A metabolikus szindróma klinikai kezelése

* A konferencia résztvevői: Dr. Augustus O. Grant, PhD; James I. Cleeman, orvos; Scott M. Grundy, MD, PhD; Barbara C. Hansen, PhD; Robert H. Eckel, orvos; F. Xavier Pi-Sunyer, MD; William C. Knowler, orvos; Barry A. Franklin, PhD; Claude Bouchard, PhD; Rena R. Wing, PhD; Frank M. Sacks, MD; Henry N. Ginsberg, orvos; Robert A. Hegele, orvos; Alan R. Shuldiner, orvos; H. Bryan Brewer, ifj., MD; Ronald M. Krauss, orvos; James R. Sowers, MD; Ahmed Kissebah, orvos; Daniel Porte, ifj., MD; Edward S. Horton, MD; Sidney C. Smith, ifj., MD; Russell P. Tracy, PhD; Thomas A. Pearson, MD, MPH, PhD; Steven M. Haffner, MD; Peter O. Kwiterovich, ifj., MD; és Abhumanyu Garg, MD.

Az Országos Koleszterin Oktatási Program Felnőttek Kezelői Testületének III. Jelentése (ATP III) 1 a metabolikus szindrómát a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) multiplex kockázati tényezőként határozta meg, amely nagyobb klinikai figyelmet érdemel. Ezt követően a Nemzeti Szív, Tüdő és Vér Intézet (NHLBI) az Amerikai Szív Szövetséggel (AHA) együttműködve konferenciát hívott össze, hogy megvizsgálja a metabolikus szindróma meghatározásával kapcsolatos tudományos kérdéseket. 2 Ez a jelentés összefoglalja a metabolikus szindróma klinikai kezelésének szentelt második konferenciát, amelyet az AHA szponzorált az NHLBI-vel együttműködésben, és amelyet az American Diabetes Association (ADA) támogatott. Ez utóbbi konferencia a következő kérdéseket vizsgálta: (1) a metabolikus szindróma patogenezise és bemutatása, (2) az alapul szolgáló kockázati tényezők kezelése, (3) a metabolikus kockázati tényezők kezelése és (4) megoldatlan kérdések és kutatási kihívások.

A metabolikus szindróma ATP III klinikai azonosítása

A metabolikus szindróma bemutatása és patogenezise

A metabolikus szindróma bemutatása

A metabolikus szindróma patogenezise

A második kórokozó kategóriáról, az inzulinrezisztenciáról, széles körben úgy gondolják, hogy a metabolikus szindróma középpontjában áll, annak ellenére, hogy egyelőre kevés klinikai vizsgálati bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az inzulinrezisztencia csökkenése a metabolikus szindróma bármelyik komponensét jelentősen javítja glükóz intolerancia. Így az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma legtöbb összetevője közötti mechanisztikus kapcsolat továbbra sem tisztázott. Noha az inzulinrezisztencia erősen összefügg az aterogén diszlipidémiával és az előgyulladásos állapottal, kevésbé szorosan társul a magas vérnyomáshoz és a protrombotikus állapothoz. Végül néhány adat alátámasztja azt az elképzelést, hogy az inzulinrezisztencia vagy a vele járó hiperinsulinémia a CVD független kockázati tényezője, de ezt az összefüggést kontrollált vizsgálatok még nem erősítették meg.

A metabolikus szindróma megnyilvánulásában rejlő heterogenitás nagy része hátterében az állhat, hogy számos komponens tényező az inzulinrezisztenciától függetlenül szabályozott. A lipoprotein anyagcserét genetikai tényezők, valamint az étrend összetétele szabályozza, és mindkettő súlyosbíthatja az aterogén diszlipidémiát. A vérnyomásszabályozás hasonlóan összetett, és az étrendi tényezők, a fizikai aktivitás, valamint a vese/mellékvese szervek működése befolyásolja. Csak néhány, elhízásban és/vagy inzulinrezisztenciában szenvedő személynél alakul ki 2-es típusú cukorbetegség; A cukorbetegség megjelenéséhez a béta-sejtek működésének független hibáinak kell jelen lenniük.

Más fontos módosítók szintén befolyásolják a metabolikus szindróma klinikai expresszióját. Például a fizikai inaktivitás elősegíti az elhízás kialakulását és módosítja az izom inzulinérzékenységét. Az öregedéssel általában együtt jár az izomtömeg csökkenése és a testzsír növekedése, különösen a zsír felhalmozódása a hasban; mindkét változás növelheti az inzulinrezisztenciát. Ezenkívül a legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy az öregedés az izom zsírsav-oxidációjának sajátos hibáival jár, ami szintén fokozza az inzulinrezisztenciát. A hiperandrogenémiát inzulinrezisztenciával társították a policisztás petefészek-betegségben szenvedő nőknél. Ezenkívül az enyhe hypercorticoidismus szerepet játszik a hasi elhízás kialakulásában.

Az alapul szolgáló kockázati tényezők kezelése

A metabolikus szindróma kialakulását elősegítő mögöttes kockázati tényezők a túlsúly és az elhízás, a fizikai inaktivitás és az aterogén étrend. A metabolikus szindróma egyes összetevőinek kezelésére vonatkozó összes jelenlegi irányelv hangsúlyozza, hogy az életmód módosítása (fogyás és fizikai aktivitás) elsődleges terápia. Az ATP III bevezette a metabolikus szindróma fogalmát a koleszterinre vonatkozó irányelveibe, hogy megpróbálja kiemelni az intenzívebb életmód-terápia szükségességét, mint a CVD megelőzését a magasabb kockázatú betegeknél. A konferencia résztvevői támogatták ezt a hangsúlyt, míg a gyógyszeres terápiát másodlagosnak tekintették, ha egyáltalán nem, hacsak a jelenlegi CVD-megelőzési irányelvek másként nem jelzik.

Túlsúly és elhízás

1998-ban az NHLBI és az Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vese Betegségek Intézete (NIDDK) szakértői testületet bízott meg bizonyítékokon alapuló irányelvek kidolgozásával a túlsúly és az elhízás klinikai kezelésére vonatkozóan. Ez a 6. panel a túlsúlyt és az elhízást 25–29,9 kg/m 2, illetve ≥ 30 kg/m 2 testtömegindexként határozta meg. A hasi elhízást, amelyet férfiaknál ≥102 cm (≥40 hüvelyk), nőknél pedig ≥88 cm (≥35 hüvelyk) derékkerületként definiálnak, a metabolikus szindróma több komponensével különösen összefüggőnek találták. Emiatt az ATP III azt javasolta, hogy a hasi elhízást tekintsék a metabolikus szindróma egyik rizikófaktorának. Emlékeztetni kell arra, hogy az egyének a metabolikus szindrómában kisebb mértékű hasi elhízással vagy anélkül jelentkezhetnek, ha a fennmaradó komponensek közül 3 megtalálható. Az ilyen személyek gyakoriak bizonyos etnikai csoportokban, például az ázsiaiaknál.

Fizikai inaktivitás

Az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 70% -a mozgásszegénynek minősíthető. A rendszeres testmozgás és fitnesz számos metabolikus rizikófaktort javít, és számos krónikus betegség kialakulásának kockázatával jár együtt. Ezen okok miatt a fizikai inaktivitást fontos szerepet játszani a metabolikus szindróma kialakulásában. 7 A jelenlegi fizikai aktivitási irányelvek 7 gyakorlati, rendszeres és mérsékelt rendet ajánlanak a testmozgáshoz. A szokásos testmozgási ajánlás napi minimum 30 perc közepes intenzitású fizikai aktivitás. A fizikai aktivitás növelése tovább javítja a jótékony hatást. Azok a javaslatok, amelyek elősegíthetik a rendszeres testmozgás megkezdését és fenntartását, többek között több rövid (10–15 perces) tevékenység (gyors gyaloglás) beépítése, a szabadidős gyakori ülő tevékenységek elkerülése (televíziónézés és számítógépes játékok), egyszerű testmozgás vásárlása otthoni felszerelés (pl. futópadok), a rendszeres testmozgás hozzáadása a napi ütemtervhez (pl. gyors séta, kocogás, úszás, kerékpározás, golfozás, csapatsportok), valamint a testmozgás önellenőrzése. A több testmozgás (azaz napi 1 óra) még hatékonyabb a súlykontrollban.

A fizikai inaktivitás és a metabolikus szindróma közötti összefüggés miatt az utóbbi kezelésének tartalmaznia kell a rendszeres fizikai tevékenység programjának megkezdését. Mint már említettük, a fizikai aktivitás a sikeres testsúlycsökkentés egyik módja, különösen a testsúly fenntartása érdekében. A konferencia résztvevői több olyan klinikai vizsgálatot is áttekintettek, amelyek kimutatták, hogy a súlycsökkentés és a megnövekedett fizikai aktivitás kombinációja felére csökkentheti az újonnan kialakuló cukorbetegség progresszióját prediabéteszben szenvedő személyeknél, IFG vagy IGT néven. Azt, hogy a súlycsökkentés a rendszeres testmozgással együtt csökkenti-e a CVD kockázatát, kontrollált klinikai vizsgálatokban nem vizsgálták megfelelően; mindazonáltal az epidemiológiai adatok támogató jellegűek, és a testsúlycsökkentés és a testmozgás kedvező hatásai a CVD kockázati tényezőire erős támogatást és indokolást nyújtanak a CVD kockázatának csökkentésére szolgáló rendszer részeként történő ajánlásukhoz.

Étrendmódosítás

A metabolikus szindrómában szenvedő betegek étrend-összetételére vonatkozó ATP III ajánlások összhangban vannak az általános táplálkozási ajánlásokkal. 8–10 Ezek az irányelvek a telített zsírok alacsony bevitelét írják elő, ford zsírok és koleszterin; csökkentett egyszerű cukrok fogyasztása; valamint megnövekedett gyümölcs-, zöldség- és teljes kiőrlésű gabonafélék bevitele. Fontos kérdés, hogy a metabolikus szindrómában szenvedő betegek számára előnyös lesz-e a viszonylag telítetlenebb zsírokra való áttérés. A nagyon magas szénhidráttartalmú étrend kihangsúlyozhatja az aterogén diszlipidémiát, és ezt a kockázati tényezőt csökkentik azáltal, hogy izokalorikusan helyettesítik a telítetlen zsírok magasabb bevitelét. Az étrend által kiváltott aterogén diszlipidémia klinikai jelentőségét azonban még nem határozták meg. A legújabb, kicsi klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az atherogén dyslipidaemia javulása a telítetlen zsírfogyasztás növelésével viszonylag kicsi, összehasonlítva a szokásos étrendi ajánlásokkal. 8,9

Metabolikus kockázati tényezők kezelése

Noha a terápiás életmód módosítása a metabolikus szindróma első vonalbeli terápiája, és ezért megérdemli a kezdeti figyelmet, sok betegnél gyógyszeres terápiára lehet szükség az ajánlott célok elérése érdekében. A metabolikus szindrómás betegek kockázatértékelése kritikus fontosságú a terápia céljainak meghatározásához.

Kockázatértékelés

Aterogén dislipidémia

Emelkedett vérnyomás

Inzulinrezisztencia és hiperglikémia

Egyre nagyobb az érdeklődés annak lehetősége iránt, hogy az inzulinrezisztenciát csökkentő gyógyszerek késleltetik a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását és csökkentik a CVD kockázatát, ha metabolikus szindróma van jelen. A Diabetes Megelőzési Program kimutatta, hogy a prediabéteszes betegek metformin-terápiája megakadályozza vagy késlelteti a cukorbetegség kialakulását. A tiazolidindion-troglitazon alkalmazására vonatkozó adatok hasonló hatásra utalnak, de ezt a gyógyszert kivonták a kereskedelmi forgalomból. Bár az inzulinrezisztencia megnövekedett CVD-kockázattal jár, sem a metformin, sem a jelenleg piacon lévő tiazolidindionok egyike sem csökkenti a CVD kockázatát azokban, akik metabolikus szindrómában, prediabéteszben vagy cukorbetegségben szenvednek. Így nincs elegendő bizonyíték arra, hogy ezeket a gyógyszereket a glükózcsökkentő hatásukon kívül másra is ajánlják.

A metabolikus szindróma jelenléte a 2-es típusú cukorbetegségben különösen magas CVD-kockázatot jelent. Ha mindkettő jelen van, elengedhetetlen a dyslipidaemia és a magas vérnyomás megfelelő kezelése. A jó glikémiás kontroll azért is fontos, mert a bizonyítékok arra utalnak, hogy az A1C szint 7,0% -ra vagy annál kevesebbre való csökkentése csökkenti a CVD eseményeket. A gyógyszeres terápia megválasztása az életmódváltáson túl e glikémiás cél elérése érdekében a klinikai megítéléstől függ.

Protrombotikus állapot

A metabolikus szindrómában szenvedő betegek protrombotikus állapotát a fibrinogén, a PAI-1 és esetleg más koagulációs faktorok emelkedése jellemzi. Ezeket azonban a klinikai gyakorlatban nem szokták mérni. A trombotikus események kockázatát aszpirin-terápiával lehet csökkenteni. Az AHA jelenleg aszpirin profilaxis alkalmazását javasolja a legtöbb olyan betegnél, akiknek a CHD 10 éves kockázata ≥10% a Framingham-kockázati pontszám alapján. 13 A metabolikus szindrómában szenvedő betegek bevonása akkor is megfelelő, ha a CHD 10 éves kockázata ≥10%.

Gyulladásos állapot

Főbb következtetések

A metabolikus szindróma olyan tényezők konstellációjából áll, amelyek növelik a CVD és a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát. Az elhízás gyakoribb előfordulása miatt az Egyesült Államokban a metabolikus szindróma gyakoribbá vált. Az ATP III bevezette a metabolikus szindrómát klinikai iránymutatásaiba annak érdekében, hogy elérje a CVD kockázatának csökkentését az LDL-csökkentő terápián túl. Más klinikai irányelvek is hangsúlyozták a metabolikus szindróma fokozott klinikai figyelem szükségességét.

Ezenkívül felismerték, hogy amikor a genetikai hatások különösen erősek, vagy ha az életmód megváltoztatása nem csökkenti kellőképpen a kockázatot, gyógyszeres terápiára lehet szükség a jelenlegi irányelvekben javasolt kezelési célok eléréséhez. Különös figyelmet kell fordítani a többi fő CVD kockázati tényező megfelelő ellenőrzésére: a dohányzás, a magas vérnyomás, az emelkedett LDL-koleszterin és a cukorbetegség. A metabolikus szindrómában szenvedő betegek mindegyikére szokásos terápiát alkalmaznak. A kombinált terápia fibrátokkal vagy nikotinnal, valamint sztatinnal vonzó a metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, aterogén diszlipidémiában; Ennek ellenére a statinokkal szembeni hatékonyság önmagában még nem dokumentált klinikai vizsgálatok során. Az alacsony dózisú aszpirin a protrombotikus – proinflammatorikus állapot módosítására közepes és magas kockázatú betegek esetében indokolt. A mai napig nem bizonyított, hogy az inzulinrezisztencia kezelése inzulinérzékenyítő szerekkel cukorbetegség hiányában csökkenti a CVD kockázatát; ezért nem ajánlhatók erre a célra.

Megoldatlan kérdések: A jövőbeni kutatási kihívások

A konferencia több olyan megoldatlan kérdést emelt ki, amelyekre figyelmet kell fordítani. Ezek a következők a metabolikus szindrómában szenvedő betegek számára:

Továbbfejlesztett stratégiák a sikeres súlycsökkentéshez és -megtartáshoz, valamint a fokozott fizikai aktivitáshoz

A szindróma kialakulásához vezető genetikai és metabolikus hozzájárulások jobb megértése

Javult a CVD kockázatértékelése

Az aterogén diszlipidémia kezelésének értéke az LDL-csökkentő terápián túl

Az inzulinrezisztencia kezelésének hatékonysága a CVD kockázatának csökkentése érdekében

A gyulladásos állapot és a metabolikus szindróma kapcsolatának jobb megértése, valamint az ezen állapotra irányuló beavatkozás hatékonysága mind a CVD, mind a cukorbetegség megelőzésében

A metabolikus szindróma egészére vagy bizonyos kockázati komponensekre irányuló gyógyszeres terápiák előnyeinek és költséghatékonyságának megállapítása

Az American Heart Association minden erőfeszítést megtesz annak érdekében, hogy elkerülje a tényleges vagy lehetséges összeférhetetlenségeket, amelyek külső kapcsolat, vagy az írótábla egyik tagjának személyes, szakmai vagy üzleti érdeke miatt merülhetnek fel. Pontosabban az írócsoport minden tagjának ki kell töltenie és el kell küldenie egy közzétételi kérdőívet, amely bemutatja az összes olyan kapcsolatot, amelyet valós vagy potenciális összeférhetetlenségnek lehet felfogni.