Nagyon megnagyobbodott méh (3030 g) teljes laparoszkópos méheltávolítása: esettanulmány és irodalom áttekintése

Marcello Ceccaroni

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Nőgyógyászati Onkológiai és Minimálisan Invazív Kismedencei Sebészeti Osztály, Nemzetközi Sebészeti Anatómiai Iskola, „Sacred Heart” Kórház - Negrar, Verona, Olaszország

Giovanni Roviglione

Pesci Anna

2 Humán Patológiai Osztály, „Sacred Heart” Kórház - Negrar, Verona, Olaszország

Sara Quintana

3 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Ferrol Kórház, La Coruña, Olaszország

Francesco Bruni

Roberto Clarizia

Absztrakt

A fibromatosis a termékeny nők leggyakoribb jóindulatú méhpatológiája, amely ritkán okozza a méh rendellenes megnagyobbodását. Hagyományosan a műtéti kezelés a hasi méheltávolítás volt. A minimálisan invazív technikák kifejlesztése azonban a laparoszkópos út biztonságához vezetett. Beszámolunk egy teljes laparoszkópos méheltávolításról, amelyet 3000 g-nál nagyobb súlyú méhen végeztek, és áttekintést nyújtunk a nagyon megnagyobbodott méhek laparoszkópos megközelítéséről.

Bevezetés

A fibromatosis a termékeny nőket érintő leggyakoribb jóindulatú méh patológia, amely a méheltávolítás leggyakoribb indikációja [1]. A mióma kezelése általában konzervatív, minimálisan invazív megközelítéssel a laparoszkópia révén. A hasi méheltávolítás azonban általában a nagyon nagy méhek esetén előnyös. Manapság a minimálisan invazív technikák fejlesztése megnövelte ezen betegek számát, akik laparoszkópos méheltávolításon esnek át [2].

A szakirodalomban kevés jelentés létezik a nagyon nagy méh laparoszkópos méheltávolításáról. Ez a jelentés kiemeli a méheltávolítás laparoszkópos megközelítésének lehetőségét még rendkívül nagy méhekben is.

Esetleírás

Egy 48 éves nulliparous nőt stypsis, dyspepsia és metrorrhagia miatt utaltak rá, a méh myomáinak (8 cm) korábbi diagnózisával 7 évvel ezelőtt. A személyi előzmények negatívak voltak a hasi műtéteknél és egyéb egészségügyi problémáknál, kivéve az elhízást (testtömeg-index (BMI) 33,8 kg/m 2). A beteget az általános nőgyógyásza rutinszerűen követte egy méhnyak-diszplázia miatt, amelyet a pap-kenetnél találtak, és amelyet 3 évvel korábban kolposzkópos értékelés igazolt. A nőgyógyászati vizsgálat szabálytalan alakú méhet mutatott, és a fundus eljutott a megfelelő hipochondriumba. A méh nehezen mozgékony volt és közepesen fájdalmas volt a fundusában, ahol 14 cm-es intramuralis/suberous myoma volt látható. Kombinált transzvaginalis/transabdominális ultrahangvizsgálatot végeztünk, amely több miómát és normális adnexát mutatott. A vérvizsgálatok kizárták az anémiát (a hemoglobin 13,7 g/dl volt).

Figyelembe véve a myomák jelenlétét és a kóros pap-kenetet, a betegnek teljes laparoszkópos hysterectomiát javasoltak az adnexa megőrzésével.

A műtéti beavatkozást litotómikus helyzetben, általános érzéstelenítésben hajtották végre. Minelli méhmanipulátort (Karl Storz GmbH & Co, Tuttlingen, Németország) transzvaginálisan helyeztünk be a műtét megkezdése előtt, és colpotomia után eltávolítottuk.

Kezdetben egy köldöktrokart helyeztek el, miután a pneumoperitoneumot Veress tűvel hozták létre a méh vizualizálása céljából. Ezért egy 10 mm-es trocart helyeztünk el egy jobb subcostalis hozzáférésen keresztül; így egy 30 fokos optikát vezettek be a megjelenítés optimalizálása céljából, majd három további 5 mm-es trocart illesztettek be, nevezetesen a suprapubicus régióba és bilaterálisan a iliacus fossa-ba.

A máj jobb elülső határáig eljutó, több nagy intramuralis és subserous myoma által deformált hatalmas méhet vizualizálták (1A fénykép). Az adnexa kétoldalúan normális volt, és a zsákutcában nem került elő szabad folyadék. A méh vastag tapadást mutatott a hólyaggal, a rectosigmoiddal, a vakbéllappal és az omentummal (1B fénykép), amelyeket cauterizáltak és átmetszettek.

A - A hatalmas méh laparoszkópos képe a jobb felső kvadránsból. B - Méh-omentális tapadások. C - Laparoszkópos penge - morcelláció. D - A méh töredékei a formalin rögzítése után lemértek. A rögzített próbatest súlya alacsonyabb, mint a 3030 g súlya, amelyet a műtét után posztoperatív úton észleltek

A csöveket, a méh-petefészek, a méh-sacralis és a kerek szalagokat azonosítottuk és koaguláltuk a méh véráramának csökkentése érdekében. Ezt követően a méh-petefészek és a kerek ínszalagokat kétoldalúan, majd a széles ínszalag hátsó levelének kinyitása után a méh-sacralis szalagokat méh mozgósítása céljából. A széles szalag elülső leveleit kinyitották, és kialakult a vesico-méh redő. Ezután a méhedényeket cauterizálták, és csak mediálisan vezették át az ureterek menetére. Végül elvégeztük a cardinalis szalagok paracervicalis erekkel történő cauterizációját és transzkcióját. A hüvelyboltozat határain lévő méhnyakot bemetszettük, és ezzel befejeztük az extrafascialis teljes laparoszkópos méheltávolítást. A műveletnek ez a fázisa körülbelül 90 percet vett igénybe.

A kibocsátás napján a hemoglobin szint 10,8 g/dl volt. 1 hónapos követés után a beteg nem számolt be komplikációkról a mentés és az azonnali gyógyulás után.

Vita

Az első teljes laparoszkópos méheltávolítást (TLH) Reich et al. Azóta számos szerző beszámolt tapasztalatairól ezzel a művelettel [3–6], bizonyítva ezzel, hogy reprodukálható.

Egy jelentésben Wattiez et al. [7] arra a következtetésre jutott, hogy „a TLH alapja az, hogy a hasi méheltávolítást laparoszkópos eljárásra alakítja át, és ezáltal csökkenti a traumát és a morbiditást”. Manapság a TLH-t a jóindulatú méh patológia kezelésének megvalósítható és biztonságos módjaként fogadják el, mint elfogadható alternatívát a szokásos hasi hysterectomia számára [8, 9]. A legtöbb tanulmány azonban önkényesen a méh méretének 15–16 hetes terhességi határnak felel meg, hogy a méh alkalmas legyen laparoszkópos műtétre. Ez úgy tűnik, hogy a nagyon megnagyobbodott méheket kizárja a laparoszkópos műtétekből, ami egy laparotomiás megközelítést javasol. Ennek oka a méheltávolítás laparoszkópos elvégzésének feltételezett technikai nehézségeiben rejlik (a méh térfogatának növekedésével a méh érrendszeri pediklusaihoz való hozzáférés romlik és növeli a szövődmények, például a vérzés kockázatát). Egyéb aggályok kapcsolódnak a véletlenszerű bél- és vizeletkárosodás kockázatához a rossz expozíció, a méh kivonásának nehézségei és az eljárás időtartama miatt [7].

Csak két jelentés jelent meg a laparoszkópos méheltávolításról nagyon nagy méh esetén [10, 11]. Wattiez és mtsai. [7] beszámolt arról, hogy a TLH a legtöbb nőnél nagyon megnagyobbodott méh mellett, és 500–1230 g tartományon belül sikeresen elvégezhető, a méh nagysága már nem tekinthető a TLH abszolút ellenjavallatának [7]. Elemezték a TLH sorozatát, amelyet nagyon megnagyobbodott méhű nőknél végeztek. Harmincnégy egymást követő 500 méternél nagyobb méhtömegű nőt összehasonlítottak 68, legfeljebb 300 g méhsúlyú nővel. A csoportok közötti komplikációk arányában nem volt különbség; a műtéti idő szignifikánsan hosszabb volt (p 30 kg/m 2, a Gynaecologic Oncology Group (GOG) pedig a laparoszkópos műtétet csak a BMI 2-es nőkre korlátozta. Valójában arról számoltak be, hogy ezekben az esetekben nagyobb az esély a laparotómiára való áttérésre, míg a a morbiditás és a kórházi tartózkodás hasonló volt a sovány és elhízott betegek között [15].

Mini-laparotomia

Benedetti-Panici és mtsai. [16] beszámolt arról, hogy a hasi hysterectomia után javítani lehet a hasi heg minőségén és csökkenteni a kórházi tartózkodást azáltal, hogy a sebészeti és aneszteziológiai technikákon néhány módosítást végeznek. Az alacsony bemetszés közvetlenül a szeméremszőrzet felett és a szubkután varrat használata nagyon hatékonynak bizonyult a hasi heg elfedésében. A megelőző fájdalomcsillapítás, a kis bemetszés hossza és az öntartó retraktor kihagyása hozzájárult a posztoperatív tartózkodás csökkenéséhez azáltal, hogy csökkentette a nociceptív ingereket és a hasi traumát. A minilaparotomiás megközelítést megvalósíthatónak találták a jóindulatú állapotok miatt méheltávolításon áteső nők 80% -ában, és nagyobb bemetszésre való áttérés csak a jogosult betegek 2% -ában fordult elő. Ezek az adatok alátámasztják az eljárás széleskörű alkalmazhatóságát, miután ezt a technikát szabványosították, és a betegek megfelelő preoperatív kiválasztását alkalmazták.

Ebben az esetben a myomák sem a szövet rendkívüli keménysége miatt nem romlódhattak meg, sem pedig a stenosis miatt nem vonhatók ki a hüvelyen keresztül, ami kötelezővé teszi az ultralow 4 cm-es mini-laparotomikus hozzáférést a méhszeletek kivonásához.

A sebész tapasztalata

A sebészeti megközelítés szerint kategorizált 10 110 méheltávolítás morbiditását részletező finn nyilvántartás a szövődmények arányának jelentős csökkenéséről számolt be, mivel a sebészek szakismerete javult [17]. Más jelentésekben a tapasztalt laparoszkópos betegek szövődményességi aránya jóindulatú méh patológiában a laparoszkópos hysterectomia során 5,8% és 20% között mozgott [18, 19]. A legutóbbi sorozatok azonban összességében 1,3% -os [20] és 5,5% -os [21] szövődményeket mutatnak. Ezekben a jelentésekben a laparoszkópát akkor tekintették „tapasztaltnak”, amikor legalább 30 TLH-t végzett. Esetünkben az üzemeltető (M. C.) e művelet idején több mint 150 TLH-t hajtott végre.

Nagyon megnagyobbodott méh

Csak egy tanulmány számol be a teljes laparoszkópos méheltávolításról egy nagyon megnagyobbodott, több mint 3000 g súlyú méhben [22]. Az eljárást az Egyesült Államokban hajtották végre. Ebben az esetben egy 47 éves beteg TLH-t és bilaterális adnexektómiát szenvedett visszatérő vérzést okozó, tüneti fibromatous méh miatt. A műtét 5 óra 57 percig tartott, és a becsült vérveszteség 800 cm3 volt.

A minta - a „méh-méhnyak, a jobb és a bal petefészek és a petevezeték” - több mint 200 töredékből állt, össztömege 3043 g. A következő napon elbocsátott beteget a műtét utáni 4. napon szubokkluzív státusz miatt visszafogták, és az orvosi kezelést követően 3 nap alatt felépült.

Esetünkben a becsült vérveszteség Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I. A hysterectomia indikációi. N Engl Med. J. 1993; 328: 856–60. [PubMed] [Google Tudós]