JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

1 Belgyógyászat, Rey Juan Carlos Universitario Kórház, Spanyolország

2 Belgyógyászat, Villalba kórházi tábornok, Spanyolország

3 Belgyógyászat, Kórház Universitario Fuenlabrada, Spanyolország

4 Belgyógyászat, Hospital Universitario Severo Ochoa, Spanyolország

5 Belgyógyászat, Clínico San Carlos Kórház, Spanyolország

* Levelező szerző: Asunción Gonzálvez-Gasch
Belgyógyászat, Villalba kórházi tábornok
Carretera Alpedrete -Moralzarzal M-608 km 41
28400 Collado-Villalba, Madrid, Spanyolország
Tel +718 270-1113
Fax +412-578-9487
Email [e-mail védett]

Megkapta 2018. október 8 - Elfogadott 2018. december 18

Absztrakt

Kulcsszavak

Halálozás; Elhízottság; Hasnyálmirigy-gyulladás

BEVEZETÉS

Alapvető a korai diagnózis és az akut pancreatitis (AP) súlyosságának pontos előrejelzése. Bár az AP-ben szenvedő betegek többségénél jóindulatú folyamat folyik, akár 20% -nál is súlyos szövődmények alakulnak ki, amelyek magas mortalitást eredményeznek, 14-25% között mozogva [1]. Az AP súlyossága az enyhe, önkorlátozó hasnyálmirigy-gyulladás és a helyi és szisztémás szövődményekkel járó súlyos betegség folytonossága. Azok a betegek azonosítása, akik valószínűleg bonyolult tanfolyamot mutatnak be, segít az orvosnak kiválasztani azokat a betegeket, akik számára előnyös lesz a szoros megfigyelés és megfigyelés. A mai napig számos objektív és olcsó feleletválasztós pontrendszert (APCAHE II, Ranson, Glasgow…) vizsgáltak, egyik sem teljesen kielégítő. Az elhízást kovariátként használták többszörös klinikai skálán belül [2], és összefüggésbe hozták légzési elégtelenséggel, lokális és szisztémás szövődményekkel és AP-s betegek halálával [3, 4, 5].

Az elhízás prevalenciája az elmúlt két évtizedben nőtt a legtöbb okidenciális országban, és ez jól ismert kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek és a mortalitás szempontjából az általános népességben [6, 7, 8]. Az elmúlt évtizedben azonban egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy néhány elhízott, krónikus betegségben és akut dekompenzációban szenvedő beteg, például krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek pangásos szívelégtelensége [9, 10] vagy krónikus obstruktív tüdőbetegség súlyosbodása [11] jelen lehet alacsonyabb mortalitás vagy visszafogadás a normál testsúlyú betegeknél. Ezenkívül beszámoltak arról, hogy az elhízott alanyok jobban járhatnak bizonyos műtéti beavatkozások, nevezetesen nem bariatrikus műtétek [12], koszorúér bypass műtét [13] és dekompresszív laparotómia után olyan betegeknél, akiknek intenzív terápiás osztályra van szükségük [14]. Az ilyen elhízott kapcsolatot elhízási paradoxon jelenségnek nevezték, és soha nem állapították meg AP-s betegek körében. Ennek a kérdésnek a kezelésére AP-s betegeknél tanulmányt végeztünk a túlsúly és az elhízás, valamint a kórházi mortalitás kapcsolatának értékelésére.

A vizsgálat célja az elhízott egyének és az AP okozta kórházi kórokozói halálozás összefüggésének vizsgálata volt.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Retrospektív diagram-áttekintést végeztünk az egymást követő betegekről, akiknek AP-je volt a mentesítés elsődleges oka. A spanyol Közegészségügyi Szolgálat (SPHS) kórházaiból 2005. január 1. és 2013. december 31. között minden belgyógyászati osztályról kirendelt beteget azonosítottunk. Ezután azonosítottuk azokat a betegeket, akik AP-vel rendelkeznek és elhízás diagnózissal szerepelnek a kórházi mentési orvosi jelentésben. Az elhízott, AP-s betegek kórházi mortalitását összehasonlították normál testsúlyú társaikkal, hogy értékeljék az elhízás végeredményre gyakorolt hatását.

A kórházi mentesítés adatait az alapvető minimum adathalmazból (BMDS) nyertük, amely kötelező nyilvántartás minden olyan beteg számára, akit kórházba visznek be az SPHS-be, amely rendszer az ország lakosságának több mint 90% -át gondozza. Felkérjük az összes központot, hogy nyújtsa be ezeket az információkat a spanyol egészségügyi minisztériumhoz. A BMDS szociodemográfiai és klinikai adatokat tartalmaz minden kórházi kirendelésről, beleértve: nemet és életkorot, az elsődleges és másodlagos diagnózisokat a Nemzetközi Betegségek Osztályozása szerint, a kilencedik felülvizsgálatot, a klinikai módosítást (ICD-9-CM) kódot, az elsődleges és másodlagos eljárásokat, a felvételt és mentesítés állapota, fekvőbeteg-tartózkodás a kórházi ellátás időpontjától és a kórház jellemzői (kevesebb, mint 200 ágy; 200-500 ágy; 500-1000 ágy; több mint 1000 ágy).

A betegeket akkor választották ki, ha a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisával mentesítették őket (ICD-9-CM: 577,0). A fenti kiválasztott betegeket, akiknek másodlagos elhízási diagnózisa is volt (ICD-9-CM: DRG 278.00. 278.01), elemeztük.

Definíciók

Komplikációk: Az AP súlyosságának osztályozása a közelmúltban jelentős változásokon ment keresztül [15, 16]. Jelen tanulmányban a betegség súlyosságát az atlantai osztályozásban leírtak szerint rétegezték [17], mert az tükrözi az orvosi jelentésekben és a mentesítési aktákban a vizsgálat időtartama alatt alkalmazott kritériumokat. A súlyos AP-t helyi szövődmények (folyadékgyülemek vagy hasnyálmirigy-nekrózis) és/vagy szervelégtelenség, például sokk, vese- vagy légzési elégtelenség vagy emésztőrendszeri vérzés jellemezte. Vizsgálatunk során a rossz eredményhez kapcsolódó egyéb feltételeket is komplikációnak tekintették a felvétel során.

A fent említett szövődmények leírásához a következő ICD-9-MC kódokat azonosítottuk a szekunder diagnózis területén a mentesítésről szóló orvosi jelentésekben: akut légzési elégtelenség (ICD-9-CM: 518,82-518,84), akut veseelégtelenség ( ICD-9-CM: 403.11, 403.91,404.12, 585-586), tüdőgyulladás (ICD-9-CM: 480-486; 003.22, 507.0.510.0, 510.9, 513.0), bronchoaspiráció (ICD-9-CM: 507.0), hipoglikémia (ICD-9-CM: 251.0-2, 250.30-1, 250.80-1, 249.80-1), decubitus fekély (ICD-9-CM: 707.xx), húgyúti fertőzés (ICD-9-CM: 599,00, 590.xx, 646,60-49, 601), mélyvénás trombózis (ICD-9-CM: 415,1, 415,11, 415,19, 451,2, 451,81, 451,9, 453,40, 453,41, 453,42, 453,8, 453,9), szepszis (ICD- 9-CM: 531-536, 537.83, 530.2, 530.82) 038. xx, 995.91, 995.92), gyomor-bélvérzés (ICD-9-MC: 530.21, 530.82, 531-535.00, 531-535.01, 531-535.20, 531- 535,21, 531-535,40, 531-535,41, 531-535,60, 531-535,61), sokk (ICD-9-CM: 785,50-59) és alultápláltság (ICD-9-CM: 260-263,9). A szövődmények jelenlétét vagy hiányát három különböző módon mutatták ki. Először is, a „Bármelyik szövődmény” nevű elem, amely leírja a fent említett komplikációk bármelyikét. Másodszor, az „Atlanta” nevű összetett változó, amely magában foglalja a súlyos AP-hez kapcsolódó komplikációkat az 1992-es atlantai konszenzus szerint, és végül a különféle komplikációk mindegyike külön kijelzőben.

Komorbiditás: Minden beteg esetében kiszámolták a Charlson-féle társ-morbiditás indexet (CCI) [18]. Ez az index szemlélteti a társbetegségek számát és relevanciáját az ICD kategóriák szerint. A jelen tanulmányban alkalmazták további, együttesen előforduló rendellenességek jelenlétének megfelelő ábrázolására, és ezáltal az eredmények megfelelő kiigazítására az AP-vel együttélő betegségek és az elhízás jelenlétére, amely befolyásolhatja a halálozást. A Charlson-féle komorbiditási index megjósolja a tízéves halálozást egy olyan beteg esetében, akinek számos komorbid állapota lehet. Minden feltételhez 1, 2, 3 vagy 6 pontszámot rendelnek, attól függően, hogy az egyes esetekben mekkora a halál kockázata. Az eredmények 0-37 közötti összpontszámot adnak a halálozás előrejelzéséhez. A 2-nél magasabb fokozat az 50% -ot meghaladó évenkénti halálozási arányhoz kapcsolódik. A klinikai állapotok és a hozzájuk tartozó pontszámok a következők:

Egyenként: miokardiális infarktus, pangásos szívelégtelenség, perifériás érrendszeri betegségek, demencia, cerebrovaszkuláris betegség, krónikus tüdőbetegség, kötőszöveti betegség, fekély, krónikus májbetegség, cukorbetegség.

2 db: Hemiplegia, mérsékelt vagy súlyos vesebetegség, végszervi károsodással járó cukorbetegség, tumor, leukémia, lymphoma.

Mindegyik 3: Mérsékelt vagy súlyos májbetegség.

6 darab: rosszindulatú daganat, áttét, AIDS.

Ezen túlmenően a következő kockázati tényezőket azonosították ICD-9-MC kódok használatával bármely primer vagy másodlagos diagnosztikai területen: cukorbetegség (ICD-9-CM: 250,00-250,99), alkoholfogyasztás (ICD-9-MC 305,00-305,03) és epekövek (ICD-9-CM: 575.xx).

Kórházi tartózkodás: Az átlagos kórházi tartózkodás azt a napot határozta meg, amelyet minden beteg az orvosi központban töltött.

Kórházi halálozás: A felvétel során meghalt betegeket nyilvántartásba vették. A beteg elbocsátása után esetlegesen bekövetkezett haláleseteket nem mértük, mivel ezek az adatok nem álltak a kutatók rendelkezésére.

Statisztikai módszerek

Leíró elemzést végeztek AP-ben szenvedő betegeknél. Összehasonlítottuk az elhízással vagy anélkül szenvedő betegek demográfiai változóit. A chi-négyzet tesztet használtuk a Yates-korrekcióval rendelkező kategorikus változókra, a Fisher-féle egzakt tesztet a dichotóm változókra, amikor egy sejt várható értéke 5-nél kisebb volt, és a Student-féle t-tesztet vagy az ANOVA-t a kvantitatív változókra. Az összes egyváltozós elemzést az életkor és a nem szerinti kiigazítást követően végeztük el. Az esély-arányokat (OR) és a 95% -os megbízhatósági intervallumokat (CI) a regressziós együtthatók alapján becsültük meg.

Többváltozós logisztikai regresszióanalízist végeztünk az elhízás miatti meghaladottság megállapítása érdekében, az esetleges zavaró változók korrekciója után, például a beteg életkora (években, folyamatos változóként), Charlson-index (pontokban, pl. folytonos változó), nem és minden olyan változó, amely statisztikailag szignifikáns kapcsolatot mutatott az egyváltozós elemzésben a mortalitással (alkohol, epekő, cukorbetegség, akut légzési elégtelenség és akut veseelégtelenség). Logisztikai regresszióanalízist, visszamenőleges lépésenkénti eljárással és p> 0,10, mint a kizárás kritériumaként használtuk a legjobb prediktív modell megtalálására. Rétegzett elemzéseket végeztünk a zavarók és kölcsönhatások vizsgálatára. Az összes statisztikai elemzést a Társadalomtudományi Statisztikai Csomaggal (SPSS, 16. verzió, Chicago, Illinois, SPSS Inc.) végeztük.

EREDMÉNYEK

A vizsgálati perióduson belül 55285 AP epizódot vontak be az elemzésbe. Az átlagos életkor 64,1 év volt (SD 18,87 18-108); A betegek 56,3% -a férfi volt. A medián kórházi tartózkodás 10,9 nap volt (SD, 12,72; 0-849 tartomány). ≥ 2 CCI volt az esetek 18,0% -ában. Összességében összesen 4594 (8,3%) alany volt elhízott. A felvétel során 2844 (5,1%) beteg halt meg, 4478 (8,1%) beteg legalább 30 napon belül visszafogadásra került a felvétel indexének dátumától számított 30 napon belül ugyanazzal a fő diagnosztikai kategóriával, mint a fő diagnózis, és a betegek nagy hányadában szövődmények alakultak ki 18,7%). Összességében a betegek 27% -át vették fel kis méretű központokba (30 kg/m 2), és szignifikánsan súlyosabb AP alakult ki, és jelentősen megnőtt a halál kockázata. Az elhízás aránya azonban a vizsgálatokban szignifikánsan heterogén volt, 8% -tól 57% -ig változott, és mint általában bármely metaanalízis esetében, széles módszertani eltérések voltak. Ezenkívül aggasztó a publikációs elfogultság lehetősége. Ezzel szemben egy másik szisztematikus áttekintésben az elhízás nem volt független prognosztikai tényező a halálozás és a szervelégtelenség szempontjából AP-ban szenvedő betegeknél [25].

Két prospektív jelentésben számos paramétert vizsgáltak AP-ben szenvedő betegeknél annak prognosztikai szerepének felmérése érdekében. Thandassery et al. [26] azt találta, hogy az első hét dinamikus többszörös szervelégtelensége (többszörös szervelégtelenséget mutató pontrendszerrel (MOFS) mérve), a magasabb APACHE II pontszám és a fertőzött nekrózis független előrejelzője volt a halálozásnak. Hasonlóképpen Gloor és mtsai. [27] arról számolt be, hogy az egyetlen paraméter, amely AP-ben szenvedő betegeknél a halál független kockázati tényezőjének bizonyult, a hasnyálmirigy-nekrózis fertőzése volt. Mindkét vizsgálatban az egyváltozós elemzés feltárta, hogy a BMI negatív kockázati tényező. A többváltozós, fokozatos előre regressziós elemzések után azonban az elhízás nem bizonyult a halál független kockázati tényezőjének.

Elemzésünk során az idősebb kor a magasabb halálozás kockázati tényezőjének bizonyult. Sok, de nem minden jelentésben [28] az idősebb kor korrelált a súlyosabb prognózissal [29]. Egyes szerzők azt állítják, hogy az idősebb emberek rosszul járnak a társbetegségek miatt, nem pedig maguk az időskor miatt [30]. Külön elemeztük az életkor és a társbetegség hatását az AP alakulására, és a logisztikai regresszió nem mutatott szignifikáns összefüggést. Így a korábbi szakirodalommal [31] egyetértésben arra a következtetésre jutunk, hogy ebben a kohorszban az idősebb kor rosszabbítja a prognózist, a kísérő betegségektől függetlenül. Az idősebb betegeknél a kedvezőtlen kimenetel az idős betegekre jellemző csökkent fiziológiai válaszra vezethető vissza.

Ami az AP kimenetelét illeti a fő okok szerint, a mai napig az etiológia befolyását az AP súlyosságára nem sikerült egyértelműen megállapítani, és az eredmények a különféle áttekintett tanulmányoktól függően eltérőek. Egyes szerzők hangsúlyozzák, hogy az etiológia nem kapcsolódik az AP gyenge eredményéhez [31, 32]. Éppen ellenkezőleg, a korábbi vizsgálatok megerősítették az alkoholos AP súlyosabb megjelenését [33], míg mások azt állítják, hogy az epeúti AP korrelál a rosszabb prognózissal [34]. Vizsgálatunk során mindkét etiológia szignifikánsan összefüggésben állt az alacsonyabb kórházi halálozással. Ez a megállapítás valószínűleg összekapcsolható az antibiotikum-terápia jelenlegi javulásával, az endoszkópos retrográd epeürítéssel, majd az endoszkópos sphincterotomiával és a kritikus egységek speciális ellátásával. Úgy tűnik, elfogadott, hogy ha a kórokozó mechanizmus elindította a betegséget, az AP lefolyása már nem kapcsolódik a kezdeti okhoz.

Ahogy azt korábban elfogadtuk [1], elemzésünkben a kórházi halálozás aránya magasabb volt Atlanta szövődményekkel küzdő betegeknél. Külön vizsgálva az akut vese- és légzési elégtelenség, valamint a sokk jelenléte összefügg a kórházi mortalitással. Az emésztőrendszeri vérzés azonban nem volt független prognosztikai tényező a mortalitásban, valószínűleg ennek a szövődménynek a csökkent száma miatt.

Vizsgálatunk erősségei közé tartozik a nagy országos populáció (több mint 55000 beteg), amely statisztikailag pontos becslést tesz lehetővé az elhízás és a halálozás összefüggésére AP-ban szenvedő betegeknél. A korábbi vizsgálatokhoz képest ez egy nagy populációalapú elemzés, sokkal nagyobb számú beteggel, és így megfelelő erővel képes felismerni a két csoport közötti különbségeket.

Vannak azonban bizonyos figyelmeztetések, amelyek befolyásolhatják a jelentés eredményeit. Először is, elemzéseink legfőbb korlátja az, hogy ez az alapvető minimumadatkészlet (BMDS) adminisztratív adatbázis retrospektív vizsgálata, és ezért információs torzításnak van kitéve. Ezt az adatbázist országosan alkalmazzák, és lehetővé teszi a betegek csoportosítását olyan orvosi kódokban, amelyek leírják a kórházi fekvőbetegeknél alkalmazott eljárásokat és segítséget. A BMDS-től kapott orvosi indexelés a betegségek nemzetközi osztályozása, a kilencedik felülvizsgálat, a klinikai módosítás (CIE-9-CM) és a diagnózissal kapcsolatos csoport (GRD) célja különféle kategóriák meghatározása volt, amelyek klinikailag hasonlóak és várhatóan azonos szintű kórházi erőforrásokat fognak használni, ezért az orvosi kódok egyes klinikai állapotokban néha pontatlanok lehetnek a súlyosság tekintetében. Ezt a besorolási rendszert azonban már régóta elfogadják és használják környezetünk számos országában. Teljes mértékben egyetértünk ezen adatok pontosságával, és utólag az adatbázisban megjelenített információkra összpontosítottunk.

Nem állítottunk be ödémás vagy nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladást, így az időjárás sokkal több elhízott, ödémás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget nem zárhat ki. Az ICD-9-CM kód a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek három különböző csoportját írja le, nevezetesen az akut (577,0), a krónikus (577,1) és a mumpsz hasnyálmirigy-gyulladást (072,3). Az ICD-9-CM 577.0 kód a hasnyálmirigy tályogjára, a hasnyálmirigy nekrózisára (steril vagy fertőzött), ödémás, vérzéses és szupportikus hasnyálmirigy-gyulladásra vonatkozik. Az ICD-9-CM 577.0 alapján egy "grouper" program DRG 204-et rendel minden akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára, függetlenül a nekrózis jelenlététől. Az 577.0 orvosi kód és a DRG 204 egyaránt a súlyosság széles skáláját jelezheti az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében. A DRG osztályozási rendszer lehetséges korlátainak ismeretében az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának megfelelő figyelembevétele érdekében belefoglaltuk az ICD-9-CM orvosi kódokat, amelyek leírják az atlantai osztályozási rendszer szerinti akut hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos szövődményeket, valamint egyéb, az Atlantában nem szereplő orvosi szövődményeket. kritériumok. Úgy gondoljuk, hogy az ilyen állapotok pontosabb súlyossági spektrumot nyújthatnak, és néha közvetett módon tükrözhetik az esetleges mögöttes hasnyálmirigy-nekrózist, amelyet az ICD-9-CM kódok másként alul diagnosztizáltak.

Csak korlátozottan értékelték, hogy az elhízást milyen gyakran rögzítik az adminisztratív adatbázisokban, vagy mennyire pontosan. Martin és mtsai nemrégiben készült tanulmánya. az elhízás kódolás érvényességének felmérése az adminisztratív adatbázisban [35] megerősítette, hogy az elhízás rosszul kódolt, azonban kódoláskor pontosan kódolták.

Korábbi tanulmányok azt mutatják, hogy a halálozás és az elhízás közötti kapcsolat AP-ban nem lineáris. A túlsúlyos és mérsékelten elhízott betegek halálozási kockázata alacsonyabb, mint a normál vagy alacsony BMI-vel rendelkező betegeknél és a kórosan elhízottaknál [36]. Ez összhangban áll az „U” alakú görbe koncepcióval, amely magyarázhatja az elhízás paradoxonját. Vizsgálatunkban a BMI kategóriáját nem regisztrálták, így nem vonhatók le következtetések arról, hogy a különböző BMI-tartományok megvédik-e az AP halálozását, míg mások rosszabb eredménnyel járhatnak.

Végül ki kell emelni azt a tényt, hogy a BMI nem különbözteti meg a felső test központi eloszlású zsírosodását az alsó test elhízásától, az előbbi rossz eredménnyel jár. Egy nemrégiben végzett kohorszvizsgálat, amely kettős energiájú röntgenabszorpció-mérést (DEXA) használ a testzsír százalékának becslésére, feltárja, hogy a magasabb BMI nincs összefüggésben a magas testzsír-százalékkal, ami segíthet megmagyarázni az egyes tanulmányokban megfigyelt elhízási paradoxont [37]. Sem a derék kerületének mértékét, sem a testzsír százalékát nem rögzítették ebben a vizsgálatban.

Köztudott, hogy az elhízás az egész életen át tartó túlélés általános csökkenésével függ össze, és számos fejlődő országban egyre nagyobb veszélyt jelent. Az elhízási paradoxon létezésének megbeszélése nem vezethet az elhízás alábecsüléséhez, mint egyes kardiovaszkuláris és anyagcsere-betegségek kialakulásának döntő rizikófaktorához, amely megfelelő megelőzést és specifikus kezelési stratégiákat igényel. A jelen tanulmány eredményei nem extrapolálhatók az általános népességre. Bizonyos klinikai körülmények között azonban az elhízás túlélési előnyt jelenthet a nem elhízott egyénekkel szemben, miután minden zavaró tényezőt felmérnek.

KÖVETKEZTETÉS

Ez a tanulmány rávilágít arra, hogy további prospektív vizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy meghatározzák az elhízás, mint protektív faktor potenciális hozzájárulását AP-ban.

Hozzájárulási nyilatkozat

RB megtervezi a tanulmányt és statisztikai elemzést készít; AG írta a cikket; JM és SP voltak a bírálók; AZ és JC elvégezte az adatok értelmezését és végleges felülvizsgálatát; MY a statisztikai elemzést RB-vel végezte

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak a spanyol miniszternek vagy a Hearth-nak az adatok felhasználásának engedélyezéséért.

Összeférhetetlenség

Nincs pénzügyi vagy kapcsolati összeférhetetlenség forrása.