A puffadás kórélettana, értékelése és kezelése

Michael D. Crowell

Dr. Lacy a Dartmouth Orvostudományi Egyetem orvostudományi docense és a New Hampshire-i libanoni Dartmouth-Hitchcock Orvosi Központ Gasztrointesztinális Motilitási Laborjának igazgatója. Dr. Gabbard a New Hampshire-i Libanonban, a Dartmouth-Hitchcock Orvosi Központ gasztroenterológiai és hepatológiai osztályának vezető munkatársa. Dr. Crowell orvosprofesszor, a GI fiziológiájának és motilitásának társigazgatója az arizonai Scottsdale-i Mayo Klinikán.

Absztrakt

A hasi puffadást általában minden korosztályú férfiak és nők jelentik. A puffadás szinte minden irritábilis bél szindrómában szenvedő betegnél előfordul, és más funkcionális és szerves rendellenességekben szenvedő betegeknél is előfordul. A felfúvódás gyakran zavarja a betegeket és frusztráló a klinikusok számára, mivel a hatékony kezelések korlátozottak és nem általánosan sikeresek. Noha a puffadás és a hasi duzzanat kifejezéseket gyakran felcserélhető módon használják, ezek a tünetek valószínűleg különböző patofiziológiai folyamatokat foglalnak magukba, mindkettőt még mindig nem teljesen értik. A cikk célja a puffadás és hasi duzzanat patofiziológiájának, értékelésének és kezelésének áttekintése.

Az orvostudomány minden szakterületéről érkező betegek gyakran jelentik a puffadás tüneteit. Az Egyesült Államok lakosságának széles körben idézett felmérésében a válaszadók 31% -a teljesítette a funkcionális puffadás Róma I. kritériumát. 1 Más vizsgálatok kimutatták, hogy az irritábilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegek több mint 90% -ánál jelentkeznek a puffadás tünetei. 2 Tekintettel e magas gyakoriságra, a klinikusok feltételezhetik, hogy a puffadás értékelése és diagnosztizálása tömör, bizonyítékokon alapuló algoritmust követne; hogy a puffadás és a hasi duzzanat kórélettana teljesen megértésre kerül; és hogy mindkét tünet kezelése egységes lenne. Sajnos ezen feltételezések egyike sem igaz. A puffadás és a hasi duzzanat kórélettana bonyolult és hiányosan megértett, bár ezekről a rendkívül elterjedt rendellenességekről az elmúlt évtizedben számos éleslátó kísérlet miatt bővült ismereteink. Habár a puffadásra nincs olyan kezelés, amely általánosan hatékony, az elmúlt fél évtizedben számos új terápia vált elérhetővé, ami a duzzanat kórélettanának, értékelésének és kezelésének áttekintését megfelelővé és aktuálissá teszi.

Definíciók

A felfúvódás meghatározható a gázosság érzésének vagy a feszültség érzésének; mérhető kitágulásnak nem kell bekövetkeznie. A funkcionális puffadás Róma III diagnosztikai kritériumait az 1. táblázat tartalmazza. 3 A hasi duzzanat kifejezést azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknél láthatóan megnő a hasi átmérő. A hasi induktivitás pletizmográfiával végzett ambuláns monitorozás kimutatta, hogy az egészséges önkénteseknél a nap folyamán, különösen az étkezés utáni időszakban, nő a hasi átmérő, és egyik napról a másikra csökken az előző reggelihez hasonló értékekre. 4 Az IBS-ben szenvedő betegeknél nagyobb az átmérő változása, és ezek a betegek nagyobb valószínűséggel tüneti tünetek. 5, 6

Asztal 1

Róma III. A funkcionális puffadás kritériumai

A puffadás vagy a látható duzzanat visszatérő érzése havonta legalább 3 napig

A tünetek megjelenése a diagnózis előtt legalább 6 hónappal

A tünetek jelenléte legalább 3 hónapig

Nem kielégítő kritériumok az irritábilis bél szindróma, a funkcionális dyspepsia vagy bármely más funkcionális emésztőrendszeri betegség diagnózisának megállapításához

Módosítva: Longstreth GF, et al. 3

A böfögés és a böfögés, amelyek más gyakori gyomor-bélrendszeri panaszok, visszatartják a felesleges gáz kiszorítását a gyomorból. Ezek a panaszok kapcsolódhatnak a puffadáshoz és a hasi duzzanathoz. Az irodalátogatás során fontos tisztázni a beteg tüneteit, mivel a böfögés és a böfögés általában a levegő lenyelése miatt (akár tudatosan, akár tudat alatt) alakul ki, nem pedig az alábbiakban ismertetett folyamatok, amelyek hozzájárulnak a puffadás és a hasi duzzanat tüneteihez.

Epidemiológia és természettudomány

Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az Egyesült Államok általános lakosságának 15–30% -ánál jelentkeznek puffadási tünetek. 1, 7 - 9 Ezeket a felméréseket korlátozta az etnikai sokféleség hiánya, mivel a legtöbb alany (80–99%) fehér volt. Ám az ázsiai populációkban hasonlóan validált kérdőíveket használó tanulmányok összehasonlítható prevalencia-arányról számoltak be (15–23%). 10 A népességen alapuló vizsgálatok nem mutatták ki egyértelműen a nemi alapú puffadás hajlamát; az IBS-vizsgálatokban azonban a puffadás előfordulása 66% és 90% között mozgott, és a nőknél jellemzően magasabb volt a puffadás aránya, mint a férfiaknál. 1, 2, 7 - 9, 11, 12 A székrekedésben domináns IBS-ben szenvedő betegeknél általában nagyobb a puffadás előfordulása, mint a hasmenés-domináns IBS-ben szenvedő betegeknél. 8, 9

Nemtől vagy a kiváltó októl függetlenül a puffadás jelentős beteg szorongást okozhat. A puffadásban szenvedő betegeknél, akiknél nem volt IBS, a betegek több mint 75% -a közepesen súlyos vagy súlyos tüneteket jellemzett, és több mint a fele azt állította, hogy puffadásos tünetei miatt valamennyire csökkentették napi tevékenységeiket. 7 IBS-es betegeknél a felfúvódásról kiderült, hogy az IBS súlyosságának független előrejelzője. 13.

A puffadás természeti történetét rosszul ismerjük. A funkcionális diszpepszia (FD) diagnózisával rendelkező betegek nemrégiben végzett hosszú távú nyomonkövetési vizsgálata csak szerény összefüggést talált a puffadásról szóló önjelentések között 5 év alatt. 14

Kórélettan

A gáz és a puffadás kórélettana bonyolult. A bél mikroflóra megértése, a gáztermelés, a béltranzit, a gáz bélhajtása és az érzékszervi funkciók a GI traktusban elengedhetetlenek a tünetek kialakulásának megértéséhez. Bár az áttekintés nem terjed ki rájuk, az étkezési rendellenességek és az aerophagia társulhatnak a gáz és a puffadás tüneteivel, és ezeket a körülményeket figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban is (2. táblázat). 15, 16

2. táblázat

A hasi gáz, puffadás és duzzanat differenciáldiagnosztikája

Anorexia és bulimia

A gyomor kimenetének elzáródása (részleges vagy teljes)

- Szorbit vagy más nem felszívódó cukrok fogyasztása

Irritábilis bél szindróma

A vastagbél mikroflórájának zavarai

A vékonybél baktériumok elszaporodása

Kóros vékonybél motilitása (pl. Scleroderma)

Vékonybél divertikulózis

Kóros vastagbéltranzit

A medencefenék kiürítési rendellenességei

Bél mikroflóra

Normális bélgáz

Bármikor az átlagos egyén 100–200 cm3 gázzal rendelkezik a GI traktusban. 18 - 20 Az étkezés utáni időszakban a gáz mennyisége növekszik, elsősorban a kismedencei vastagbélben. A gyomor duzzanata és a vékonybél stimulációja az étkezés utáni időszakban felgyorsítja a gázátmenetet. 21, 22 Az intraluminális lipidek elsősorban a proximális vékonybélen belül visszatartják a gázt. 23, 24

A bélgáz fiziológiája, amely elsősorban elfogyasztott vagy lenyelt ételekből és italokból fejlődik ki. Az emésztés melléktermékeként a vékonybélben nagy mennyiségű szén-dioxid (CO2) termelődik, és a vékonybélben sok újraszívódik. A vastagbélben nagy mennyiségben keletkezik hidrogén (H2) és CO2, bár sok újraszívódik. A metanogén baktériumok elfogyasztják a H2-t és felszabadítják a metántiolt és a hidrogén-szulfidot.

CH4 = metán; HCl = sósav; HCO3 - = hidrogén-karbonát; N2 = nitrogén; O2 = oxigén.

Rendellenes bélgáz

Számos okból nehéz meghatározni a rendellenes bélgázmennyiséget. Nem sikerült konszenzust elérni a szabványosított meghatározásokkal kapcsolatban. Például rendellenes napi 1000 cc bélgáz előállítása? Mi a helyzet 2000 cc-vel naponta? Ezenkívül a szabványosított vizsgálatok nem tudják megbízhatóan megkülönböztetni a normál gáztermelési szintet a kóros szinttől. Jóllehet általánosan használják, a hasi röntgenfelvételek nem nyújtanak információt a gáztermelésről, a tartalomról vagy a kiürítésről, és a lélegzet H2 tesztjeinek korlátozott specifitása és érzékenysége van. 26 Végül, az alábbiakban leírtak szerint a puffadás elsősorban szenzoros jelenség, és a klinikai gyakorlatban annak pontos mérésére való képesség korlátozott.

A puffadás és a hasi duzzanat egyidejű tünetei

Az egészséges alanyok általában elég jól tolerálják a bélgázt, mert hatékonyan képesek meghajtani és kiüríteni a gázt. Számos elméletet ajánlottak fel annak magyarázatára, hogy a betegeknek miért lehetnek mind a puffadás, mind a hasi duzzanat tünetei.

Fokozott gáztermelés Ezt az elméletet több okból is nagyrészt hiteltelenítették. Számos, különböző technikákat alkalmazó vizsgálat (pl. Argonmosás és jelzett kén-hexafluorid) nem mutatott szignifikáns különbséget a normál önkéntesek és az IBS-ben szenvedő betegek gáztermelésében. 19, 25, 27 - 29 Ezenkívül a normál önkéntesek nagy mennyiségű (2160 ml) gáz infúziója a bélrendszerbe csak kismértékű változást eredményez (24 - 28

Károsodott evakuálás Néhány beteg nem tudja hatékonyan kiüríteni a gázt, ami elhúzódó bélgáz-visszatartást, valamint puffadás és fájdalom tüneteit eredményezi. Az IBS-ben, funkcionális puffadásban és székrekedésben szenvedő betegek kevésbé képesek hatékonyan kiüríteni az infúzióban lévő gázt, és sokkal nagyobb valószínűséggel alakulnak ki a hasi duzzanat tünetei. 23, 29, 36 - 38 Ezen betegek némelyikének a normális végbél reflex hiánya mutatkozik a bélgáz meghajtásában. 39

Kóros hasi-rekeszizom reflexek Több mint 60 évvel ezelőtt Alvarez felvetette a rendellenes hasfal reflex lehetőségét a puffadás tüneteiben szenvedő betegeknél. 40 Egészséges felnőtteknél a bélgáz infúzió növeli a hasfal izomaktivitását. Gázinfúzió puffadt betegeknél a hasfal izmainak csökkent összehúzódásához vezet, miközben a belső ferde izmok nem megfelelő lazításával járnak. Ez a rendellenes viscerosomatikus reflex aktivitás a puffadásban szenvedő betegeknél azt jelenti, hogy a hasfal izmai ellazulnak, ahelyett, hogy összehúzódnának, a GI traktus gázos duzzadásával, hangsúlyozva a luminalis gázt. Az egészséges önkéntesekkel ellentétben a puffadásban szenvedő betegek rekeszizmerei leereszkednek, míg a hasi hasfal izmai ellazulnak, ami a hasi átmérő növekedéséhez vezet. 42, 43

A testtartás rendellenességei Egyes klinikusok arról számoltak be, hogy a puffadással és a hasi duzzanattal kapcsolatos jelentős panaszokkal járó betegek öntudatlanul megváltoztatják testhelyzetüket és lordotikusabb helyzetbe kerülnek. Bár ezt a kérdést nem vizsgálták jól, az IBS-ben szenvedő betegek általában nem úgy tűnik, hogy lordotikusabb helyzetbe kerülnének a többi pácienshez képest. 44.

Rendellenes érzékelés vagy észlelés Az IBS-ben szenvedő betegek érzékenyebbek a GI traktus nyújtására és duzzadására, mint az egészséges önkéntesek. 45, 46 Egy IBS-ben szenvedő (Róma II kritériumok alapján) 58 vizsgálatban egyedül a puffadással rendelkezőknél alacsonyabb volt a hasi fájdalom küszöbértéke, mint azoknál, akiknél hasi duzzanat tünetei is voltak. Klinikailag a káros gázáramlás és a gáz hatékony kiürítése a túlérzékeny betegeknél a belek megduzzadásához vezethet, ami jelentős puffadást és fájdalmat okozhat a bél ezen szegmensében rekedt gázmennyiséghez képest.

Pszichoszociális szempontok

IBS-ben szenvedő nőknél a leggyakoribb tüneti panasz (és az egyik legsúlyosabb) a bélgáz. 7, 48, 49 A puffadásos tünetek előfordulása és súlyossága összefüggésben van az egészségügyi ellátás fokozott igénybevételével és az életminőség csökkenésével, és ezek a negatív hatások különösen nyilvánvalóak az IBS-ben szenvedő nőknél. 8, 9, 50 A puffadásos tünetek szintén gyakoriak és gyakran súlyosak a gastroparesisben szenvedő betegeknél. A puffadás súlyossága fordítottan korrelál a beteg által minősített életminőséggel mind az általános SF-36 felmérés, mind a felső-gyomor-bélrendszeri rendellenességek betegségspecifikus betegértékelése alapján az életminőség kérdőív szerint. 51

A pszichoszociális distressz hozzájárulhat a puffadás észlelt súlyosságához. 52, 53 Mérsékelt-súlyos puffadásban szenvedő nők gyakrabban számolnak be súlyos depresszióról, valamint súlyosabb depresszióról és szorongásról. 50 Egy vizsgálatban a közepesen súlyos vagy súlyos puffadásban szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb a tünetek ellenőrzőlistájának – 90R pontszáma a szorongás, a depresszió és a szomatizáció szempontjából, mint a minimális vagy enyhe puffadásos tünetekkel rendelkező nőknél. A pszichés distressz globális tünetindexe a közepes vagy súlyos puffadási tünetekkel küzdő betegeknél is megemelkedett. 54 Más vizsgálatok azonban nem találtak szignifikáns kapcsolatot a puffadás és a pszichés distressz között. 6, 11 Ezenkívül a puffadás és a pszichés distressz közötti összefüggés nem tűnik olyan meggyőzőnek az FD-ben szenvedő betegeknél. 55 Bár további vizsgálatokra van szükség a puffadásos tünetek és a pszichoszociális distressz közötti kapcsolat teljes megértéséhez, egyértelmű, hogy a pszichológiai társbetegségek kezelésére szolgáló kezelési stratégiák valószínűleg a leghatékonyabbak.

Diagnózis

A vékonybél baktériumok elszaporodása

A SIBO diagnózisa továbbra is ellentmondásos. Sok hatóság úgy véli, hogy ennek az állapotnak a diagnosztizálásában az arany standard magában foglalja a vékonybél tenyészetének megszerzését orojejunal csövön vagy steril endoszkópos aspiráción keresztül. Történelmileg 105 baktériumszámot meghaladó 105 kolóniaképző egység (CFU)/ml-t tekintettek a SIBO diagnosztikájának, bár más vizsgálatok 104 CFU/ml és 107 CFU/ml közötti értékeket használtak. 26 A vékonybél aspirációjának számos korlátja van, mivel az eljárás időigényes, invazív és költséges. Ezenkívül sok laboratórium nem tenyészt vékonybél-aspirátumokat. Ezen okok miatt a legtöbb egészségügyi szolgáltató most nem invazív intézkedésekkel próbálja diagnosztizálni a SIBO-t.

Képalkotás A vékonybél képalkotását sok orvos javasolja a strukturális rendellenességek azonosítására, amelyek hajlamosíthatják a beteget a SIBO-ra. Egy nemrégiben végzett tanulmány szerint a SIBO esélye 7-szeresére nőtt a vékonybél divertikulumban szenvedő betegeknél. 57 Egy 4 órás, szilárd fázisú gyomorürítő vizsgálat segítségével azonosítani lehet a gasztroparézissel járó puffadásos betegeket. 51

Endoszkópia Jelenleg nincs szerepe a rutin endoszkópiának a SIBO diagnosztizálásában, eltekintve a vékonybél steril aspirációjától, amint arról korábban tárgyaltunk. A duodenum biopsziája villás tompulást mutathat; ez a megállapítás azonban nem érzékeny és nem is specifikus a SIBO diagnózisa szempontjából. 58

Laboratóriumi értékelés Egyetlen szerológiai teszt sem diagnosztizálja a SIBO-t, bár a vitaminszintek utalhatnak a jelenlétére. A SIBO a B12-vitamin és a D-vitamin felszívódási zavarát okozhatja; ezért ésszerű ellenőrizni ezeknek a vitaminoknak a szintjét a megfelelő betegeknél. A megnövekedett folátszint a SIBO diagnózisára is utalhat, mivel a felső bél traktus baktériumai képesek a folát szintetizálására.

Empirikus antibiotikumok A SIBO közvetlen tesztje az antibiotikumok empirikus folyamata, amely megközelítés hasonló a protonpumpa-gátlók kipróbálásához savas refluxos tünetek esetén. Az empirikus antibiotikumok alkalmazását korlátozzák káros hatásaik, amelyek magukban foglalják a pseudomembranosus colitis okozásának lehetőségét; ezek a kockázatok azonban az utóbbi években csökkentek a rosszul felszívódó antibiotikumok, például a rifaximin (Xifaxan, Salix) megjelenésével. A mai napig kevés vizsgálat értékelte az antibiotikumok empirikus vizsgálatát a SIBO-val kapcsolatban, bár ez a megközelítés ésszerű lenne minden olyan betegnél, akinek a SIBO-val összhangban lévő tünetei vannak és/vagy bármely olyan állapot, amely hajlamosítja a beteget erre az állapotra (azaz szkleroderma vagy korábbi műtét ileocecalis szelep). Az empirikus antibiotikum-kísérletek nem kockázatmentesek, a gyógyszerrezisztencia és más mellékhatások, köztük émelygés, hasi fájdalom és felső légúti fertőzések elősegítésének lehetősége miatt. Számos tanulmány kimutatta azonban, hogy a rifaximin káros mellékhatásainak aránya hasonló a placebóhoz társítottakhoz. 61, 62

Kezelés

Nincs bizonyítékokon alapuló algoritmus a puffadással és hasi duzzanattal rendelkező betegek kezelésére; így minden betegnek egyedi kezelési tervre van szüksége. A gasztroenterológusok általában fokozatos megközelítést követnek, és a beteget kezelési tervet készítik a megfelelés javítása érdekében. Az első lépés a fő tünet (ek) azonosítása: puffadás, hasi duzzanat vagy mindkettő. Ez a lépés némi betekintést nyújthat a mögöttes kórélettani mechanizmusba. A következő lépés a páciens oktatása a lehetséges patofiziológiai folyamatokról, amelyek ezeket a tüneteket előidézhetik. A gasztroenterológusok ezután megpróbálják megnyugtatni a beteget, hogy ezek a tünetek, bár kényelmetlenek és frusztrálóak, általában jóindulatúak. Végül konkrét és ésszerű célokat határozunk meg. A következő szakasz a szakirodalomból jelenleg elérhető legjobb bizonyítékokat tartalmazza (3. táblázat). Funkcionális puffadásban szenvedő betegeknél nem végeztek nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokat; így az adatok nagy részét IBS-ben szenvedő betegekből nyerték.