Perioperatív utak: fokozott helyreállítás műtét után

  • Ossza meg
  • Facebook
  • Twitter
  • Email
  • Nyomtatás

Az oldal elolvasásával elfogadja az ACOG Általános Szerződési Feltételeit. Olvassa el a feltételeket

Nőgyógyászati ​​Gyakorlati Bizottság:Ezt a dokumentumot az American Urogynecologic Society jóváhagyta. Ezt a bizottsági véleményt az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Nőgyógyászati ​​Gyakorlati Bizottsága dolgozta ki, a bizottság tagjával, Amanda N. Kallennel együttműködve.

Ajánlások és következtetések

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája a következő javaslatokat és következtetéseket teszi az Enhanced Recovery Surgery (ERAS) utak megvalósításával kapcsolatban:

Fokozott gyógyulás a műtét után olyan utakat fejlesztettek ki, amelyek célja a normál fiziológia fenntartása a perioperatív periódusban, ezáltal optimalizálva a beteg kimenetelét a posztoperatív szövődmények vagy a visszafogadás növelése nélkül.

A műtéti stressz csökkentésének és a testnek az ilyen stressz következményeinek enyhítésében az ERAS-utakkal kapcsolatos célokat több elem kombinációjának megvalósításával érik el, amelyek összevonva átfogó perioperatív kezelési programot alkotnak.

Az ERAS alapelvei a következőkre figyelnek: preoperatív tanácsadás és táplálkozási stratégiák, ideértve a hosszan tartó perioperatív böjt elkerülését; perioperatív szempontok, ideértve a regionális érzéstelenítő és nonopioid fájdalomcsillapító megközelítésekre való összpontosítást, a folyadék egyensúlyát és a normotermia fenntartását; valamint a posztoperatív gyógyulási stratégiák támogatása, ideértve a korai mozgósítást és a megfelelő tromboprofilaxist.

Az ERAS utak előnyei közé tartozik a rövidebb tartózkodási idő, a műtét utáni fájdalom csökkenése és a fájdalomcsillapítás iránti igény, a bélműködés gyorsabb visszatérése, a szövődmények és a visszafogadás arányának csökkenése, valamint a betegek elégedettségének növekedése. Az ERAS protokollok végrehajtása nem bizonyította, hogy növelné a visszafogadás, a mortalitás vagy az újbóli operáció arányát.

Az ERAS programok elfogadását fontolgató intézményeknek gondosan meg kell vizsgálniuk saját infrastruktúrájukat és a betegek áramlását az ellátás preoperatív és posztoperatív szakaszain keresztül.

Annak érdekében, hogy az ERAS program fenntartható legyen, be kell ágyazni az ellátás szokásos modelljévé az egészségügyi ellátási rendszerbe.

Az Enhanced Recovery Surgery egy átfogó program, és az adatok azt bizonyítják, hogy sikeresek, ha az ERAS útvonal több összetevőjét együtt hajtják végre.

Erősen ösztönözni kell az ERAS utak használatát az intézményeken belül.

Bevezetés

A nőgyógyászati ​​műtét nagyon gyakori - önmagában a méheltávolítás az egyik leggyakrabban elvégzett műtéti eljárás az egyik évben http://europepmc.org/abstract/med/25695123."> 1. A bizonyítékokon alapuló protokollok használatával a perioperatív és posztoperatív ellátás során A műtéti stressz csökkenthető, optimalizálható a gyógyulás, és javulhat a beteg tapasztalata. A perioperatív ellátás hagyományos elemei közé tartozik a bélkészítés, a szájon át történő bevétel abbahagyása éjfél után, a kábítószerek liberális használata, a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás, a hosszan tartó bél- és ágynyugalom, a nasogastricus csövek vagy csatornák kialakulása, valamint az etetés fokozatos visszaállítása. Azonban ezek közül az általánosan végrehajtott beavatkozások közül sok nem bizonyítékokon alapszik, és alkalmazásuk gyakran nem segíti elő a gyógyulást és a gyógyulást. a betegek kimenetelének optimalizálása olyan adatokkal támogatott beavatkozások bevezetésével, amelyekről bebizonyosodott, hogy csökkentik a műtéti stresszt, vagy segítik a testet enyhíteni az ilyen stressz negatív következményei 2. Az ERAS alapelvei a következőkre irányulnak:

A műtét előtti tanácsadás és táplálkozási stratégiák, ideértve a hosszan tartó perioperatív böjt elkerülését

Perioperatív megfontolások, beleértve a regionális érzéstelenítő és nonopioid fájdalomcsillapító megközelítésekre való összpontosítást, a folyadék egyensúlyát és a normothermia fenntartását

A posztoperatív gyógyulási stratégiák támogatása, ideértve a korai mobilizációt és a megfelelő tromboprofilaxist

utak

Ennek a dokumentumnak az a célja, hogy oktatást és ajánlásokat nyújtson a perioperatív útvonalakról ezekhez az ERAS vagy nőgyógyászati ​​műtétek „gyorsított” programjaihoz.

Háttér

Köztudott, hogy a műtéti stressz katabolikus állapotot indukál, amely fokozott szívigényhez, relatív szöveti hipoxiához, megnövekedett inzulinrezisztenciához, koagulációs profilok károsodásához, valamint megváltozott tüdő- és gyomor-bélműködéshez vezet. Ez a válasz szervi diszfunkcióhoz vezethet, fokozott morbiditással és késéssel. műtéti gyógyulás 4. A késleltetett posztoperatív gyógyulás következményei lehetnek kórházi fertőzések, vénás tromboembólia (VTE) kialakulása, az életminőség hosszú távú romlása 5 és az egészségügyi ellátás költségeinek növekedése.

Fokozott gyógyulás a műtét után olyan utakat fejlesztettek ki, amelyek célja a normál fiziológia fenntartása a perioperatív periódusban, ezáltal optimalizálva a beteg kimenetelét a posztoperatív szövődmények vagy a visszafogadás növelése nélkül. A műtéti stressz csökkentésének és a testnek az ilyen stressz következményeinek enyhítésében az ERAS-utakkal kapcsolatos célkitűzéseket több elem kombinációjának megvalósításával érik el, amelyek összevonva átfogó perioperatív kezelési programot alkotnak. A fokozott helyreállítás a műtét után egy átfogó program, és az adatok azt bizonyítják, hogy sikeresek az ERAS útvonal több összetevőjének együttes megvalósítása. Hat randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy az ERAS út 17 lehetséges komponenséből legalább 4 megvalósítása kolorektális műtéten átesett betegeknél a kórházi tartózkodás időtartamának (több mint 2 nappal) csökkenését és a szövődmények arányát ( közel 50%) 6 7 8 9 10 11 12.

A vastagbél-műtét volt az első alfaj, amely az ERAS programokat hajtotta végre. Amikor az ERAS útvonalakat bevezették a jóindulatú nőgyógyászati ​​és nőgyógyászati ​​onkológiai műtétekbe (nyílt és minimálisan invazív megközelítéseket alkalmazva), az eredmények biztatóak voltak 13 14 15 16 17 18 19. Az ERAS útvonalak előnyei közé tartozik a rövidebb tartózkodási idő 16 16 21, a posztoperatív fájdalom csökkenése fájdalomcsillapítás iránti igény, a bélműködés gyorsabb visszatérése, a szövődmény és a visszafogadás arányának csökkenése, valamint a betegek elégedettségének növelése 22. Az ERAS protokollok végrehajtása nem bizonyította, hogy növelné a visszafogadás, a mortalitás vagy az újbóli megoperáció arányát 20 21.

Több tanulmány is kimutatta, hogy jelentős költségmegtakarítás érhető el az ERAS utak megvalósításával kapcsolatban. Egy kohorszos vizsgálatban 50 olyan beteget vizsgáltak, akiknél jóindulatú indikációk miatt hüvelyi hysterectomia történt ERAS útvonalak használatával (szemben az 50 pácienssel, akiknél az ERAS bevezetése előtt hüvelyi hiszterectomia történt) a tartózkodás időtartama több mint 50% -kal csökkent, és az azon belül leadott betegek százalékos aránya A 24 óra ötszörösére nőtt 17. Nevezetesen ebben a tanulmányban a preoperatív betegoktatást strukturált „nőgyógyászati ​​iskola” biztosította, amelyben a betegek egy órás tanfolyamon vettek részt (legfeljebb 10 résztvevővel), amely audiovizuális anyagokat és kérdés-és - válaszok a műtét előtt. Még egy hivatalos tanfolyam és egy újonnan felvett „Enhanced Recovery” nővér hozzáadásával is, az ERAS protokoll közel 10% -os költségmegtakarítással járt 17. A nőgyógyászati ​​műtétet végző intézmények között azonban vannak különbségek az ERAS protokolljai között; ezért szabványosított, bizonyítékokon alapuló és különlegességekre vonatkozó irányelvek kidolgozására van szükség 16 23.

A műtét előtti fokozott helyreállítás a műtét után

Preoperatív menedzsment tervezés és kockázatértékelés

Diéta és bélkészítés

Perioperatív fokozott helyreállítás műtét után

A fertőzés kockázatának minimalizálása

Fájdalom kezelése

Az opioidhasználat posztoperatív minimalizálásának stratégiája csökkenti az émelygést és a hányást, a bélműködés károsodását, a késleltetett mobilizációt és a tüdő morbiditását 54. A posztoperatív opioidhasználat minimalizálására tervezett rendszabályok tartalmazhatják az ütemezett acetaminofen, gabapentin és nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazását is. A hüvelyi méheltávolításhoz a paracervicalis idegtömbök vagy az intrathecalis morfin hasznosak lehetnek. Nyílt általános nőgyógyászati ​​műtét esetén gerincfájdalomcsillapítás vagy mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás használható posztoperatív úton. Alternatív megközelítésként szintén javasolták a liposzómás bupivakain, egy hosszú hatású, 72–96 órán át hatékony érzéstelenítő gyógyszerek behatolását 2; bár több adatra van szükség a felhasználás előnyeiről. A műtét utáni hányinger és hányás elleni küzdelem érdekében hányingereket kell beépíteni.

Intraoperatív folyadékegyensúly és a hipotermia megelőzése

Fontos az intraoperatív euvolémia körültekintő figyelése és a hipotermia megelőzése, e cél elérése érdekében elengedhetetlen az anesztézia és a műtéti csoportok szoros együttműködése. A folyadék túlterhelése elektrolit-rendellenességekhez, perifériás ödémához és mobilitási zavarokhoz, a bélműködés késleltetett visszatéréséhez és tüdőgörgéshez vezethet, míg a hipovolémia a szívteljesítmény csökkenését és az oxigénellátást okozhatja. Sőt, még az enyhe hipotermia (1 ° C-os csökkenés a maghőmérséklettől) serkenti a mellékvesék szteroid- és katekolamintermelését, és megnöveli a sebfertőzések, szívritmuszavarok és vérveszteség előfordulását 4.

A csövek és lefolyók használata

A műtéti csatornákat a műtét után a lehető leghamarabb el kell távolítani. A nasogastricus, hasi és hüvelyi csatornák rutinszerű használata akadályozza a mobilizációt, növeli a morbiditást és meghosszabbítja a kórházi tartózkodást, az előnyök korlátozott bizonyítékaival https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/ sip_36.pdf. Letöltve: 2018. május 29. "> 55. A hüvelyi csomagolás kényelmetlenséget okozhat és korlátozhatja az ambulációt, ami fontos a VTE megelőzéséhez https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file/215511/dh_128707.pdf. Letöltve: 2018. április 12. "> 30. A nasogastricus csövek megfontolt használata a műtét során (elkerülve azok használatát, amikor csak lehetséges) nem növeli az anasztomotikus szivárgást, és valójában csökkenő tüdő-szövődményekhez és a rövidebb tartózkodási időhöz vezető tendenciához kapcsolódik https://assets.publishing.service.gov .uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215511/dh_128707.pdf. Letöltve: 2018. április 12. "> 30. A vizeletkatéter 24 órán belüli eltávolítása a kórházi tartózkodás időtartamát is lerövidíti a fertőzés kockázatának csökkentésével https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/ system/uploads/attachment_data/file/215511/dh_128707.pdf. Letöltve: 2018. április 12. "> 30. Fontos, hogy a kismedencei sebészeti beavatkozásokon, például a teljes laparoszkópos méheltávolításon vagy más hosszú laparoszkópos beavatkozásokon átesett nőknél fennáll a posztoperatív ürítési nehézség veszélye, és a mentesítés utáni maradék ellenőrzésekkel kell őket ellenőrizni, ha klinikailag indokolt gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215511/dh_128707.pdf. Letöltve: 2018. április 12. "> 30.

A műtét utáni fokozott helyreállítás műtét után

Korai mobilizáció és tromboprofilaxis

A műtét után a korai ambuláció (fogalom változó meghatározásokkal, de általában magában foglalja az ágyon kívül töltött időt már a műtét napján) a menedzsment alappillére. A mobilizáció véd a dekoncentrációtól, csökkenti a tromboembóliás szövődményeket, csökkenti az inzulinrezisztenciát és az általános eredményeket rövidebb kórházi tartózkodás esetén eredményezi. 2. A korai ambuláció elősegíthető a beteg műtét előtti tanácsadásával, valamint hatékony, lépésenkénti multimodális fájdalomcsillapító kezelésekkel, amelyek korlátozzák a szisztémás opiátokra való támaszkodást. A VTE kockázatának kitett betegek esetében a Caprini-pontszám vagy a Rogers-pontszám felhasználható a további kockázati rétegződés biztosításához. A kockázattól függetlenül a posztoperatív tromboprofilaxisnak minden betegnél a korai ambuláció mellett az intermittáló pneumatikus kompressziót és a - kompressziós harisnya, és tartalmazhat kis molekulatömegű heparint is. Hasi vagy kismedencei rosszindulatú daganatok miatt laparotómián átesett nők esetében hosszabb (28 napos) profilaxist kell biztosítani 54.

Táplálkozás és folyadékegyensúly

Azok a protokollok, amelyek hangsúlyozzák a korai táplálást (24 órán belüli visszatérés a rendszeres étrendhez), szükség esetén hashajtók alkalmazásával, elősegítik a bélműködés korábbi visszatérését és javítják a betegek elégedettségét. A posztoperatív orális folyadékbevitelt és etetést lehetőleg a műtét napján kell elkezdeni. A rágógumi csökkenti a műtét utáni ileus előfordulását, és mérlegelni kell annak alkalmazását. 54. Az intravénás folyadékokat a műtétet követő 24 órán belül abba kell hagyni, mert ritkán van szükség azokra a betegekre, akik képesek fenntartani az orális bevételt. Magas energiájú fehérjetartalmú italok adhatók az étrendbe a fehérje- és kalóriabevitel biztosítása érdekében, miközben az orális bevitel épül. Ha intravénás folyadékokat kell fenntartani, akkor a teljes óránkénti térfogatot legfeljebb 1,2 ml/kg-nak kell tartani a térfogat túlterhelésének megakadályozása érdekében. Előnyösek a kiegyensúlyozott kristályoid oldatok, például a Ringer-laktát. A hiperklorémiás metabolikus acidózis kockázata nagy mennyiségű, normál, 0,9% -os sóoldat 54 alkalmazásával növekszik.

A páciens vércukorszintjét 180 mg/dl és 200 mg/dl között kell tartani 54. A perioperatív hiperglikémia vagy a 180–200 mg/dl-nél nagyobb vércukorszint rossz klinikai eredményekkel jár, beleértve a fertőzést, a tartózkodási idő megnövekedését és a posztoperatív mortalitás 56. Az ideális céltartomány azonban továbbra is ellentmondásos a hipoglikémiával kapcsolatos lehetséges káros események miatt, amelyek önmagukban morbiditáshoz vezethetnek (beleértve a rohamokat, agykárosodást és szívritmuszavart). Szigorúbb kontroll lehet fontolóra egyes betegeknél, mivel a posztoperatív vércukorszint 139 mg/dl alatti fenntartása kimutatta, hogy a cukorbetegségben szenvedő és a posztoperatív hiperglikémiában szenvedő nőknél a műtéti hely fertőzésének aránya 35% -kal alacsonyabb. kezelhető inzulinnal és rendszeres vércukorszint-ellenőrzéssel 54. A glikémiás kontroll elérésére különféle protokollok léteznek, de az adatok túl korlátozottak ahhoz, hogy az egyik specifikus protokollt a másik helyett javasolják.

Kórházi mentesítés

A fokozott gyógyulás műtét utáni alapelveinek megvalósítása

Fokozott helyreállítás a műtét után a beavatkozások átfogó csomagját jelentik, és a sikeres megvalósítás több ERAS-elv adaptálásán múlik. Az ERAS program megvalósításához jelentős változtatásokra lehet szükség a klinikai beavatkozásokon és a klinikai rendszerek támogatásán. Az ERAS programok elfogadását fontolgató intézményeknek gondosan meg kell vizsgálniuk saját infrastruktúrájukat és a betegek áramlását az ellátás preoperatív és posztoperatív szakaszain keresztül. Annak érdekében, hogy az ERAS program fenntartható legyen, be kell ágyazni az ellátás szokásos modelljévé az egészségügyi ellátási rendszerbe. A siker szempontjából kritikus tényezők a következők:

Az eredmények mérése és a beavatkozások finomítása belső adatok alapján

Bevont, elkötelezett klinikai vezetés vezető szinten

Kölcsönös tisztelet és hatékony csapatmunka a klinikai csoport tagjai között, akiknek a betegeket partnereiként kell kezelniük az ellátásukban

Következtetés

Az ERAS elvei a műtéti menedzsment bizonyítékokon alapuló megközelítését képviselik, amely kihívást jelent a hagyományos műtéti menedzsment paradigmák ellen. Az ERAS útvonalak használata gyorsabb műtéti gyógyulást, rövidebb tartózkodási időt, nagyobb betegelégedettséget és csökkent költségeket eredményezett a hagyományos megközelítésekhez képest. Ezeket az előnyöket megismételték a nőgyógyászati ​​műtétek spektrumában, ideértve a nyílt és minimálisan invazív megközelítéseket, valamint a jóindulatú és onkológiai műtéteket. Az ERAS program megvalósításához a műtéti csoport minden tagjának együttműködésére van szükség. A nőgyógyászati ​​ellátás teljes spektrumának sikeres ERAS-útvonala javíthatja a betegellátási és egészségügyi ellátási rendszereket, és az intézményekben erőteljesen ösztönözni kell az ERAS-útvonalak használatát.

Hivatkozások

  1. Fingar KR, C készletek, Weiss AJ, Steiner CA. A leggyakoribb műtéti eljárások az Egyesült Államok kórházaiban, 2003–2012. HCUP Statisztikai Tájékoztató # 186. Rockville (MD): Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség; 2014. Elérhető: http://europepmc.org/abstract/med/25695123.
    Cikkhelyek:

Megjelent online 2018. augusztus 22-én.

Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma 409 12. utca, SW, PO Box 96920, Washington, DC, 20090-6920

Perioperatív utak: fokozott gyógyulás a műtét után. ACOG bizottság 750. sz. Vélemény. Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Kollégium. Obstet Gynecol 2018; 132: e120–30.

Ez az információ oktatási erőforrásként készült, hogy segítse a klinikusokat a szülészeti és nőgyógyászati ​​ellátásban, és ezeknek az információknak a használata önkéntes. Ezeket az információkat nem szabad úgy tekinteni, hogy azok tartalmazzák az összes megfelelő kezelést vagy kezelési módszert, vagy az ellátás színvonalának megállapításaként. Nem célja a kezelőorvos független szakmai megítélésének helyettesítése. A gyakorlatban való eltérés akkor lehet indokolt, ha a kezelő klinikus ésszerű megítélése szerint az ilyen cselekvést a beteg állapota, a rendelkezésre álló erőforrások korlátai, vagy a tudás vagy a technológia fejlődése jelzi. Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája rendszeresen áttekinti kiadványait; publikációi azonban nem feltétlenül tükrözik a legfrissebb bizonyítékokat. A dokumentum bármilyen frissítése megtalálható a www.acog.org oldalon vagy az ACOG Erőforrásközpont felhívásával.

Míg az ACOG mindent megtesz annak érdekében, hogy pontos és megbízható információkat nyújtson be, ez a kiadvány „a jelenlegi állapotában” kerül kiadásra, a pontosság, a megbízhatóság vagy egyéb, kifejezett vagy hallgatólagos garancia nélkül. Az ACOG nem vállal garanciát, nem vállal garanciát vagy jóváhagyást egyetlen cég, szervezet vagy személy termékeire vagy szolgáltatásaira sem. Sem az ACOG, sem annak tisztviselői, igazgatói, tagjai, alkalmazottai vagy ügynökei nem vállalnak felelősséget semmilyen veszteségért, kárért vagy követelésért a jelen publikációval vagy a támaszkodással kapcsolatban felmerült felelősséggel kapcsolatban, beleértve a közvetlen, különleges, közvetett vagy következményes károkat. a bemutatott információkról.