Parciális ragasztó vékonybél obstrukció műtét nélküli kezelése orális terápiával: randomizált, kontrollált vizsgálat

Absztrakt

Háttér

A részleges ragasztó vékonybélelzáródásban szenvedő betegeket általában konzervatív módon kezelik, intravénás hidratációt kapnak, és szájon át semmit sem. Korábbi tanulmányok szerint ez a megközelítés hosszabb kórházi tartózkodáshoz és a késleltetett műtét fokozott kockázatához kapcsolódik. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatot végeztünk annak megállapítására, hogy a szokásos konzervatív kezelés kombinációja egy hashajtó, emésztő és habtalanító szer orális adagolásával csökkentené-e a későbbi műtéti beavatkozások gyakoriságát és a kórházi tartózkodás hosszát.

Mód

144 egymást követő beteget azonosítottunk 2000. február és 2001. július között, ragasztó részleges vékonybélelzáródással, és véletlenszerűen 128-at rendeltünk, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak akár a kontroll csoportba (intravénás hidratálás, nasogastricus cső dekompresszió és semmi szájon át), sem az intervenciós csoportba. (intravénás hidratálás, nasogastricus-tubus dekompresszió és orális terápia magnézium-oxiddal, Lactobacillus acidophilus-szal és simethiconnal). Az elsődleges eredménymérő azoknak a betegeknek a száma volt, akiknek az elzáródását műtét nélkül sikeresen kezelték, és a kórházi tartózkodás hosszát. Figyeltük a szövődmények és a visszatérő akadályok arányát is.

Eredmények

A 128 beteg közül 63 volt a kontrollcsoportban, 65 pedig az intervenciós csoportban; az átlagéletkor 54,4 (standard deviáció [SD] 15,9) és 53,9 (SD 16,3) év volt. A betegek többsége férfi volt. Az intervenciós csoportban több betegnél volt sikeres a műtét nélküli kezelés (59 [91%] v. 48 [76%], p = 0,03; relatív kockázat 1,19, 95% konfidencia intervallum 1,03–1,40). Az átlagos kórházi tartózkodás szignifikánsan hosszabb volt a kontrollcsoportban, mint az intervenciós csoportban (4,2 [SD 2,7] v. 1,0 [SD 0,7] nap, p 1 Különböző tényezők, például a műtéti kesztyűből származó por és a szövetek visszahúzódása, beszámoltak arról, hogy rostos tapadásokat okoznak. 2, 3 Jelentős ellentmondások vannak a posztoperatív ragasztó vékonybél obstrukció kezelésével kapcsolatban. 1, 4, 5, 6, 7, 8. 9, 10, 11, 12 Az ilyen kezelések az esetek 73% -90% -ában sikeresek, 9, 10, 13 A betegek egyharmadán azonban műtéti kezelésre lehet szükség jelentős szövődmények, például fojtogatás, amely kialakulhat, ha a műtétet 48 óránál tovább késik. 11, 14

A konzervatív módon kezelt részleges ragasztó vékonybélelzáródásban szenvedő betegek kórházi tartózkodása hosszú (általában 1 és 3 hét között, 8, 15, 16), ami a megnövekedett kórházi költségekkel és a késleltetett műtét fokozott kockázatával jár. A nem sebészeti kezelés felgyorsítása csökkentheti e problémák gyakoriságát. Randomizált, kontrollált vizsgálatot hajtottunk végre, amelyben összehasonlítottuk a standard konzervatív kezelés és a szokásos konzervatív kezelés hatásait, valamint hashajtó, emésztő és habzó szer szájon át történő beadását.

Mód

Vizsgálatunkat egy Taipeiban működő tercier ellátási kórház sürgősségi osztályán végezték, amely évente körülbelül 100 000 beteget szolgál ki. A kórház orvosi kutatási etikai bizottsága jóváhagyta a vizsgálati protokollt, és minden beteg megalapozott beleegyezését adta a vizsgálatba való felvétel előtt.

Úgy ítéltük meg, hogy a 2000. február és 2001. július között felvett összes egymást követő felnőtt beteget a vékonybél elzáródására utaló tünetekkel és tünetekkel feljogosítottnak tartjuk a vizsgálatba. A felvételi kritériumok a következők voltak: intraabdominális műtét anamnézisében, amelyet a beiratkozás előtt több mint 4 héttel végeztek; b) a vékonybél elzáródásával kompatibilis klinikai tünetek és tünetek, beleértve a hasi fájdalmat, a duzzanatot, az émelygést, a hányást és a székrekedést; és (c) a betegtől függőlegesen készített sima hasi röntgenfelvétel, amely a vékonybél kitágult hurkjait, a vastagbélben lévő levegőfolyadék szintjét és gázát mutatja, ami részleges vékonybélelzáródásra utal. 13.

Nem vontunk be olyan betegeket, akiknek teljes vékonybélelzáródása van (a hasi röntgenfelvételeken nincs egyértelmű bizonyíték a vastagbél levegőjére). Pontosabban kizártuk a pácienseket, ha a belépéskor egy vagy több bélfojtásra vagy elzáródásra utaló jel volt, beleértve a lázat, kezelhetetlen fájdalmat, leukocitózist vagy a peritonitis jeleit. Ezenkívül kizártuk a részleges vékonybélelzáródásban szenvedő betegeket, ha az ok más volt, mint a tapadás (pl. Gyulladásos bélbetegség, külső sérv, rosszindulatú betegség vagy előzetes hasi besugárzás), a hasi röntgenfelvétel nem mutatott gázt a vastagbélben, a beteg 15 évnél fiatalabb volt, vagy az obstrukció a hasi műtétet követő első 4 héten belül kialakult.

A sürgősségi osztályra érkezéskor az összes beteget a sürgősségi osztály munkatársa értékelte. Részletes kórelőzmény felvétele és fizikális vizsgálat elvégzése után a munkatárs vénás vérmintát vett a teljes vérsejtszám érdekében, és egy sima hasi röntgenfelvételt készített egyenes helyzetben lévő beteggel. Ha a kezelő sürgősségi orvos megerősítette, hogy részleges ragasztó vékonybélelzáródásról van szó, akkor a beteget fontolóra vették a vizsgálatban. A támogatható betegeket a kórházi felvételkor véletlenszerűen a 2 csoport egyikébe sorolta a kezelő sürgősségi orvos. A randomizálást egy lezárt, átlátszatlan boríték előhúzásával hajtották végre egy dobozból, amely azonos számú kártyát tartalmaz, vagy N (semmi szájon át), vagy OM (orális gyógyszerek) felirattal. A kezelő sebész vak volt a pácienselosztással szemben.

Valamennyi beteget Ringer-laktát-oldattal végzett intravénás hidratációval és nasogastricus-cső dekompresszióval kezeltük. A kontroll csoportba tartozó betegek nem kaptak semmit szájon át, az intervenciós csoportba tartozók pedig vizet és orális terápiát kaptak hashajtóval (két 250 mg magnézium-oxid tabletta), emésztőszerrel (egy 0,3 g Lactobacillus acidophilus tabletta) és egy habtalanító szer (egy 40 mg-os szimetikon tabletta) naponta háromszor. A nasogastricus csövet a gyógyszerek szájon át történő beadása után egy órán keresztül rögzítették, hogy megakadályozzák a gyógyszerek csövön keresztüli visszafolyását. A cső befogott részét takaróval borították, hogy a kezelő sebész elvakuljon a beteg kiosztásától.

A kezelő sebész rendszeresen értékelte a beteg állapotát a kórházi tartózkodás ideje alatt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a nem műtéti kezelés jól halad-e, és hogy nincsenek-e olyan tünetek vagy jelek, amelyek a műtét szükségességére utalnának. A műtéti beavatkozást mindkét csoportban a kezelő sebész határozta meg egy vagy több toxikus jel (pl. Láz, leukocitózis, kezelhetetlen fájdalom és peritonitis) jelenléte alapján, vagy ha az obstrukció 5 nap elteltével nem oldódott meg spontán.

Mindkét csoportban a betegek sima hasi radiográfiát végeztek naponta. A nasogastricus csövet eltávolították, amikor elkezdték az étel szájon át történő bevitelét. A szájon át történő bevételt folyékony étrenddel, majd lágy étrenddel kezdtük, miután a ragasztó vékonybél obstrukció feloldódását röntgenfelvételen megerõsítettük, a hasi fájdalom alábbhagyott, vagy a beteg székletet vagy flatusot kapott.

A betegeket akkor engedték ki a kórházból, amikor az alábbi kritériumoknak eleget tettek: (a) a hasi fájdalom alábbhagyott és a szilárd étrendet tolerálták, és (b) egy sima hasi röntgenfelvétel azt mutatta, hogy a vékonybélben nincs gáz. Az orális terápiát a beavatkozáskor a beavatkozáskor leállították. A kirakás után a betegeket rendszeresen követték nyomon egy ambulancián 6 hónapig.

Felvettük a beteg életkorát, nemét és hasi műtét típusát, valamint tüneteit és jeleit a felvételkor. Az elsődleges eredménymérő azoknak a betegeknek a száma volt, akiknek az obstrukcióját műtét nélkül sikeresen kezelték, és a kórházi tartózkodás hossza, amely magában foglalta a műtéttől a műtétig eltelt időt azoknak a betegeknek, akik később műtéti kezelést igényeltek. Feljegyeztük a szövődményeket és a tünetek kiújulását a 6 hónapos követési periódus alatt is.

A 0,05 szignifikancia szint és a 80% -os teljesítmény felhasználásával megállapítottuk, hogy minden csoportban 50 betegre van szükség a kórházi tartózkodás csökkenésében mutatkozó különbség észleléséhez a két csoport között, legalább 2 napig (mivel tapasztalataink szerint a részleges ragasztó vékonybélelzáródásban szenvedő betegek kórházi tartózkodásának tipikus hossza általában 3–7 nap). Az differences2 tesztet használtuk az arányok közötti különbségek összehasonlítására, a Student t tesztet pedig a folyamatos változók összehasonlítására.

Eredmények

A vizsgálati periódus alatt 144 egymást követő, részleges ragasztó vékonybélelzáródással rendelkező felnőtt beteget vittek fel a sürgősségi osztályra. Tizenhat teljesítette a kizárási kritériumokat, a fennmaradó 128 beteg beleegyezett abba, hogy részt vegyen a vizsgálatban (1. ábra). A 2 csoportba tartozó betegek hasonló jellemzőkkel bírtak, beleértve az életkort, a nemet és a klinikai megjelenést (1. táblázat). A betegek többségének hasi fájdalmai, feszülése és székrekedése volt. A hányást kevesebb mint 50% -ban észlelték. Valamennyi betegnek korábban hasi műtéten estek át (1. táblázat), közülük 7-nél több műtéten estek át.