A rost szerepe a hasnyálmirigy-betegségek táplálkozási kezelésében

Emanuela Ribichini

1 Translational and Precision Medicine tanszék, Római Sapienza Egyetem, 00161 Róma, Olaszország; [email protected] (E.R.); [email protected] (P.Z.); [email protected] (M.C.S.)

Serena Stigliano

2 Belgyógyászati és Orvosi Különlegek Tanszék, Gasztroenterológiai osztály, Római Sapienza Egyetem, 00161 Róma, Olaszország; [email protected] (S.S.); [email protected] (S.R.); [email protected] (G.B.); [email protected] (D.B.)

Sara Rossi

Piera Zaccari

1 Translational and Precision Medicine tanszék, Római Sapienza Egyetem, 00161 Róma, Olaszország; [email protected] (E.R.); [email protected] (P.Z.); [email protected] (M.C.S.)

Maria Carlotta Sacchi

1 Translational and Precision Medicine Department, Rome Sapienza University, 00161 Róma, Olaszország; [email protected] (E.R.); [email protected] (P.Z.); [email protected] (M.C.S.)

Giovanni Bruno

Danilo Badiali

Carola Severi

Absztrakt

A rostbevitel szerepe a hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegek kezelésében még mindig ellentmondásos. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a prebiotikumokkal dúsított étrend alacsony hasnyálmirigy-nekrózisos fertőzéssel, kórházi tartózkodással, szisztémás gyulladásos válasz szindrómával és multiorganikus elégtelenséggel jár. Úgy tűnik, hogy ez a védőhatás összefügg a rost azon képességével, hogy stabilizálja a zavart bélgát homeosztázisát és csökkentse a fertőzési arányt. Másrészt exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegeknél a magas tartalmú rosttartalmú étrend megnövekedett nedves széklet tömegével és a széklet zsírjának kiválasztásával jár a hasnyálmirigy-enzimek rostgátlása miatt. Az étkezési rostok mechanizmusa, amely csökkenti a hasnyálmirigy enzim aktivitását, még mindig nem világos. Valószínűnek tűnik, hogy a hasnyálmirigy enzimek felszívódnak a rost felületén, vagy megragadják a pektint, egy gélszerű anyagot, és valószínűleg inaktiválják az egyes élelmiszerekben található tápanyagellenes vegyületek. Jelen áttekintés célja, hogy felhívja a figyelmet a rost szerepére a hasnyálmirigy-rendellenességben szenvedő betegek táplálkozás-kezelésében.

1. Bemutatkozás

1.1. Rostok az emberi egészségben

Az emberi egészségre gyakorolt fő előnyös hatásokat a fizikai-kémiai rost tulajdonságai okozzák, nevezetesen a vízben való oldhatóságuk, az erjedhetőségük és a viszkozitásuk. Ami az oldhatóságot illeti, az oldható rost feloldódik a vízben és a gyomor-bélrendszer folyadékaiban, gélszerű anyaggá alakul, amelyet a vastagbélben lévő baktériumok emésztenek meg, és gázok és kevés kalória szabadul fel. Éppen ellenkezőleg, az oldhatatlan rostok nem oldódnak fel a vízben vagy a gyomor-bélrendszer folyadékaiban, változatlanok maradnak, miközben az emésztőrendszerben mozognak, és ezért nem eredményeznek kalóriaforrást [9]. Az egészséges étrend oldható és oldhatatlan rostok keverékét tartalmazza. Az oldható rost jobban megtalálható a gyümölcsökben (alma, citrusfélék), zöldségekben, hüvelyesekben, burgonyában, alga kivonatokban, mikrobiális ínyekben; míg az oldhatatlan rost a növényekben (zöldség sejtfalak, cukorrépa, különféle korpa), zöld banánban és gabonafélékben gyakoribb [9,10].

A vastagbélben lévő baktériumok általi erjedés hozzájárul a mikrobiális sokféleséghez, míg a viszkozitás, vagyis a rost képessége arra, hogy a bélfolyadékokban oldva gélszerű anyagot képezzen, befolyásolja a tápanyagok felszívódását, amely tulajdonság a glükóz és a lipid anyagcsere szabályozására szolgál [9] . A rost fizikai-kémiai tulajdonságai mellett vitaminokkal, ásványi anyagokkal és antioxidáns vegyületekkel is ellátja az embereket, amelyek hozzájárulhatnak egészségükhöz [11,12]. Felnőtteknél az élelmi rost ajánlott mennyisége 25 és 38 g/nap között mozog, a magas rosttartalmú étrendet nőknél 25 g/napnál, férfiaknál 38 g/napnál magasabb rosttartalomként határozzák meg [13].

Feltételezik, hogy a hasnyálmirigy-enzimek rostgátlása a növényekben található vegyületeknek, ismertebb nevén „antitápanyagoknak” köszönhető [27]. Gemede A. és Ratta N. az anti-tápanyagokat „negatív hatású táplálkozásellenes tényezőkként vagy egészségre pozitív hatású nem tápláló vegyületekként” határozták meg [28]. Ezeknek a vegyületeknek a negatív vagy pozitív hatása a specifikus klinikai kontextustól függ. Az antitápanyagok csökkenthetik a keményítőtartalmú ételek vércukorszintjét és inzulinreakcióit, és/vagy csökkenthetik a koleszterinszintet és a trigliceridszintet, így potenciálisan hasznosak elhízás elleni gyógyszerként [29]. Ezek a tápanyagellenes vegyületek viszont súlyosbíthatják a malabszorpciót hasnyálmirigy-elégtelenségben, negatívan befolyásolva egyes hasnyálmirigy-rendellenességek kezelését. Mindenesetre az összes rendelkezésre álló anti-tápanyag-vizsgálat in vitro, és az eredményeket óvatosan kell megtenni. Ezeknek az anyagoknak a hatását in vivo kell értékelni, hogy értékelni lehessen hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegek hatását. A hasnyálmirigy enzim aktivitását gátló hatású antitestek fő táplálékforrásait az 1. táblázat ismerteti .

Asztal 1

A hasnyálmirigy-enzimek és táplálékforrásuk gátlójaként működő fő tápanyagok.

Anti-NutrientsAlimenti termékek

Szaponinok [34]	szójabab
Fitát [27]	szemek (rizscsiszolt, búzakorpa), olajos magvak, hüvelyesek
Lektinek [28]	hüvelyesek, olajos magvak (szójabab)
Tripszin inhibitorok [27]	szójabab, hüvelyesek (bab, borsó)
Tanninok [27]	hüvelyesek (bab, borsó), gabonafélék (cirok, köles)
Polifenolok [30]	citrusfélék kivonatai, szőlőmag, tea (oolong tea), mogyorókagyló, alma

Az anti-tápanyagok fő hatása hasnyálmirigy lipáz inhibitorokként hat, és ezáltal zavarja a makro- és mikroelemek felszívódását. Különböző természetes anyagokat, amelyeket a különböző hivatalos növények és zöldségek tartalmaznak, átvizsgálják a lipáz inhibitorok aktivitása szempontjából [30]. Kémiai szerkezetük alapján ezeket hét osztályba sorolhatjuk: szaponinok, polifenolok, terpének, glikozidok, alkaloidok, karotinoidok és poliszacharidok [31]. Pontosabban, a fő lipázinhibitorok a zöld tea epigallocatechin-3-galláttal, ginseng szaponinnal, földimogyoró kivonatok (Arachis hypogaea), alkaloidok koffeinnel, teofillinnel és teobrominnal, glikozid Glycyrrhiza glabra-ban, terpének Salvia officinalis-ban, procyanidin frakció a polifenol kivonat [32], valamint szójabab kivonatok [33]. Számos anti-tápanyag, például fitinsav, lektinek, tanninok, szaponinok amiláz- és proteáz-inhibitorokként is működnek [34,35].

1.2. Az emésztés és a felszívódás kórélettana hasnyálmirigy-betegségekben

Az ideiglenes vagy tartós PEI a hasnyálmirigy-megbetegedések gyakori szövődménye, amelyek előfordulása betegséghez kapcsolódik.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a hasnyálmirigy gyulladásos állapota, amely gyakran magában foglalja a hasnyálmirigy-peri szöveteket és a távoli szervrendszereket. Az AP előfordulási gyakorisága 5-30 eset/100 000. A betegség súlyossága a leggyakoribb enyhe formáktól a multi-szisztémás szervi elégtelenséggel járó súlyos betegségekig, amelyek az esetek mintegy 10–20% -ában fordulnak elő, végül halálhoz vezethetnek [36,37,38]. Egy nemrégiben készült metaanalízis arról számolt be, hogy a PEI a betegek körülbelül 25% -ában fordul elő követés során, AP-epizód után. A fő kockázati tényezők az alkoholista etiológia és az AP súlyossága, a hasnyálmirigy-parenchima jelentős veszteségével [39].

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) a hasnyálmirigy fibro-gyulladásos szindróma, amelyet visszafordíthatatlan morfológiai változások jellemeznek, és amely tipikusan hasi fájdalmat okoz, és végül a hasnyálmirigy funkciójának végleges elvesztését eredményezheti [40,41]. A CP klinikai megjelenése a betegség stádiumától függ: A korai szakaszokat gyakrabban hasi fájdalom epizódok jellemzik, míg a betegség előrehaladtával a hasnyálmirigy exokrin és endokrin elégtelenség jelei alakulnak ki [42,43]. A PEI a hasnyálmirigy műtéti reszekciójában is előfordul, a parenchyma elvesztésének következményeként.

A PEI fő klinikai következménye az alultápláltság, amely a makro- és mikrotápanyagok, például a zsírban oldódó vitaminok, ásványi anyagok és nyomelemek, rosszindulatú emésztésből adódó felszívódásának következménye [44]. A megfelelő étrend a hasnyálmirigy-betegség kezelésének sarokköve, amely szükséges a megfelelő táplálékbevitel biztosításához és a felszívódási zavar korlátozásához. Emiatt a táplálkozási szűrés döntő fontosságúvá válik. Az Európai Klinikai Táplálkozási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) szerint az alultápláltság diagnosztizálásának vagy alacsony testtömeg-indexen (BMI), vagy csökkent BMI-vel (korspecifikus) vagy alacsony zsírmentes tömegindex (FFMI), nemre jellemző elválasztások alkalmazásával [45]. A hasnyálmirigy parenchyma elvesztésével a vércukorszint megváltozott állapota is bekövetkezhet, amelyet a tartós máj glükóztermelés által kiváltott hiperglikémia fázisai jellemeznek, de a megnövekedett perifériás inzulinérzékenység miatt gyakran előfordulnak hipoglikémia epizódok is [46,47].

Fontos a DEP előfordulásának vizsgálata a helyes terápia megkezdése, az alultápláltság elkerülése és a glikémiás profil szabályozása érdekében. Különösen az inkretin rendszer játszhat fontos szerepet a DEP metabolikus szabályozásában, amelyben a béta-sejt tömegének szabályozása és az élettani inkretin szekréciója közvetlenül függ az exokrin hasnyálmirigy normális működésétől és a zsír hidrolízisétől [55]. A hasnyálmirigy betegségei összefüggenek az inkretin rendszer funkcionális károsodásával [56,57]. Ezért a DEP alappillére az exokrin és az endokrin hasnyálmirigy közötti mély kölcsönhatás [58].

A cukorbetegek orvosi táplálkozási terápiájának célja az ADA szerint az optimális anyagcsere-eredmény megőrzése, valamint a szövődmények megelőzése és kezelése. Az általános cukorbetegségben szenvedőket arra ösztönzik, hogy válasszanak különféle rosttartalmú ételeket, mert csökkentik az éhomi plazma glükózszintjét a gyomorürülést és a vékonybél transzportját lassító hatásuk révén. Végül, de nem utolsósorban a rostok képesek növelni az inzulinérzékenységet. A DEP-ben azonban a rostokban gazdag étrend gátolhatja az enzimatikus aktivitást, ronthatja a rosszindulatú emésztést, következésképpen felszívódási zavarhoz és inkretinek felszabadulásához vezethet. DEP-ben és egyidejűleg PEI-ben szenvedő betegeknél a megfelelő zsíremésztéshez és a tápanyagok felszívódásához szükséges orális hasnyálmirigy enzimhelyettesítő terápia normalizálja a károsodott glukagon-szerű peptid 1 szekréciót, javítja a glükóz toleranciát az inkretin szekréció fenntartásával [59,60].

A hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegek számára megfelelő étrend kialakításának célja éppen az indokolatlan étkezési korlátozások elkerülése és a táplálkozási hiányosságok kijavítása, a fogyás minimalizálása és a mirigy túlzott ingerlésének megakadályozása a fájdalom ellensúlyozására. A táplálkozás helyes kezelését megfelelő napi energiafogyasztással érik el, a kalóriák körülbelül 55–60% -a származik szénhidrátokból (különösen összetett szénhidrátokból és szemekből), 25–30% -ot lipidekből és kb. g fehérje a kívánt testtömeg kilogrammra [61]. A hasnyálmirigy-betegség során a táplálkozási ajánlásoknak személyre szabott táplálkozási tanácsadással kell rendelkezniük a táplálkozás és a klinikai állapot értékelésére, beleértve az antropometriai és biokémiai paramétereket, és végül egy esetleges exokrin és endokrin diszfunkciót kell kutatniuk, amely befolyásolja a normális emésztést és a makro- és mikrotápanyagok [62]. A személyre szabott étrendnek biztosítania kell a megfelelő kalóriabevitelt és az esetleges táplálkozási hiányosságokat, és tolerálható ételeket kell választania a malabszorpcióval összefüggő hasi tünetek súlyosbodásának csökkentése és az elégtelen táplálékbevitel kockázatának elkerülése érdekében [63].

2. A rost használata hasnyálmirigy-betegségekben

Amint arról korábban tárgyaltunk, a magas rosttartalmú étrend hatása hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegeknél még mindig vitatott. Egyrészt a vizsgálatok kimutatták az AP-ban kifejtett jótékony szerepét a kórházi tartózkodás és a szövődmények csökkentésében [64,65], másrészt a betegség előrehaladtával és a PEI előfordulásával a rostfogyasztás rontani látszik az enzimfunkciót és a hasi tüneteket (azaz, hasmenés steatorrhea-val vagy anélkül, fájdalom, puffadás) [66,67]. Hasnyálmirigy-rendellenességben szenvedő betegeknél a helyes rostfogyasztáshoz szükség lehet páciens-célzott receptre, amely figyelembe veszi a hasnyálmirigy-betegség súlyosságát, az exokrin és az endokrin hasnyálmirigy-státuszt [62,63].

2.1. Rost akut hasnyálmirigy-gyulladásban

Történelmileg az AP kezelésében a szokásos terápiás megközelítés a hasnyálmirigy exokrin szekréciójának csökkentését jelentette az orális táplálás leállításával kapott „hasnyálmirigy-pihenéssel”. Ez a koncepció megváltozott az elmúlt évtized óta. Bélbél vagy hányás hiányában, még akut fázisban is, a szájon át történő táplálást korán (24 órán belül) meg lehet kezdeni, tolerálva, ha a fájdalom csökken és a gyulladásos markerek javulnak [36]. Amikor a betegek szubjektíven éhesek, akkor a szilárd, alacsony zsírtartalmú és alacsony rosttartalmú étrenddel történő korai etetés biztonságos lehet, függetlenül a hasi fájdalom megszűnésétől és a hasnyálmirigy enzimek normalizálódásától [68,69].

Az AP-ban a táplálék és a táplálékkiegészítők nemcsak az energiaegyensúly helyreállításában, hanem a bélgát funkciójának megőrzésében, valamint fontos immunmoduláló és antioxidáns hatások biztosításában is fontosak [70]. A bélsorompó diszfunkciója összefügg a baktériumok transzlokációjával, amelyek gyulladásos és toxikus termékei vándorolhatnak és a nekrotikus hasnyálmirigy fertőzését okozhatják, és a legrosszabb esetben szisztémás gyulladásos válasz szindrómát (SIRS) okozhatnak. Ezért a vékonybélben a bélgát integritásának megőrzése az egyik fő cél a súlyos AP korai fázisú kezelésében [71,72].

2. táblázat

A pre- és probiotikus kiegészítés hatása az enterális táplálkozásban az akut hasnyálmirigy-gyulladásra.