Perianális sipolyok

Susanne Tonino és Robin Smithuis

Az Alkmaari Orvosi Központ radiológiai osztálya és a rijnlandi kórház, Leiderdorp, Hollandia.

A perianalis fistula egy gyakori rendellenesség, amely gyakran megismétlődik a műtét során elmaradt fertőzés miatt.
A műtét előtti MR segíthet megelőzni a kiújulást.

Ebben az áttekintésben a perianalis fistulák anatómiájával, patogenezisével, osztályozásával és szkennelési protokolljával foglalkozunk.

Susanne Tonino és Robin Smithuis

Anatómia

perianalis

Az anatómiai anális csatorna a perineális bőrtől a linea dentatáig terjed.
Sebészeti szempontból az anális csatorna a perineális bőrtől az anorectalis gyűrűig terjed.
Ez a puborectalis izom kör alakú felső határa, amely digitálisan tapintható a rektális vizsgálat során.
Az anorektális gyűrű körülbelül 1-1,5 cm-rel fekszik a linea dentata felett.
A műtéti végbélcsatorna teljes hossza körülbelül 4-5 cm.

Az anális záróizom három rétegből áll:

  • Belső záróizom: a végbél körkörös simaizmának folytatása, akaratlanul és pihenés közben összehúzódva, székletürítéskor ellazul.
  • Intersphinctericus tér.
  • Külső záróizom: önkéntes harántcsíkolt izom, három rétegre osztva, amelyek egy egységként működnek.
    Ez a három réteg koponya alatt folytonos a puborectalis izommal és a levator ani-val (ábra).

A puborectalis izom a szemérem szimfízisének mindkét oldalán keletkezik, és az anorectum körül „parittyát” képez.

A puborectalis izom nyugalmi állapotban összehúzódik, és a 80? az anorektális csomópont szögelése.
A székletürítés során ellazul.

Axiális és koronális MR képeken az anális záróizom különböző rétege és a környező struktúrák tökéletesen megjeleníthetők.

Perianalis sipoly

A perianalis fistula rendellenes kapcsolat a végbélcsatorna epithilizált felülete és a bőr között.
A perianalis fistulák okai:

  • Elsődleges
    • A végbélmirigy elzáródása, amely stasishoz és fertőzéshez vezet, abscesusokkal és fistula képződéssel (leggyakoribb ok).
  • Másodlagos
    • Jatrogén (hemorrhoidealis műtét)
    • Gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség gyakoribb, mint a colitis ulcerosa)
    • Fertőzések (vírusos, gombás vagy TB)
    • Rosszindulatú daganat

Osztályozás

A legszélesebb körben használt osztályozás a Parks Classification, amely négyféle fistulát különböztet meg: interszinkteris, transzszfinkteris, suprasphincteric és extrasphincteric.

A leggyakoribb sipolyok az interszinkter és a transzfinkterisek.
Az extrasphinctericus sipoly nem gyakori, és csak olyan betegeknél észlelhető, akiket többször műtöttek.
Ezekben az esetekben megszűnik a kapcsolat az eredeti fisztulacsatornával a bélhez.

A felületes sipoly olyan sipoly, amelynek nincs kapcsolata a záróizomhoz vagy a perianalis mirigyekhez, és nem része a Parks osztályozásnak.
Ezek gyakrabban Crohns-betegség vagy anorectalis eljárások, például haemorrhoidectomia vagy sphincterotomia miatt következnek be.

MR protokoll és jelentéskészítés

Jegyzőkönyv
Három irányú lokalizátorra van szükség a T2 szekvenciák axiális és koronális összehangolásához az anális csatornával.
Bármely lokalizátor használható, amely megfelelően megjeleníti az anális csatornát.
IGAZ FISP-t használunk, ezt a nevet használja a Siemens az állandó állapotú precessziós gradiens-visszhang szekvenciához (GE: FIESTA, Philips: kiegyensúlyozott FFE).

A zsírszövet nélküli T2W képek jobban mutatják az anatómiát, míg a fatsat képek jobban ábrázolják a sipolyokat.

Jelentés
A sipoly leírása során fontos megemlíteni a következő jellemzőket:

  • A nyálkahártya nyílásának elhelyezkedése az axiális képeken (az anális óra használatával).
  • A nyálkahártya-hiba távolsága a perianalis bőrtől a koronaképeken.
  • Másodlagos sipolyok vagy tályogok.

A bal oldali rajz szemlélteti az anális órát, amely a sebész nézete a perianalis régióról, amikor a beteg fekvő litotómia helyzetben van (2).
Ez a séma megfelel a perianális régió axiális MR képeinek orientációjának.

Példák a perirális fisztulákra

Intersphinctericus sipoly

A bal oldali axiális T2W képek zsírtelítettséggel és anélkül.
6 órakor interszinkterális sipoly található.
Folytassa a koronaképekkel.

A koronális képen a sipoly farokszerűen fut a bőr felé.
Nincs kapcsolat a külső záróizommal.

A bal oldali koronaképek egy másik betegnél interszinkteris fistulával.
A nyilak segítségével görgetheti a képeket.

Transsphinctericus sipoly

Bal oldalon egy transzszfinkteris sipoly axiális T2WI és T2WI + zsír.
A belső és külső záróizom 6 órás hibája jól látható és jobban látható a kövér ülőképeken.

A bal oldali axiális T2W-fatszat transzfinkteris sipoly képei, amelyek nyálkahártyája 11 órakor nyílik.

A bal oldalon egy szuprasfinkteris fistula példája.
Az ischioanalis régióban két traktus található.
A jobb oldali traktus a puborectalis izom felett fut (csillag), és a nyálkahártya nyílása a linea dentata (fekete nyíl) szintjén fekszik.

Extrasphinctericus sipoly

A bal szívizom T2W-képein látható egy kis tályog a bal oldali ischioanal fossa-ban, a fisztula végighúzódik a levator ani-n.
Ezért a záróizom komplex felett van és extraszfinkteris.

Összetett sipoly

A bal oldalon egy összetett sipoly példája.
A bal fenékben található két traktus egyetlen traktust alkot (1-2. Sz.).
Ez a sipoly áttör a külső záróizomon (4. sz.).
Az interszinkterterben ismét két részre oszlik (5. sz.).
Az egyik vakon végződik az interszinkteris térben (6. sz.).
A másik 1 órakor áttör a belső záróizomon a nyálkahártya hibájával.

Crohn-betegség

Bal oldalon egy perianalis fistulával rendelkező beteg, aki Crohn-betegségben szenved.
Folytassa a koronaképekkel.

A koronaképeken a bélfal megvastagodása látható.

Az axiális zsírtartalmú képek a transzmurális gyulladást ábrázolják a mesenterialis zsír behatolásával.

Kezelés

A kezelés az elsődleges és másodlagos traktusok megszüntetésére, a kiújulás megelőzésére és a kontinencia megőrzésére összpontosít.
Az alkalmazott kezelés a fistula anatómiájától függ, ha egyszerű fistuláról van szó, alacsony nyálkahártya-hibával, akkor a legkülső régiókban meg lehet vizsgálni a nyálkahártya-hiba azonosítását a linea dentatánál, majd a traktus kinyitható.
Ez csak akkor lehetséges, ha a külső záróizom nem érintett.
A Seton fistulotómiája egy olyan technika, amikor a gumiszalagot vagy az edényhurkot áthúzzák a sipolyon, majd körülbelül 2 hetente meghúzják annak érdekében, hogy nyomáselhárítást kapjanak, hogy a Setont lassan lehúzza az izom.
Ennek az az előnye, hogy az izom lassan elvágódik és egyszerre fibrózik, hogy minél kevesebb kárt okozzon a záróizom komplexben.
Ha extraszfinkteris sipoly van, akkor az alsó része kinyílik.
A nyálkahártya hibát, amely definíció szerint a végbélben van, ezután műtéti úton lezárják.

Ennek a páciensnek már ismert volt interszinkteris fistulája, a nyálkahártya hibája 1 órakor van.
A traktusban van egy lineáris szerkezet, alacsony jelintenzitással.
Ez az a Seton, amelyet a sipoly kezelésére helyeztek be.

Megkülönböztető diagnózis

Sinus pilonidalis
Bal oldalon a sinus pilonidalis példája.
A nátusok felett van egy kis tályog.
Nincs kapcsolat a záróizom-komplextel.

Proctitis
A bal oldalon olyan betegek képei, akiknek anális panaszai voltak.
Sipoly nem látszott.
A proktitis miatt azonban a végbél nyálkahártyája diffúzan megvastagodik.

Tályog az ischioanális térben
Tályog az ischioanalis térben, nincs kapcsolata a záróizom-komplexummal

Halligan, Stoker és mtsai.
Radiológia 2006; 239: 18-33

írta John Morris
Radiográfia. 2000; 20: 623-635