Ideje elhagyni a személyes választás fogalmát az elhízásra vonatkozó étrendi tanácsadás során?

Bradley M. Appelhans

Megelőző orvostudományi és magatartástudományi osztályok, Rush University Medical Center, Chicago, IL, 60612, USA

Matthew C. Whited

Orvostudományi Tanszék, Preventív és viselkedési orvoslás osztály, Massachusettsi Egyetem Orvostudományi Kar, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA, 01655, USA

Kristin L. Schneider

Orvostudományi Tanszék, a megelőző és a viselkedés-orvoslás osztálya, Massachusettsi Egyetem Orvostudományi Kar, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA, 01655, USA

Sherry L. Pagoto

Orvostudományi Tanszék, a megelőző és a viselkedés-orvoslás osztálya, Massachusettsi Egyetem Orvostudományi Kar, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA, 01655, USA

Személyes választás: az elhízás problémás kerete

Mivel a dietetikusok nem tudják ellenőrizni a betegek környezetét vagy genetikai sebezhetőségét, és jelenleg nem léteznek hatékony, nem műtéti súlycsökkentő kezelések, érthető, hogy miért sokan igyekeznek felelősséget vállalni a pácienseik változásáért. Azonban a felhatalmazás érzésének kiváltása helyett az a javaslat, hogy a kellően motivált betegek dönthetnek az egészségesebb életmód mellett, gyakran bűntudathoz és megbélyegzéshez vezethet azáltal, hogy azt sugallják, hogy az egyének felelősek azért, mert nem tudják ellenőrizni súlyukat. Az elhízott betegek gyakran megbélyegzettnek érzik magukat az egészségügyi környezetben, ami az egészségügyi rendszer elkerülését, az étkezési patológia fokozódását és akár a súlygyarapodást is eredményezheti (10,28). Tudományosan megalapozott keretrendszer elfogadása, amely tisztázza, hogy a biológiai és környezeti tényezők hogyan befolyásolják a személyes választást, csökkentheti az elhízás megbélyegzését az egészségügyi környezetben (29), és felhatalmazhatja a betegeket azáltal, hogy felhívja a figyelmet az elhízás környezeti tényezőire, amely ellenőrzése alatt áll.

Az elhízás személyes választásának tudományos kerete

A feltörekvő kutatásokra építve azt javasoljuk, hogy az elhízásban a „személyes választás” felfogható a biológiai és környezeti erők által befolyásolt neurobevaviorális folyamatok összességeként. Bár számos létező neurobiológiai modell potenciálisan releváns az elhízásban való személyes választás megértése szempontjából (pl. (20,30–32)], három neurobehaviorális folyamatra összpontosítunk, amelyek a legkövetkezetesebben érintettek az elhízásban és a túlevésben: étel jutalom, gátló kontroll és időbeli diszkontálás.

Élelmiszerjutalom

Az elhízást szinte kizárólag az energia homeosztázis rendellenességének tekintik, amelyben a túlevés elégtelen jóllakottsági jelzés vagy erősített éhségjelzés következménye (33,34). Az elmúlt évtizedben végzett kutatások azonban bebizonyították, hogy az ízletes ételek érzékszervi tapasztalatai könnyen felülírhatják az energiaegyensúly homeosztatikus szabályozását, valódi fiziológiai éhség hiányában pedig túlevéshez vezethetnek (35,36). Nagyra értékelték azt is, hogy az élelmiszeripar ízét az élelmiszeripar nagymértékben növelte a növekvő mennyiségű cukor, zsír, só és aromák infúziójával. Ezt az élelmiszer-technikát az elhízási járvány kulcsfontosságú hozzájárulójának tekintik (37). Az éttermi jutalom magában foglalja mind az étkezés során szerzett élvezet élményét, mind az ízletes étel megszerzésére és elfogyasztására irányuló motivációs törekvést (38). A javadalmazás e két aspektusa közül a motivációs komponens relevánsabb lehet az elhízás szempontjából, mivel az elhízott egyének nem számolnak be arról, hogy nagyobb élvezetet élveznének a jóízű ételektől, mint a normál testsúlyúak (39,40). Az elhízásban a személyes választás szempontjából különös jelentőséggel bírnak azok a megállapítások, amelyek szerint az élelmiszer-jutalom iránti érzékenység a genetikán és a neurobiológián alapszik, és szorosan kapcsolódik az elhízáshoz (41).

Az ételjutalom idegi feldolgozása a mezolimbikus rendszerre vezethető vissza (1. ábra), az agy „jutalomköre”, amely közvetíti a szex, szerencsejáték és szerhasználat iránti motivációt is (42). Az étkezéshez kapcsolódó hedonikus öröm az opioid neurotranszmisszióhoz kapcsolódik a nucleus accumbens és más régiók számos kis „hotspotján”, míg az étel jutalmának motivációs aspektusát elsősorban a ventralis tegmentális területről a nucleus accumbens felé vezető dopamin útvonalak közvetítik (38, 42–46). Érdekes módon a tompa mezolimbikus rendszer neurotranszmissziója (47), valamint a csökkent dopamin jelátvitelhez (48–50) társult biológiai és genetikai markerek magasabb zsírszinthez kapcsolódnak. Az uralkodó hipotézis szerint ez a tompa mezolimbikus jelátvitel hiányosságot jelent az idegi jutalom feldolgozásában, amelyet az érintett egyének kompenzálnak az ízletes ételek túlfogyasztásával. Ily módon úgy tűnik, hogy a hiányos idegi jutalomfeldolgozás egyenlő a nagyobb jutalomérzékenységgel a viselkedés szintjén.

Az étkezési magatartáshoz kapcsolódó agyi régiók. Az ételjutalmat nagyrészt a mezolimbikus jutalomút (piros) közvetíti, míg az evés gátló kontrollja a dorsolaterális prefrontális kéreg (kék) által irányított funkciókat foglalja magában. Úgy tűnik, hogy a késleltetett diszkontálást e két régió funkcionális interakciója befolyásolja. Patrick J. Lynch és C. Carl Jaffe eredeti produkcióiból módosított képek, amelyeket Creative Commons licenc alapján szereztek be.

A jutalom iránti nagyobb érzékenység az erősebb étvágyhoz (51), az édes és zsíros ételek preferenciáihoz (52), a laboratóriumi vizsgálatokban történő nagyobb ad libitum táplálékfelvételhez (53), valamint a felnőttek és gyermekek magasabb testtömegéhez (40,52,54) kapcsolódik., 55). A jutalom iránti érzékenység feltételezhető, hogy megmagyarázza a „mérgező étkezési környezet” szempontjaival szembeni kiszolgáltatottságot. Például a gyorséttermekhez nagyobb hozzáféréssel rendelkező területeken való élés, bár következetlenül, összefügg az elhízást elősegítő étrenddel és a nagyobb testtömeggel (56,57), de úgy tűnik, hogy ezek a hatások a legerősebbek a jutalomra leginkább érzékenyek között ( 58). Lényegében a magas jutalomérzékenység és a nagyon ízletes, energiatartalmú ételek kényelmes hozzáférése kombinálva a biológia közötti kölcsönhatásokat, amelyek rendkívül sebezhetővé teszik a túlevést és a súlygyarapodást.

Gátló ellenőrzés

Az ételjutalom az ízletes ételek felé irányuló „húzás”, amely valódi fiziológiai éhség hiányában is képes túlfogyasztást előidézni. Az étvágyak intenzitása mellett továbbra is fennáll a kérdés, hogy figyelmen kívül hagyhatjuk-e vagy el tudjuk-e nyomni az ilyen késztetéseket. Végül is nem a hedonikus motivációink felülbírálásának képessége a „választás”, az „önkontroll” és az „akaraterő” lényege? Az a tény, hogy tartózkodhatunk az ízletes ételek fogyasztásától (ha csak alkalmanként is), miközben továbbra is rendkívül csábítónak találjuk az ételt, azt jelzi, hogy az étkezéstől való tartózkodás képessége az ételjutalomtól elkülönülő folyamat. Más szavakkal, az ételfogyasztásunk gátlása nem egyszerűen az étkezési motiváció csökkentését jelenti; magában foglalja a viselkedés aktív kontrollálását az erős étkezési motiváció ellenére. Noha az evés gátló kontrolljának gyakorlása már régóta a súlykezelés központi feladata, az evés gátló kezelésének viselkedési és neurobiológiai szinten történő tudományos leírása csak most jelenik meg.

Időbeli diszkontálás

Összefoglalás és következmények a tanácsadáshoz

Eddig három neurobehaviorális folyamatot emeltünk ki, amelyek elősegítik a túlevést és az elhízást: 1) neurobiológiai alapú viselkedésérzékenység az étel jutalmazó tulajdonságai iránt, amelyet a mezolimbikus dopamin rendszer közvetít, 2) relatív gyengeség a gátló kontrollban, a PFC közvetítésével (különösen dorsolaterális) régiók), és 3) a fogyás késleltetett előnyeinek meredekebb diszkontálása az étkezéshez kapcsolódó közvetlen örömhöz képest, tükrözve a mezolimbikus rendszer és a PFC közötti kölcsönhatást. Ennek az idegrendszeri viselkedési modellnek legalább három következménye van az elhízás táplálkozási tanácsadására.

Először, a modell elmagyarázza az elhízást elősegítő étkezési magatartást anélkül, hogy a karakter hibáira (például akaraterő hiányára) hivatkozna. Azzal a genetikailag befolyásolt neurobiológiai folyamatok hangsúlyozásával, amelyek kiszolgáltatottságot jelentenek a túlevésnek egy mérgező étkezési környezetben, a modell lehetővé teszi a dietetikusok számára, hogy hatékonyabban kezeljék az elhízást (az alábbiakban leírtak szerint) a megbélyegzés elősegítése nélkül.

Asztal 1

Az elhízás során a személyes választás neurobehaviorális modelljének összefoglalása

Magatartási folyamat Neurális alapok A személyes választás hatása Klinikai következmények

Élelmiszerjutalom	Mezolimbikus dopamin rendszer	Növeli a motivációt az ízletes ételek fogyasztására Az a mechanizmus, amellyel a magasan megtervezett élelmiszerellátás felülírja az energiaegyensúly homeosztatikus szabályozását	Az ízletes ételjelek eltávolítása személyes környezetből (pl. Otthon, munkahely) csökkenti a túlevést, megakadályozva a jutalom áramkör aktiválódását Korlátozza a jutalom ételválasztásra gyakorolt hatását azáltal, hogy bevásárol egy élelmiszerbolt-listával, használja az online élelmiszerboltokat, előre megtervezi az éttermi menü választékát.
Gátló ellenőrzés	Prefrontális kéreg, különösen dorsolateralis régiók	Támogatja az étkezéstől való visszafogást, amely a súlykezelés alapvető eleme A gátló kontrollt megzavarhatja a stressz és az igényes mentális feladatok, ami túlevéshez vezethet	Kerülje az olyan helyzeteket (pl. Büfék, éttermek), amelyek kihívást jelentenek a gátló kontrollra Tanácsadó vagy utalás a stressz kezelésére Tartsa a magas kalóriatartalmú ételeket elérhető helyen, ahol stressz várható
Időbeli diszkontálás	A mezolimbikus rendszer és a prefrontális kéreg kölcsönhatása	Az evésből eredő azonnali örömnek nagyobb hatása van az evésnek nagyobb hatása a döntéshozatalra, mint a súlykontroll késleltetett előnyeire	Koncentráljon a rövid távú célok elérésére (pl. Napi kalóriatartalom elérése). Tájékoztassa a betegeket, hogy előzetesen készítsenek egészséges ételeket, hogy növeljék hozzáférhetőségüket az egészségtelen kényelmi ételekhez képest.

Az étkezési magatartás neurobehaviorális alapjainak fejlődésével az elhízás és a testsúlykontroll megértése is javulni fog. Elegendő előrelépés történt azonban ahhoz, hogy a dietetikusok áttérhessenek az elhízást elősegítő tanácsadás modelljéről a személyes választáson alapuló modellről az agyi folyamatokban gyökerezőre, amelyek az elhízást elősegítő környezetben az étkezési magatartást szabályozzák. A táplálkozási oktatás és ösztönzés mellett a dietetikusoknak nagyobb hangsúlyt kell fektetniük arra, hogy segítsék a betegeket az agyi folyamatok legyőzésében, amelyek olyan nehézzé teszik az étrend módosítását, főként olyan stratégiák révén, amelyeket évek óta az étrendi elhízási tanácsadás „viselkedési kiegészítőinek” tekintenek. Az étrend elmaradását vagy kudarcát az agyi rendszerek mérgező étkezési környezettel való kölcsönhatásának eredményeként kell elképzelni, nem pedig a rossz személyes döntések vagy az akaraterő hiányának tükrében. Még ha ez a megközelítés sem hatékonyabb a fogyás előidézésében, mint a jelenlegi gyakorlat, sokkal kevésbé valószínű a beteg megbélyegzésének kiváltása.

Lábjegyzetek

1 A determinizmus az a nézet, hogy a viselkedést a korábbi mechanisztikus folyamatok okozzák.

Kiadói nyilatkozat: Ez egy szerkesztetlen kézirat PDF-fájlja, amelyet kiadásra elfogadtak. Ügyfeleink számára nyújtott szolgáltatásként a kéziratnak ezt a korai változatát biztosítjuk. A kézirat átmásolásán, szedésén és a kapott bizonyíték felülvizsgálatán átesik, mielőtt a végső hivatkozható formában közzétennék. Felhívjuk figyelmét, hogy a gyártási folyamat során olyan hibákat fedezhetnek fel, amelyek befolyásolhatják a tartalmat, és a naplóra vonatkozó minden jogi felelősségvállalás vonatkozik.

Közreműködői információk

Bradley M. Appelhans, a megelőző orvoslás és a viselkedéstudományok tanszékei, Rush University Medical Center, Chicago, IL, 60612, USA.

Matthew C. Whited, Orvostudományi Osztály, Prevenciós és Viselkedési Orvostudományi Osztály, Massachusettsi Egyetem Orvostudományi Egyetem, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA, 01655, USA.

Kristin L. Schneider, Orvostudományi Tanszék, Prevenciós és Viselkedési Orvostudományi Osztály, Massachusettsi Egyetem Orvostudományi Kar, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA, 01655, USA.

Sherry L. Pagoto, Orvostudományi Intézet, Prevenciós és Viselkedési Orvostudományi Osztály, Massachusettsi Egyetem Orvosi Iskola, 55 Lake Avenue North, Worcester, MA, 01655, USA.