A prosztata holmium lézeres enukleációjának perioperatív biztonságossága és hatékonysága antitrombotikus terápiában részesülő betegeknél: prospektív kohortanulmány

Tárgyak

Absztrakt

Benignus prosztata hiperpláziában (BPH) szenvedő betegeknél megvizsgáltuk a prosztata holmium lézeres enuklációjának (HoLEP) hatásosságát és kockázatát az antitrombotikumok abbahagyása miatt. A leendő SNUH-BPH adatbázis nyilvántartóba azokat a betegeket vonták be, akik 2010. december és 2017. december között részesültek HoLEP-ben. A műtét előtti értékelés magában foglalta a tüneti pontszám kérdőíveket, laboratóriumi vizsgálatokat, vizeletvizsgálatokat, prosztata-specifikus antigéneket, urodinamikai vizsgálatokat és transzrektális ultrahangvizsgálatot. A műtét utáni értékelést 2 hét, 3 hónap és 6 hónap elteltével végeztük. Információt gyűjtöttek az antitrombotikumok típusairól és azok használatáról, az alapbetegségről és a műtét alatti antitrombotikus kezelésről. A vizsgálatban 55 beteg vett részt. Az átlagos életkor és a preoperatív prosztata mennyisége 68,7 ± 6,4 év, illetve 70,3 ± 32,2 ml volt. Az átlagos preoperatív hemoglobinszint 13,5 ± 2,6 g/dL volt az antitrombotikumot kapó betegeknél. A betegek 71% -a szedett aszpirint. Hetvenöt (66,5%) és 70 beteg (28,2%) 5-7 napig abbahagyta az antitrombotikus kezelést, és

Bevezetés

A szív- és érrendszeri betegségek (CVD-k) magukban foglalják az ér- és szívbetegségeket, beleértve az érelmeszesedést, a perifériás érrendszeri betegségeket és az agyi érrendszeri betegségeket. Az agyi érrendszeri balesetek (CVA-k) közé tartozik az ischaemiás stroke, az átmeneti ischaemiás roham és a hemorrhagiás stroke, például a subarachnoidális és az intracerebrális vérzések. A CVD-k a felnőttkori halálozás egyik leggyakoribb oka az Egyesült Államokban, és minden harmadik felnőtt évente meghal 1. A CVA a harmadik fő halálok az Egyesült Államokban, a szívbetegségek és a rák után 2. A CVA és a CVD előfordulási aránya az életkor előrehaladtával növekszik. Különböző kezelések állnak rendelkezésre a CVA-val és CVD-vel rendelkező, valamint a veszélyeztetett betegek számára, a leggyakoribb kezelés az antitrombotikus terápia 3. Mivel a CVA és a CVD kockázata és előfordulási aránya az életkor előrehaladtával növekszik, az antitrombotikumokat szedő betegek száma is növekszik; e betegek közül sokan olyan BPH-val rendelkeznek, amely műtéti kezelést igényel 4. Emiatt az urológusok gyakran végeznek BPH műtétet CVA és CVD betegeknél, akik antitrombotikumot kapnak 5 .

A jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) az egyik leggyakoribb betegség az 50 évnél idősebb férfiaknál, és előfordulási gyakorisága 50 év feletti korban nő 6. Évtizedekig a BPH műtéti kezelésének színvonala a transzurethralis prosztatectomia (TURP) volt 7. A TURP azonban köztudottan a perioperatív vérzés, a transzfúzió és a késleltetett vérzés magas előfordulási arányával jár 8. Vérzéssel kapcsolatos problémák is előfordulhatnak, például megnövekedett katéter-karbantartási időtartam, a hólyag öntözési ideje és a kórházi tartózkodás hossza, amelyek a TURP 8,9,10-ből adódhatnak. E probléma alternatívájaként nőtt az érdeklődés a minimálisan invazív műtétek és a kevésbé invazív műtétek iránt. A nem invazív műtétek iránti közelmúltban növekvő érdeklődés a lézeres asszisztált BPH műtét népszerűsítéséhez vezetett 11. A prosztata holmium lézeres enuklációja (HoLEP) az egyik lézeres asszisztált BPH műtét.

Csak néhány vizsgálatban vettek részt nagyszámú beteget, vagy ázsiai népességen végeztek. A társadalom öregedése miatt növekszik azon betegek száma, akiknél CVA vagy CVD kockázati tényezők vannak 1. Ezért megvizsgáltuk a CVA és a CVD kezelés hatékonyságát és kockázatait azoknál a betegeknél, akik antitrombotikus terápián estek át HoLEP-t koreaiak körében.

Mód

Ez a tanulmány áttekintette azoknak a betegeknek a leendő kohorszát, akik HoUTP-t kaptak LUTS/BPH-val. A BPH leendő kohorszja a korábbi leendő SNUH-BPH adatbázis-nyilvántartás része, amelyet a Szöuli Nemzeti Egyetemi Kórház Intézményi Felülvizsgálati Testülete hagyott jóvá (IRB H-0810-027-260). Megalapozott beleegyezést kaptunk a betegektől. A vizsgálati protokoll és a tanulmányhoz kapcsolódó tartalom követte a Helsinki Nyilatkozat irányelveit.

Összegyűjtötték az antitrombotikus szerek használatáról és a szüneteltetési módszerekről a működés során. Kiértékelték a posztoperatív paramétereket, mint például az IPSS, az OABSS, a 72 órás ürítési napló, az uroflowmetria, a vizeletvizsgálat és a PSA. Ezenkívül gyűjtöttek adatokat olyan szövődményekről, mint UTI, sürgősség, vizeletinkontinencia, posztoperatív vérzés (amely transurethralis koagulációt vagy hólyagöntözést igényelt), posztoperatív vizeletretenció, re-urethral katéterezés, húgycső szűkület, húgyhólyag nyak kontraktúra, valamint cerebrovascularis és cardiovascularis események . A nyomon követést 2 héttel, 3 hónappal és 6 hónappal a műtét után végeztük.

A betegeket két csoportba soroltuk, egy nem antitrombotikus terápiás csoportba és egy antitrombotikus terápiás csoportba. Összehasonlítottuk a két csoport között a különböző klinikai paramétereket, valamint az antitrombotikumok alkalmazásával járó posztoperatív eredményeket és szövődményeket.

Valamennyi statisztikai elemzést az IBM SPSS Statistics 22.0 verziójával (IBM, Armonk, NY, USA) hajtottuk végre. A folyamatos változókat medián és interkvartilis tartomány (IQR), vagy átlag és szórás (SD) formájában fejeztük ki. A kategorikus változókat az események arányának (%) felhasználásával fejeztük ki. A kvantitatív adatokat a Student segítségével elemeztük t teszt. A bináris változókat chi-négyzet teszt alkalmazásakor elemezték, de a Fisher-pontos tesztet akkor hajtották végre, ha az egyenlet eloszlása jelentősen eltért a normálistól. A többváltozós elemzést logisztikai regresszióval végeztük. Valamennyi statisztikai elemzés kétoldalas volt, és a statisztikai szignifikanciát ≤0,05 p értékként határoztuk meg.

Eredmények

955 beteg adatait elemeztük egy olyan betegek prospektív adatbázisából, akik 2010. december és 2017. december között szenvedtek BPLE-vel HoLEP-n. Megállapítottuk, hogy 707 beteg (74,0%) nem szedett antitrombotikumokat a műtét előtt, 248 (25,9%) pedig ≥1 antitrombotikumot szedett műtét előtt. Az összes beteget 6 hónapig követték nyomon. Az 1. táblázat összefoglalja a betegek kiindulási jellemzőit. Mindkét csoportban az antitrombotikus csoportba tartozó betegek viszonylag idősebbek voltak, magasabb testtömeg-indexük volt, és olyan alapbetegségük volt, mint magas vérnyomás, cukorbetegség, neurológiai betegség, CVD, agyi érrendszeri betegség vagy krónikus vesebetegség. Mindkét csoportban normális volt a hemoglobinszint, de az antitrombotikus csoportba tartozó betegeknél valamivel alacsonyabb volt a hemoglobinszint.

Ezután a 2. táblázat összefoglalja az antitrombotikus gyógyszereket, javallatokat vagy okokat, valamint a műtét alatti kezelést az antitrombotikus csoportba tartozó betegeknél. Az aszpirin volt a leggyakrabban használt gyógyszer, amely az esetek 71% -át tette ki, majd a klopidogrél következett (22,9%). Az összes többi gyógyszert a 2. táblázatban használtuk. Az orális antitrombikus gyógyszer típusa, indikáció és kezelés az antitrombikus csoport működése során.

A 3. táblázat összehasonlítja a két csoport közötti perioperatív eredményeket. Nem találtunk szignifikáns különbséget a prosztata térfogatában és az átlagos maximális vizeletáramlásban (Qmax). Az intraoperatív paraméterek, például a műtét ideje, a prosztata súlyának eltávolítása és a szövődmények szintén nem különböztek szignifikánsan a két csoport között. Az azonnali posztoperatív paraméterek nem mutattak szignifikáns különbséget, különösen a további folyamatos hólyagöntözések száma és időtartama, valamint a kórházi kezelés időtartama. Jelentős különbséget találtunk azonban a Foley katéter retenció időtartamában (p = 0,017), de a klinikai gyakorlatban mért különbség nem volt szignifikáns.

Továbbá a 4. és 5. táblázat összehasonlítja a posztoperatív szövődmények előfordulását a két csoport között 2 hét, 3 hónap és 6 hónap után. A transzfúzió a műtét után 2 héten belül mindkét esetben egy esetben történt. Nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között a vérrög és a vérzéshez kapcsolódó szövődmények előfordulási gyakorisága szempontjából, amelyek transzurethralis koagulációt (TUC) vagy folyamatos hólyagöntözést igényelnek. Ezenkívül nem találtak szignifikáns különbséget a szövődmények előfordulási gyakoriságában a műtét után 3 és 6 hónap között. Az antitrombotikus terápiát ideiglenesen abbahagyó betegek közül azonban egyiknek (0,4%) intracerebrális infarktusa volt, másiknak (0,4%) pedig miokardiális infarktusa volt.

Az érvénytelenítési paraméterek és a tünetek pontszámai nem különböztek szignifikánsan a két csoport között a HoLEP előtt és után. Mindkét csoportban a posztoperatív Qmax növekedett és a PVR szignifikánsan csökkent, összehasonlítva a preoperatív értékekkel. A műtét után pozitív változások voltak megfigyelhetők. A Qmax és a PVR preoperatív, 2 hetes, 3 hónapos és 6 hónapos posztoperatív értékei között nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között. A tüneti pontszámokban az IPSS mindkét csoportban javult a preoperatív ponthoz képest, és nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között.

Vita

A haematuria a BPH műtétjének leggyakoribb szövődménye. Bizonyos esetekben transzfúzióra lehet szükség tartós vagy késői posztoperatív vérzés miatt. Ezek a szövődmények a preoperatív hiperkoagulabilitási állapothoz kapcsolódnak, és sok antitrombotikumot vagy kumarinszármazékot szedő betegnél viszonylag jelentősek. A közelmúltban az öregedés és a nyugati étkezési szokások megnövelték a tromboembóliás betegségben szenvedők számát 13. Ezen betegek közül soknak orális antitrombotikus kezelésre van szüksége és részesül 13. A prospektív vizsgálatok azonban hiányoznak azokról a betegekről, akik a HoLEP előtt hosszú távú orális antitrombotikus terápiában részesültek.

Marchion et al. akut kardiovaszkuláris eseményekről számolt be 18 olyan betegnél (1,9%), akik GreenLight lézeres fotoszelektív párologtatáson estek át 923 antitrombotikumot szedő beteg között. A kardiovaszkuláris események megoszlása a következő volt: 4 myocardialis infarctusú, 7 angina pectorisos, 3 vénás trombózisos, 1 pitvarfibrillációs, 1 hipotenziós, 1 vazovagális reflex epizódú és 1 supraventricularis tachycardiás 17 beteg. A TURP előtt antitrombotikumot kapó 305 beteg vizsgálatában Raj et al. számoltak be arról, hogy a kardiovaszkuláris és az agyi érrendszeri események 0,98% -os, illetve 0,65% -os előfordulási gyakorisággal fordultak elő 18. Taylor et al. 65 beteg közül 6-nál (9,2%) számolt be kardiovaszkuláris szövődmények előfordulásáról, akik műtét előtt és után abbahagyták az antitrombotikumokat 19 .

Jelen tanulmányban az alvadékkal kapcsolatos problémák előfordulása 3,6%, a retenciós arány 3,2%, a posztoperatív húgyhólyagvérzés miatt a húgyhólyag folyamatos öntözésének gyakorisága 2%, az antithrombotikus csoportban a TUC gyakorisága 0,4% . Az átlagos katéterezési periódus 1,4 nap, a kórházi tartózkodás átlagos hossza 1 nap volt. A betegek 95,2% -a került kórházba 1 napra, és csak 4,8% volt kórházban> 1 napig. Ezenkívül az antithrombotikus terápiát ideiglenesen abbahagyó betegek közül az egyiknek (0,4%) intracerebrális infarktusa volt, a másiknak (0,4%) pedig miokardiális infarktusa. Nem találtunk szignifikáns különbséget a műtét utáni transzfúzió (p = 0,884) vagy antitrombotikus beadással járó szövődmények incidenciájában. Ezenkívül nem találtak szignifikáns különbséget a vérzés (p = 0,959, p = 0,894) előfordulása között, amely trombózist (p = 0,946), hólyagmosást és transzurethralis koagulációt igényelt. Nem találtunk szignifikáns különbséget a szövődmények előfordulási gyakoriságában a műtét után 2 hét, 3 hónap és 6 hónap között.

A Holmium lézer nem hatol be mélyen a szövetbe, csak 0,4 mm mélyen hatol be. Gyors párolgást és szilárdulást ér el a szövetben, és ez előnyös a vérzéscsillapítás szabályozásában antitrombotikumokat szedő betegeknél 20 .

Ez a tanulmány a prospektív módon összegyűjtött adatokat elemezte, megkísérelve minimalizálni az elfogultságot. Ennek azonban még mindig vannak korlátai. A vizsgálati kohort 6 hónapig követték nyomon, korlátozott eredményekkel a hosszú távú eredmények vagy szövődmények esetén 6 hónap után. A jövőbeni vizsgálatok során a műtét után néhány évvel megvizsgálhatnák a betegeket, hogy jobb megértést és erősebb következményeket nyújtsanak a HoLEP mint műtéti módszer hatékonyságára a BPH-ban szenvedő betegek számára, akik hosszú távon antitrombotikumokat használnak.

Következtetés

Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a HoLEP hatékony sebészeti módszer azoknak a BPH-ban szenvedő betegeknek, akik antitrombotikumokat szednek. Néhány, a HoLEP előtt és után rövid távú antitrombotikus megvonással kapcsolatos kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris szövődményt figyeltünk meg BPH-ban szenvedő betegeknél, akik antitrombotikus terápiában részesültek.

Hivatkozások

Benjamin, E. J. et al. Szívbetegség és stroke statisztika-2018 frissítés: Az American Heart Association jelentése. Keringés 137, e67 – e492, https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000558 (2018).

Feigin, V. L. et al. A stroke globális és regionális terhe 1990–2010 során: a 2010-es globális betegségterhelés-tanulmány eredményei. Gerely 383, 245–254 (2014).

Erő, U. S. P. S. T. et al. Kardiovaszkuláris megbetegedések kockázatértékelése nem tradicionális kockázati tényezőkkel: az Egyesült Államok Preventive Services Munkacsoportjának ajánlási nyilatkozata. JAMA 320, 272–280, https://doi.org/10.1001/jama.2018.8359 (2018).

Descazeaud, A. et al. Az orális antikoaguláció hatása a prosztata transzuretrális reszekciójának morbiditására. Világ J. Urol. 29., 211–216, https://doi.org/10.1007/s00345-010-0561-3 (2011).

Sun, J., Shi, A., Tong, Z. & Xue, W. A prosztata holmium lézeres enuklációjának (HOLEP) biztonságossága és megvalósíthatóságának vizsgálata kettős vérlemezke-ellenes terápiában részesülő betegeknél (DAPT). Világ J. Urol. 36, 271–276, https://doi.org/10.1007/s00345-017-2129-y (2018).

El Tayeb, M. M., Jacob, J. M., Bhojani, N., Bammerlin, E. & Lingeman, J. E. Holmium prosztata lézeres enuklációja antikoagulációt igénylő betegeknél. J. Endourol. 30, 805–809, https://doi.org/10.1089/end.2016.0070 (2016).

Yu, X., Elliott, S. P., Wilt, T. J. & McBean, A. M. Gyakorlati minták a jóindulatú prosztata hiperplázia műtéti terápiában: a minimálisan invazív technológiák drámai növekedése. J Urol 180, 241–245, 245. vita, https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.039 (2008).

Rassweiler, J., Teber, D., Kuntz, R. & Hofmann, R. A prosztata transzuretrális reszekciójának (TURP) komplikációi - incidencia, kezelés és megelőzés. Eur Urol 50, 969–979, 980. vita, https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.12.042 (2006).

Doll, H. A. et al. Halálozás, morbiditás és szövődmények a prosztata transzuretrális reszekcióját követően jóindulatú prosztata hipertrófia miatt. J. Urol. 147, 1566–1573 (1992).

Mebust, W. K., Holtgrewe, H. L., Cockett, A. T. & Peters, P. C. Transurethralis prosztatektómia: azonnali és posztoperatív szövődmények. 13 részt vevő intézmény kooperatív vizsgálata 3885 beteg értékelésével. 1989. J Urol 167, 999–1003, 1004 (2002).

Malaeb, B. S., Yu, X., McBean, A. M. & Elliott, S. P. A benignus prosztata hyperplasia műtéti terápiájának nemzeti trendjei az Egyesült Államokban (2000–2008). Urol. 79, 1111–1116, https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.11.084 (2012).

Oh, S. J. Az enukleáció jelenlegi sebészeti technikái a prosztata holmium lézeres enukleációjában. Vizsgálat. Clin. Urol. 60, 333–342, https://doi.org/10.4111/icu.2019.60.5.333 (2019).

Spandorfer, J. Az antikoaguláció kezelése az eljárások előtt és után. Med Clin North Am 85, 1109–1116, v (2001).

Hochreiter, W. W., Thalmann, G. N., Burkhard, F. C. és Studer, U. E. Holmium prosztata lézeres enuklációja elektrokautériás reszekcióval kombinálva: a gomba technika. J. Urol. 168, 1470–1474, https://doi.org/10.1097/01.ju.0000025336.31206.25 (2002).

Bolton, D. M. és Costello, A. J. A jóindulatú prosztata hiperplázia kezelése transzuretrális lézeres ablációval warfarin antikoagulációval kezelt betegeknél. J. Urol. 151, 79–81 (1994).

Elzayat, E., Habib, E. & Elhilali, M. Holmium prosztata lézeres enuklációja antikoaguláns terápiában vagy vérzési rendellenességben szenvedő betegeknél. J. Urol. 175, 1428–1432, https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)00645-2 (2006).

Marchioni, M. et al. Perioperatív fő akut kardiovaszkuláris események a prosztata 180 W-os GreenLight lézeres fotoszelektív párologtatása után. Int. Urol. Nephrol. 50, 1955–1962, https://doi.org/10.1007/s11255-018-1968-9 (2018).

Raj, M. D. et al. Úgy tűnik, hogy az antikoaguláció abbahagyása a TURP előtt nem növeli a perioperatív kardiovaszkuláris szövődményeket. Urol. 78, 1380–1384, https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.05.053 (2011).

Taylor, K., Filgate, R., Guo, D. Y. és Macneil, F. retrospektív tanulmány a transurethralis prosztatectomia morbiditásának értékelésére antitrombocita vagy antikoaguláns gyógyszereknél. BJU Int. 108.(2. kiegészítés), 45–50, https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10686.x (2011).

Egészségügyi minőség, O. A jóindulatú prosztata hiperplázia kezelésére szolgáló energiaellátó rendszerek: bizonyítékokon alapuló elemzés. Ont. Egészségügyi Technol. Értékelje. Ser. 6., 1–121 (2006).