A méh mióma eltávolítása laparoszkóposan

Herbert A. Goldfarb, orvos

A méh mióma már nem az egyetlen kezelés a méh mióma számára. Most a GnRH agonisták és a laparoszkópos koaguláció lézerekkel és bipoláris tűkkel kezelési lehetőségek.

A laparoszkópia megjelenése előtt a méh miómákat gyakran műtéti méheltávolítással távolították el. A szerző számos alternatív kezelést ír le, beleértve a GnRH agonistákat és a laparoszkópos koagulációt az Nd: YAG lézerrel és a bipoláris tűkkel.

A 30 és 50 év közötti nők több mint 80% -ának van méh mióma. Méretüktől és elhelyezkedésüktől függően a mióma teljesen tünetmentes lehet, vagy kismedencei fájdalmat, diszpareúniát, nyomást, vizelési problémákat és visszatérő menorrhagiát okozhat. Általában minél nagyobb a mióma, annál súlyosabbak a tünetek. A rendellenes vérzést általában a méh üregével szomszédos mióma okozza. Azok a betegek, akiknek kisebb a szerosális mióma, teljesen tünetmentesek lehetnek, vagy csak egy tünetet jelenthetnek. A mióma kevesebb, mint 1% -a rosszindulatú, és ha nincs szükség a páciens életminőségére, nincs szükség kezelésre.

Jelenlegi megközelítések

Az orvosi terápia lehet a legjobb módszer a premenopauzás nők tüneteit okozó mióma kezelésére. A szintetikus gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonisták gátolják az ösztrogéntermelést, aminek következtében a méhüreg néhány hónap alatt 36% -kal zsugorodik. A mióma eredeti méretének 38–90% -kal csökkenthető. Bár ezek az eredmények lenyűgözőek, a hosszú távú ösztrogénelnyomás csontvesztést okozhat. A GnRH agonistákat nem lehet szájon át bevenni; a gyógyszer hosszú hatású változata injekciót igényel. A gyógyszer drága, és nincs garancia a folyamatos védelemre a kezelés leállítása után. Valójában a mióma általában 4 hónapon belül visszatér eredeti méretéhez.

A sebészeti terápia általában myomectomiát vagy teljes hasi vagy hüvelyi hiszterektómiát foglal magában (2. ábra). Egyes nyomozók, például Camran Nezhat, MD, az atlantai Mercer Egyetem, és Harry Reich, a Philadelphiai The Graduate Hospital, a laparoszkópos myomectomiát javasolják, amely fejlett medencés készséget igényel. A megfelelő kezelés kiválasztása ellentmondásos. A hasi vagy hüvelyi myomectomia ajánlott 40 évesnél fiatalabb nőknek, akik gyereket szeretnének szülni, és a teljes hüvelyi vagy hasi hysterectomia javasolt azoknak a nőknek, akik befejezték a családjukat.

A mióma méh a leggyakoribb diagnózis, amely méheltávolításhoz vezet; ez az Egyesült Államokban évente elvégzett méheltávolítások 37-62% -át teszi ki. Az Egyesült Államokban évente elvégzett becslések szerint félmillió méheltávolításból az összes halálozási arány 12/10 000. Jelentősebb szövődmények, gyakran sebfertőzés; műtét utáni vérzés; transzfúzió; ureter, hólyag és bél sérülései.

Számos új operációs technika létezik, amelyek nem igényelnek nagy műtétet. Laparoszkópos myoma koaguláció - a myolysis a myomectomia alternatívája. Ez az eljárás kombinálható endometrium ablációval azoknál a betegeknél, akiknek tartós méhvérzése van. A laparoszkópos myomectomia a hysterectomia másik alternatívája.

Laparoszkópos koaguláció

A laparoszkópos koaguláció az Nd: YAG lézer- vagy bipoláris tűket (Reznik Instrument Co., Skokie, Ill. És J.E.M. Davis, Hicksville, N.Y.) használja a myometrium stromájának, denaturált fehérjének lebontására, az erek elpusztítására és a miómák jelentős zsugorítására. Az Nd: YAG lézerrel 50–70 W folyamatos, tiszta vágási teljesítményt használunk a mióma többszöri átlyukasztására és koagulálására, kiszárítva egy körülbelül 3-5 mm átmérőjű vaszkuláris kúpot az egyes szúrási pontok körül. Az ismételt szúrás hatékonyan elpusztítja a miómákat. Megpróbáltuk monopoláris elektródák használatát, de a bipoláris áramot biztonságosabbnak tartjuk. Az unipoláris energia növelheti a furatok méretét, de nem növeli a miómákba juttatott energia hatékonyságát.

A jövőbeni kutatások megmutathatják, hogy ez a technika alkalmazható olyan nőknél, akik meg akarják őrizni a termékenységet, de a jelenlegi tapasztalatok csak azokon a nőkön alapulnak, akik befejezték családjukat. Anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy a myometrium necrosis kontraproduktív a gyermekvállalás szempontjából.

Az általam elvégzett több száz és az Európában elvégzett eljárás során nem voltak mellékhatások. Az 5-6 hétig tartó gyógyulást igénylő méheltávolításhoz képest a betegeket ugyanazon a napon bocsátják ki, és 4 vagy 5 napon belül visszatérhetnek munkájukba. Mivel a méh sértetlen, a hormonális és szexuális funkció megmarad. Miután ezeket a betegeket akár 8 évig követtük, nem tapasztaltuk a mióma daganatok növekedését. Ez a kezelés sikeres mind a szerosális, mind a suberosalis mióma esetében, és olyan nőknek ajánlott, akiknek tüneti mióma van, amelyek mérete legfeljebb 10 cm.

Képalkotó technikák a diagnózishoz

A hiszteroszkópia, az endovaginális ultrahangvizsgálat, a számítógépes axiális tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás lehetővé teszi a méhüreg belső részének pontos megjelenítését. A méh üregének kiértékelésével meghatározhatja bármelyik mióma méretét, alakját és helyzetét. Ha a myoma tünetmentes és 5 cm-nél kisebb átmérőjű, javasoljuk, hogy vigyázzon. Ha azonban egy mióma 5 cm-nél nagyobb vagy annál tovább növekszik, akkor általában egy cselekvési módot ajánlok.

Kezelésre jelentkezők

A kezelés előtt mindig végezzen kismedencei vizsgálatot, beleértve az ultrahangvizsgálatot is, hogy meghatározza a mióma méretét és helyét. Ha a mérete legfeljebb 10 cm, és reagál a GnRH agonistákkal végzett kezelésre, fontolóra veheti a laparoszkópos koagulációt. Az endometrium biopsziával végzett hiszteroszkópia segít azonosítani a submucosalis és intrauterin miómákat, valamint kizárni az endometrium hyperplasia-t és a premalignus vagy malignus állapotokat. Mivel az eljárás összezsugorítja a méh üregét és adhéziókat hagyhat, csak olyan nőknél szabad elvégezni, akiket már nem érdekel a fogantatás.

A mióma zsugorodásának maximalizálása érdekében a laparoszkópos műtétek előtt javaslom a betegek előkezelését depó leuprolid-acetáttal, egy szintetikus hipofízis hormonral. A menstruáció kezdetén legalább 3 hónapig adott havi injekció (3,75 mg) csökkenti az ösztrogéntermelést és elősegíti a mióma atrófiáját.

Alvadás Md: YAG lézerrel

A lézeres koaguláció a következőképpen zajlik: Először 5–10 ml 10% -os vazopresszin oldatot fecskendezzen közvetlenül a méh mióma szerosájába a vérzéses diatézis kiküszöbölése érdekében. Kritikus mérni a behatolás kívánt mélységét, amely alaposan koagulálja a myoma-t. Ha az Nd: YAG lézerszálat a miómához helyezi, akkor képes lesz arra, hogy megjelenítse azt a környező szövethez viszonyítva. A kívánt behatolási mélység meghatározása után fúrási technikával folytonosan szúrja ki a miómát.

A mióma teljes koagulálásához ismételje meg a fúrást a csupasz szál csúcsával több, koncentrikus helyen. A szálhegy hűtésére folyadék használható. Mivel minden szúrás 5 mm átmérőjű koagulációt ölt a szúrás körül, egy 5 cm-es mióma teljes koagulálásához átmérőnként tíz, vagy összesen 50-75 szúrás szükséges. Az Nd: YAG lézerrost koagulációs diszperziója 5 mm-es időközönként összefüggő koagulációs magot hoz létre.

A végbél, a hólyag és a méh erek védelme érdekében rendkívül fontos a mióma hátsó felületének vizualizálása az egész eljárás során. A suprapubicus punkción keresztül behelyezett méhfogó megemeli a méhet és segít megvédeni a végbél hátsó perforációját. Javaslom egy szuprapubikus irányítható lézerszondát, amely derékszögű defekteket eredményez egy elülső mióma számára; hátsó mióma esetén vízszintes megközelítést érhet el, ha operatív laparoszkópot használ, 50 cm-es vezetővel. A teljes eljárás körülbelül 25-30 percet vesz igénybe. Tapasztalataim szerint minimális - ha van ilyen - vérzés történt, és transzfúzióra nem volt szükség. 4 órás érzéstelenítés utáni gyógyulás után a beteget elbocsátják.

Több mint 800 procedúrát végeztünk el komoly komplikációk nélkül. Az egyik betegnél a mióma degenerációjának tünetei jelentkeztek, és fájdalomcsillapítókkal, ágynyugalommal és tetraciklinnel sikeresen kezelték. Minden beteget nyomon követünk endovaginális ultrahanggal. Nincs 5 cm-t meghaladó maradék mióma, és 1990 októbere óta egyetlen beteg sem mutatott ki mióma regenerációt, és nem igényelt második eljárást.

Alvadás bipoláris tűkkel

Mivel sok kórház nem fér hozzá Nd: YAG lézerhez, ezért kifejlesztettünk egy bipoláris tűt. A szuberosalis mióma laparoszkópos koagulációja egy újonnan kifejlesztett bipoláris tű segítségével ugyanazokat a hatásokat eredményezi, mint az Nd: YAG lézer. A bipoláris műszer két, 5 cm-es acél tűvel rendelkezik, amelyek egy 70–120 W-ot előállító normál bipoláris generátorhoz vannak csatlakoztatva. A méh myomáinak szúrására és több mag koaguláció előállítására kétféle bipoláris tűt használtak: egy 30 cm-es műszert 5 mm-es szonda és egy 45 cm-es szonda, amely az operáló laparoszkóphoz van rögzítve, amely vízszintes megközelítést biztosít a hátsó mióma számára. 5 mm-es suprapubusos szúráson át helyezve a bipoláris tűk alvadási magot fejlesztenek ki, és hatékonyan elpusztítják a méh myoma érrendszerét (4. ábra). A szövetek átmosása után minimális a vérzés. Ezzel a technikával egy 7 cm-es myoma 20 perc alatt alaposan koagulálható. 18 hónap elteltével láttuk a mióma csökkenését, amely összehasonlítható a lézeres laparoszkópos koagulációval.

Amikor a betegeket depó-leuproliddal kezelik, a mióma a kezelés előtti méret körülbelül 20-50% -ára csökken. A laparoszkópos koaguláció további 50% -kal csökkenti a mióma méretét. Például egy 8 cm-es myoma 4 cm-re csökkent az eljárás előtt, általában 2 cm-t mér a myoma koagulációja után 2 hónappal (1. és 2. táblázat). Hüvelyi ultrahangot végzünk 6 hónap, 1 év és 2 év után, és nem láttunk méh- vagy myoma-újratermelést.

Endometrium abláció

Miómában szenvedő pácienseink többségének tartós méhvérzése is van. Ezeket a betegeket myoma koaguláció és endometrium abláció kombinációjával kezeljük. Az endometrium ablációra jó jelöltek azok a nők, akiknek állandó kóros méhvérzése van, és akiknek preoperatív méhmérete 5 és 10 cm között van. Használhatja az Nd: YAG lézert a méhnyálkahártya ablációjához, de ennek fókuszterülete kicsi, legalább egy órára van szükség egy kis méh ablációjához, és a kórház több mint 100 000 dollárba kerül. Az ablációt folytonos áramlású resektoszkóppal is elvégezhetjük, amely görgős rúd-elektródával van felszerelve 75–100 W koagulációs áram mellett (egyes orvosok az áram levágását javasolják). A görgős elektródával kapott eredmények összehasonlíthatók az Nd: YAG lézerrel elértekkel.

A méhnyak kitágításához helyezzen laminaria sátrakat a műtét előtti este. Ez a tágulás megakadályozza a méhnyak görcsjét az eljárás során, megkönnyíti a 27F folyamatos áramlású resektoszkóp behelyezését, és lehetővé teszi a folyadék könnyű keringését, megakadályozva ezzel a túlzott intrauterin nyomást és a folyadék felszívódását. A hurokelektródát az interakció vagy a nyálkahártya mióma borotválására használják. Miután ez megvalósult, a görgős elektródával koagulálja az egész méhüreget. Ennek a technikának a myoma koagulációval történő kombinálása lehetővé teszi a szerosális és a submucosalis mióma egyidejű kezelését.

Az Nd: YAG lézerrel vagy görgős rúddal végzett endometrium abláció eredményei azt mutatják, hogy a betegek 95% -ában a méh vérzése kontrollált, és a méh mérete több mint 50% -kal csökken. Az amenorrhoea aránya az alkalmazott technikától és a méh üregének méretétől függ. Azoknál a betegeknél, akiknek preoperatív méhürege 7 cm vagy annál kisebb, az amenorrhoea aránya körülbelül 60%. Ez az arány 30% -ra csökken, ha a méhüreg 10 cm és 15 cm között van (3. és 4. táblázat). 1990 októbere óta, amikor elvégeztük az első myoma koagulációs eljárást az Egyesült Államokban, nem tapasztaltunk kóros méhvérzés megismétlődését, és egyetlen betegnél sem volt szükség második eljárásra.

Bár az értékelés szükséges a hosszú távú (több mint 2 év) miómaelnyomás megerősítéséhez, az Nd: YAG lézer és a bipoláris tű közvetlen előnyei közé tartozik az aznapi műtét, a méheltávolítás elkerülése és a kóros vérzés megszüntetése.

Laparoszkópos myomectomia

A hasi myomectomiát bonyolult eljárásnak tekintik, mivel technikai nehézségek merülnek fel a nagy mióma eltávolításában a hasüregből, a vérzés szabályozásában és a méhhiba varrásában. A GnRH analógokat preoperatív módon alkalmazzák a mióma méretének és érrendszerének csökkentésére, valamint a transzfúzió szükségességének kiküszöbölésére. A laparoszkópos myomectomia egy viszonylag új technika, amely tüneti miómákat kezel és elkerüli a laparotomiával és a méheltávolítással járó szövődményeket. Ezt a technikát haladó medencés sebészeknek kell elvégezniük, akik elsajátították a laparoszkópos varrás és a szöveteltávolítás technikáit.

Amikor a termékenység kérdés, a laparoszkópos myomectomiát a kocsányos és felületes szerosális miómákra korlátozzuk, és azokra, amelyekben a méhüreg nincs összenyomva. A méh üregére gyakorolt potenciális káros hatás miatt nem ajánlom a laparoszkópos myomectomiát a mély intramuralis miómáknál azoknál a nőknél, akik gyermeket szeretnének szülni. A kezelő tapasztalata, a vérveszteség és a biztonság kritériumok határozzák meg az eljárás megfelelőségét, ha a termékenység nem kérdés.

A laparoszkópos myomectomia előtt végezzen endometrium biopsziát és diagnosztikus hiszteroszkópiát a méh üregének értékelésére. Kizárja a rosszindulatú vagy premalignus állapotú nőket. A leuprolid terápiával történő előkezelés 3-5 hónapig 30-50% -kal csökkenti a miómákat.

Először injektálja a miómát 5–10 ml 10% vazopresszin vazokonstrikciós oldattal. A folyadékot azonnal befecskendezzük a serosa alá. Bevágjuk a méh fundust az elülső-hátsó térben, késelektródával 100 W vágási teljesítmény mellett. A szívómosó eszköz segít a füst kiürítésében, valamint megfelelő öblítést eredményez. 1 mm-es dugóhúzót helyezünk a myoma fundusába, hogy elősegítsük a boncolási folyamatot. Amint egy vérzési pontot találunk, koaguláljuk a késelektróddal, 100 W vágási teljesítmény felhasználásával. Ez a teljesítményszint hatékony vágást és kiváló koagulációt biztosít.

A késelektróda, a szívómosó eszköz és a dugóhúzó kombinációja lehetővé teszi a mióma megfelelő boncolását. Vigyázzon, hogy a késelektróda ne legyen a belekben, és körültekintően járjon el a vágás során. Ezt a boncolási eljárást addig ismételjük, amíg a mióma gyökere ki nem kerül és be nem metszhető. Miután a felesleges vért leszívtuk és a szövetet alaposan átmostuk, kicsorduló pontokat koagulálunk, majd a myómát a zsákutcába helyezzük.

Varrás

Korábban intracorporealisan varrtuk a hasüreg belsejében lévő seb varrásával. Mivel ez időigényes és kínos volt, most extrakorporális varrási technikát alkalmazunk, amely jelentősen lerövidíti az eljárást.

10 mm-es trocaron áthelyezett .00 PDS CT.2 tű segítségével két tűtartó segítségével helyezzük a tűt a has belsejébe. Az egyik tűtartót (Wolf Castroviejo) a 10 mm-es trocaron keresztül helyezzük el, és ezzel megfogjuk a tűt; a másik tűtartót manipulációra használják. Varrás után kivesszük a tűt a 10 nm-es trocaron. A csomókat testen kívül kötjük kettős sebész csomójába, és csomótolóval rögzítjük őket. Minden varráshoz három csomót készítenek vágás előtt. Ezt a folyamatot annyiszor ismételjük meg, ahányszor szükséges a méhhiba megfelelő megszüntetéséhez. A vérzés minimális, és nem volt szükség transzfúzióra. A területet ezután alaposan átmossák.

A Myoma eltávolítása

A myoma eltávolításához a hasüregből a Semm szövet eltávolító rendszer segítségével 20 mm-re bővítjük a trocart. Az eljárás 30-40 percet igényel egy nagy myoma esetén, és alternatívája a kolpotomia, amely szintén hatékony módszer az eltávolításra. Miután a myoma teljesen eltávolodott, a szöveteket alaposan átmostuk 2000–8000 ml meleg laktált Ringer-oldattal. További 1500 ml Ringer-öntözést hagynak a medenceüregben a hidroflotáció és a tapadás megelőzése érdekében. Nagyon fontos lezárni a 10 mm-es vagy annál nagyobb trocar helyek fasciáját és hashártya-felületeit, hogy a bélhurok ne tudja magát elszigetelni. Ez az egész eljárás körülbelül 2 óra alatt sikeresen elvégezhető, és kiváló, de rendkívül technikai alternatívát kínál a nyílt hasi műtét számára.

Hysterectomia elfogadhatatlan

A méheltávolítás alkalmazása myomatosus állapotok kezelésére poszt-reproduktív nőknél már nem elfogadható a növekvő számú beteg számára. Ezen alternatív laparoszkópos lehetőségek elsajátítása szorgalmat és odaadást igényel, de lehetővé teszi számunkra, hogy a betegek számára alternatívákat nyújtsunk a nagy műtét számára.

Referenciák:

Dr. Herbert A. Goldfarb M.D. F.A.C.O.G. F.A.C.S.
A Montclair Reprodukciós Központ
29 A Félhold
Montclair, New Jersey 07042
973-744-7470

A New York-i Office telefonszámon: (212) 585-4400

Kérjük, küldjön e-mailt Dr. Goldfarbnak. A Montclair Reproduktív Központ egy teljes körű szolgáltatást nyújtó nőgyógyászati és reproduktív központ, amely a női rendellenességek kezelésére szakosodott, ahol a gondozás kéz a kézben jár a kezeléssel. A lekérdezéseket faxon el lehet küldeni a Montclair Reprodukciós Központba a 973-744-1274 telefonszámon, vagy telefonon a 973-744-7470 telefonszámon.