A nyelőcső kandidózisának diagnosztizálása és kezelése: Aktuális frissítések

1 Gasztroenterológiai Tanszék, a Zhejiang Egyetem második kapcsolt kórháza, Hangzhou, Kína

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A Candida egy élesztő organizmus, amely normál flóraként kolonizálja az egészséges emberek tápcsatornájának felszíni hámját és az urogenitális rendszert. Ha a helyi vagy a szisztémás immunrendszer károsodott, a candida túlnövekedhet, ami candida fertőzéshez vezethet. Több mint 15 különféle candida faj okozhat betegségeket, és a leggyakoribb kórokozók ezek C. albicans, C. glabrata és C. tropicalis [1]. Ezeknek a kórokozóknak a patogenitása fajonként változik, és az immunrendszer károsodásának mértéke is. A nyálkahártya candida fertőzései, különösen az oropharynx, a nyelőcső és a hüvely érintettségei, a leggyakoribbak az általános populációban. A fertőző nyelőcsőgyulladás leggyakoribb oka a nyelőcső candida fertőzése, előfordulása akár 88% is lehet [2, 3]. Normális esetben a candida a nyelőcső szimbóluma. Ha a gazdaszervezet védekező mechanizmusai károsodnak, ez lehetővé teszi a candida szaporodását a nyelőcső nyálkahártyájában és ragasztó plakkok képződését [4].

A nyelőcső candidiasis (EC) általában gyakori az emberi immunhiányos vírussal (HIV) fertőzött betegek körében. Ennek oka, hogy a HIV-fertőzött betegek körülbelül 10–15% -ánál alakul ki EC [5–7] életük során, míg a HIV-fertőzöttek további 85–90% -ánál oropharyngealis candidiasis alakul ki [8]. Megállapítottuk, hogy az EC előfordulása 0,32% volt azokban az egyénekben, akik Koreában erős immunitással rendelkeztek, egyközpontú tanulmányban [9].

2. Etiológia

3. Kockázati tényezők

Számos tanulmány kimutatta, hogy a nyelőcső kandidózisának előfordulása az általános populációban 0,32% és 5,2% között van. De vannak olyan speciális populációk, amelyekben a betegség előfordulása magasabb, míg mások alacsonyak. Ez a cikk a következő szempontokból próbálja felmérni a kockázati tényezőket.

3.1. Nem

A nyelőcső candidiasis nemtől függetlenül minden beteget érint. Például egy Nassar et al. immunkompetens ebben a betegségben szenvedő egyéneken kimutatták, hogy a nemek tekintetében nincs különbség [10].

3.2. Kor

Világszerte a nyelőcső candidiasisban szenvedő betegek medián életkora 55,5 év. A legutóbbi tanulmányban Kliemann és mtsai. beszámoltak arról, hogy a nyelőcső candida betegségben szenvedő betegek életkora 21–88 éves volt (átlagosan 57,4 évesek; szórásuk 16,7 év) [2]. Azonban más tényezők, például a gyógyszerek alkalmazása, szintén hozzájárulhatnak az átlagos életkor változásához, amelyben a betegség bekövetkezik. Ezért a betegség korai életkorban vagy későn fordulhat elő. A betegek átlagos életkora a diagnózis idején 39,8 év volt [10].

3.3. Komorbiditások

A HIV-betegek kb. 10% -ánál nyelőcső candidiasis alakul ki életük során [8]. A HIV-pozitív betegek körében ennek a fertőzésnek a tendenciája azonban csökken a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HARRT) hatékonysága miatt [11]. A jelenlegi korban számos esetben növekszik a nem HIV-fertőzött betegek körében, valószínűleg társbetegségek, például diabetes mellitus, peptikus fekélybetegségek [12], vagy olyan gyógyszerek, például antibiotikumok és kortikoszteroidok miatt, amelyeket transzplantációs szervet kapott betegeknél kaptak [1]. ]. Ezenkívül a szív achalasia nevű állapot, a nyelőcső motoros rendellenessége az étkezés és a váladék sztázisát okozhatja a nyelőcsőben, ami a Candida albicans és a nyelőcső candida fertőzésének kialakulása [13, 14].

3.4. Protonpumpa-inhibitorok használata

Erős immunitással rendelkező egyéneknél ez a leggyakoribb oka a CE-nek. Valójában a HIV-negatív betegek körülbelül 72% -a használt protonpumpa inhibitorokat (PPI) [15] és más savszuppresszív gyógyszereket. Hoversten és mtsai. arról számoltak be, hogy a PPI volt a leggyakoribb kockázat az erős immunitással rendelkező egyéneknél, ami 63–81% -kal járult hozzá a candida nyelőcsőgyulladás előfordulásához [15].

3.5. Dohányzó

Egyes tanulmányok szerint a dohányzás a nyelőcső candidiasisának kialakulásával is összefügg. Először is, a vegyi anyagok jelenléte gyengíti a nyelőcső pikkelyes epitheliumának helyi immunfelületét. Ezt követően olyan szimbiotikus baktériumok, mint pl Candida albicans hagyták betörni és elszaporodni, ami candida nyelőcsőgyulladáshoz vezetett [1, 12].

4. Kórélettan

A nyelőcső nyálkahártyáját természetesen a védő veleszületett immunmechanikai gát béleli, amelyet nem keratinizált rétegzett laphámnak neveznek. Emiatt, Candida albicans része lehet a nyelőcsövet gyarmatosító kommensálnak egyes személyekben, ami körülbelül 20% -ot tesz ki [16]. Az immunrendszert károsító folyamatok, valamint a nyelőcső felső kéregében helyi elváltozásokat okozó folyamatok azonban az Candida albicans. Ezt követően a candida tapad a nyálkahártyára, és sárga-fehér foltokat képez. A felső endoszkópián láthatjuk a plakkokat, és vízmosással nem tudunk lemosni a nyálkahártyáról. Ezek a plakkok diffúzan megtalálhatók a teljes nyelőcsőben, vagy lokalizálódhatnak a felső, a középső vagy a disztális nyelőcsőben [11].

5. A Candida nyelőcsőgyulladás kezelése

5.1. Történelem és fizikai vizsga

A betegek klinikai megnyilvánulásai gyakran összefüggenek a nyelőcső nyálkahártya károsodásának mértékével, és a leggyakoribb tünetek a nyelési fájdalom, a nyelési nehézség és a szegycsont mögötti fájdalom. Egyéb tünetek: hasi fájdalom, gyomorégés, fogyás, hasmenés, émelygés, hányás és melena [11, 17]. A nyelőcső endoszkópos vizsgálata apró fehér foltokat mutatott a nyelőcső nyálkahártyájában, a röntgenbárium-vizsgálat pedig kóros perisztaltikát mutatott a nyelőcső felső és alsó végén. A betegek csak 15% -ánál mutatkozik nyelőcső nyálkahártya károsodás. A Candida nyelőcsőgyulladás a következőkre osztható: (1) akut fertőzés: rendkívül gyenge immunszuppressziós betegek gyakran halnak meg akut gombás fertőzésben; (2) szubakut fertőzés: a szubakut fertőzés nyelőcső szűkületet vagy pseudodiverticulumot eredményezhet; (3) krónikus fertőzés: általában gyermekkorától kezdve a krónikus fertőzés gyakran összefügg a nyálkahártya gombás fertőzésével és immunhiányával.

5.2. Diagnózis

Mivel a candida a szájüregi és a gyomor-bél traktus normális mikotikus flórája, a candida elkülönítése a köpet és a széklet mintáival nem képes diagnosztizálni a candida fertőzést, amely gyakran szövettani patológiai bizonyítékokat igényel. Az endoszkópos biopsziás szövet kóros jellemzői többszörös tályogok, akut gyulladásos reakcióval. A neutrofilek dominálnak, a gombaspórák és a pszeudohifák láthatók.

Ha a betegek tipikus klinikai megnyilvánulásokat mutatnak, akkor a candida mikrobiális kultúrákban található, és emellett magas a kockázati tényező (pl. Széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek, kortikoszteroidok és immunszuppresszívek), és az intenzív osztályon egyesítik a vérrendszer alapbetegségeit, például a daganatot, cukorbetegség vagy szervátültetés, mechanikus lélegeztetés és bent lévő katéter), valamint a nyelőcső candidiasisának gyanús esete diagnosztizálható.

A nyelőcső kandidózisának feltételezett eseteit rövid távú flukonazol gombaellenes terápiával kell kezelni. A nyelőcső candidiasis akkor diagnosztizálható, amikor a tünetek helyreállnak a flukonazol-kezelés után. Ezekben az esetekben nincs szükség további vizsgálatra. Ha a fertőzés továbbra is fennáll, további vizsgálatra lehet szükség, és a beteg ezt követően elvégzi a következő vizsgálatot.

5.2.1. Endoszkópia

Az esophagoscopia a candida nyelőcsőgyulladás választott diagnózisa. A nyelőcső nyálkahártyájának közvetlen megjelenítése megerősíti a nyálkahártyához tapadó fehér plakkok vagy váladékok jelenlétét, amelyeket vízmosással nem lehet lemosni (1. ábra). Néha lehetnek nyálkahártya-törések vagy fekélyek [17].

5.2.2. Szövettan

A következő lépés ezen fehér plakkok forrásának azonosítása. A candida nyelőcső diagnosztizálásának arany standardja szövettani vizsgálat. A nyelőcső nyálkahártyájának biopsziáját vagy fogmosását az endoszkópia során végezzük, és hematoxilin és eozin alkalmazásával festjük. A Candida élesztő szinte mindig pszeudohiphae-ként jelenik meg, ami fontos alapja a nyelőcső candidiasisának diagnosztizálásában. Az érintett nyálkahártya deszkamált parakeratosisként jelenhet meg, amelyet egy olyan laphámsejtek csoportja jellemez, amelyek leváltak vagy éppen elválnak a fő laphámtól [11].

5.2.3. Radiológiai vizsgálat

Kodsi et al. [18], a betegséget négy szakaszra osztották a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásának mértéke szerint, és a 4. stádiumban megjelenik a lumen szűkület. A 4. szakaszban a báriumvizsgálat nagyon hasznos noninvazív stratégia a candida nyelőcsőgyulladás diagnosztizálásához, és az endoszkópos vizsgálat alternatívájaként használható. A báriumfecske-esophagogram a nyelőcső szűkületének jellegzetes megnyilvánulásait mutatja be, egyes szerzők a nyelőcső szűkületét „habos megjelenésként” és „toll megjelenésként” mutatják be (2. ábra) [19–21]. Ezért ezekben az esetekben a kettős kontrasztú oesophagográfia rendkívül érzékeny alternatívája a candida nyelőcsőgyulladás diagnózisának. A jelentések azt mutatják, hogy a kettős kontrasztú esophagoscopy érzékenysége a candida nyelőcsőgyulladás endoszkópos diagnózisára akár 90% is lehet [4, 22].

6. Differenciáldiagnózis

Bár a fertőző nyelőcsőgyulladás nagyon gyakori, különösen Candida albicans, a nyelőcsőgyulladás egyéb formái is elterjedtek. A trend és a gyakoriság az ok, a fogékonyság és a földrajzi terület alapján különbözik. Egyéb okok a citomegalovírus [23], a herpes simplex vírus, az eozinofil nyelőcsőgyulladás, [24, 25] pirulák által kiváltott nyelőcsőgyulladás, a gastrooesophagealis reflux betegség, a radioaktív nyelőcsőgyulladás vagy a nyelőcső nyálkahártya-gyulladásának bármely más formája [9, 23].

7. Kezelés

A nyelőcső candidiasis általában jól reagál a gombaellenes kezelésre. Az oropharyngealis kandidózissal szemben a nyelőcső candidiasisának kezelése általában szisztémás, nem pedig lokális. A nyelőcső kandidózisának kezelésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a szisztémás gombaellenes szer, szájon át alkalmazott flukonazollal 200–400 mg flukonazollal 14–21 napig [26]. Azoknál a betegeknél, akik nem tudják elviselni az orális gyógyszeres kezelést, alternatív megoldásként napi 400 mg flukonazolt adnak intravénásan. Egyéb kezelési lehetőségek a napi 200 mg itrakonazol orálisan, vagy a napi kétszer 200 mg vorikonazol 14–21 napig. A napi 0,3–0,7 mg/kg amfotericin B dezoxikolát szintén alkalmazható nem reagáló candida nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél, de súlyos gyógyszeres mellékhatásai vannak, és a klinikusoknak kerülniük kell a rutinszerű alkalmazást. A súlyos és refrakter nyelőcső candidiasisban szenvedő betegek naponta kétszer 400 mg posakonazollal történő szájon át történő kezelése szignifikánsan hatékonynak tűnik [1, 27].

Az egészséggel kapcsolatos egyéb állapotok befolyásolják a gyógyszer megválasztását. Például az amfotericin B alkalmazható a nyelőcső candidiasisához terhesség alatt az első trimeszterben, mivel a teratogén azol-vegyületek ellenjavallt [28]. A nyelőcső candidiasis kezelésére alkalmazott azol gombaellenes gyógyszerek ritkán vezetnek jelentős mellékhatásokhoz, de a leggyakoribb tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, émelygés, hányás és hasmenés.

Az aktív és hatékony gombaellenes kezelés mellett a dehidrációt, az elektrolit zavarokat és az acidózist időben korrigálni kell. Szükség van továbbá a betegek általános állapotának javítására, a test immunfunkciójának javítására, a táplálkozás erősítésére, az alapvető betegségek aktív kezelésére és a vércukorszint szabályozására. Minimalizálja vagy szüntesse meg a széles spektrumú antimikrobiális szerek és immunszuppresszánsok alkalmazását. A bélflóra-szabályozó és a bélnyálkahártya-védő gyógyszerek együttes alkalmazása javíthatja a hatékonyságot, a B-vitaminok alkalmazása pedig fokozhatja a helyi szövetek ellenállását és gátolhatja a candida növekedését.

8. Gombaellenes gyógyszerrezisztencia

A flukonazolt továbbra is első vonalbeli szerként kezelik az EK-betegeknél, egyéb ellenjavallatok nélkül. Megfigyelték azonban, hogy gyakori klinikai relapszusok és profilaxis céljából megnövekedett gombaellenes felhasználás kapcsolódik az antimikotikus rezisztencia, különösen a flukonazol fokozott kockázatához. [29]. A korábban végzett randomizált klinikai vizsgálatokban a bizonyítékok arra utalnak, hogy a flukonazol vagy más gombaellenes szerek túlzott használata növeli a gyógyszerrezisztencia kockázatát az adagtól függő érzékenység miatt [30, 31]. A flukonazol-refrakter nyelőcső candidiasisban (B-II) szenvedő betegeket itrakonazol-oldattal (200 mg/nap Po), vorikonazollal (200 mg B.I.D) vagy kaszpofunginnal (50 mg/nap) (A-II) kell kezelni. Vagy az intravénás amfotericin B dezoxikolát (0,3–0,7 mg/kg/nap) [1, 32] jöhet szóba.

9. Prognózis

Kevés kutató tanulmányozta a nyelőcső candidiasisának prognosztikai következményeit. Általában az EC sikeresen reagál gombaellenes szerekkel. Rezisztens és refrakter fertőzések fordulhatnak elő, és alternatív szereket igényelhetnek a kezeléshez, vagy hosszú távú gombaellenes profilaxist igényelhetnek a kiújulás csökkentése érdekében [33].

10. Bonyodalmak

Általában a nyelőcső candidiasis felszínes nyelőcsőgyulladás formájában fordul elő. Kevés transzmurális nekrózisos candidiasisról számoltak be, amelyek súlyos immunszuppresszióval és neutropeniával [34] vagy más társbetegségekkel társulnak, például hemodialízisben szenvedő betegek [35]. Ezen betegek gyógyulása kritikus aggodalomra ad okot, mivel a halálozási arány magas.

10.1. Nekrotizáló nyelőcső candidiasis

Ez a többi komplikáció közös és belépési forrása. A nyelőcső fekélyei hajlamosak a nyelőcső perforációjára és a felső gasztrointesztinális vérzésre, a súlycsökkenésre, az alultápláltságra, a szepszisre, a kandidémiára és a fistula kialakulására hörgő fává [36].

10.2. Nyelőcsőszűkület

A nyelőcső szűkülete különösen akkor fordulhat elő, ha a candida nyelőcsőfertőzés más állapotokkal, például kötőszöveti megbetegedéssel vagy glikogén-tárolási betegséggel jár [37], vagy egyéb alapbetegség nélküli betegségekkel [20].

11. Következtetés

A nyelőcső candidiasis továbbra is a nyelőcső egyik leggyakoribb és legnagyobb kihívást jelentő fertőzése, különösen alacsony immunfunkciójú betegeknél, akik spektrumú antibiotikumokat és protonpumpa-gátlókat használnak. A nyelőcső endoszkópiája és a szövettani vizsgálat pontosan meghatározhatja a betegséget. Az endoszkópos vizsgálatban nehézségekkel küzdő betegek esetében a bárium-fecske esophagogram is használható kiegészítő diagnózisként. A klinikai gyakorlatban a kezelés előtti értékelési modellt használják diagnosztikai döntések meghozatalához. A kezelés szempontjából elegendő az orális empirikus kezelés a szisztémás gombaellenes első vonallal. Súlyos esetekben azonban gyors kivizsgálásra és agresszív kezelésre, például intravénás gombaellenes kezelésre van szükség.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.