Súlycsökkenés hatása fej- és nyaki karcinómában szenvedő, sugárterápián átesett betegeknél: alulbecsült jelenség? Sugárzási onkológus nézőpontja

Tárgyak

A táplálkozás az onkológia szempontjából kulcsfontosságú téma, a táplálkozási állapot romlása képes befolyásolni mind a betegség lefolyását, mind annak kimenetelét. Az alultápláltság egy olyan kóros állapot, amelyet az energia és/vagy a tápanyagok elégtelen bevitele jellemez a test biológiai szükségleteinek kielégítésére, ami szisztémás katabolikus állapothoz vezet, és a test összetételében és funkciójában potenciálisan visszafordítható változások következnek be. 1 A súlyvesztés, az alultápláltság egyik legjellemzőbb jele, a fej és a nyak (HN) rákban szenvedő betegeknél gyakori megállapítás, és rossz prognózissal jár. 2, 3 A sugárkezelés (RT) és a kemoradioterápia során az alultáplált betegek aránya 44–88% -ra emelkedik. 3 Ezenkívül a kritikus súlycsökkenés (> 5% az RT kezdetétől a 8. hétig vagy> 7,5% a 12. hétig) 4 a HN betegeknél a betegek 57% -ánál is megfigyelhető. 1 Ezért fel kell mérni a táplálkozási támogatás szerepét e betegek átfogó kezelésében. Itt röviden felvázoljuk a jelenlegi konszenzus hiányát ebben a kérdésben, és miért van szükség további színvonalas tanulmányokra.

Életminőség

Először szeretnénk hangsúlyozni a fogyás hatását a betegek életminőségére. Általánosságban elmondható, hogy az általános életminőség mind a fizikai, mind a pszichológiai jólléttől függ, és a túlsúlyos testsúlycsökkentő betegeknél funkcionális korlátok, kognitív változások és érzelmi stressz alakulnak ki. Jelenleg bizonyíték van arra, hogy a táplálkozási támogatás étrendi ajánlások és kiegészítő szájon át történő táplálkozás formájában javíthatja a betegek életminőségét és fokozhatja a gyógyulást az RT káros hatásaiból. 2, 5 Valójában az a norma, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok életminőségi mutatókat tartalmaznak, lehetőleg a betegek által jelentett eredményértékelések révén. 6 Ennek tartalmaznia kell a betegek tüneteinek, működésének és általános jólétének átfogó értékelését, függetlenül az egyéb nyers onkológiai végpontoktól. Ki kell emelni, hogy a betegek súlyvesztésének minimalizálása kulcsfontosságú kérdés. Jelentősége meghaladja a betegek életminőségének javítását és az alultápláltsággal összefüggő testösszetétel és funkcióváltozások megelőzését.

A kezelés eredményei

Nemrégiben Langius et al. 1 1340 beteg kohorszában azt találta, hogy a fogyás jelentősen befolyásolhatja a betegek túlélését. Megmutatták, hogy a kritikus súlycsökkenés 4 függetlenül összefügg a HN-rák halálának 1,7-szeres kockázatával (5 éves betegség-specifikus túlélés 82 vs 89%; kockázati arány 1,7; 95% konfidencia intervallum 1,2–2,4; P= 0,004). 1 Ez a különbség szembetűnő, mivel összehasonlítható vagy akár nagyobb is, mint a túlfrakcionált RT-vel vagy az egyidejű kemoterápiával (QT) elért túlélési nyereség. 7, 8 Nem ismert azonban, hogy a táplálkozási beavatkozás csökkentené-e a fogyást, és javítaná-e a betegek túlélését. Valójában, az alultápláltságtól eltekintve, a fogyás tükrözheti maga a tumor biológiai agresszivitását. Így a tápláléktámogatás HN-rákos betegek túlélésében kifejtett hatásának megfelelő értékeléséhez több randomizált 2 vizsgálatra van szükség (esetleg kiegészítő táplálékkal és anélkül). Az ilyen kutatásokat azonban a gyakorlatban nehéz lenne elvégezni, mivel etikailag kérdéses lenne, ha nem nyújtanak táplálkozási támogatást alultáplált betegeknek vagy azoknak a betegeknek, akiknek az RT-toxicitás miatt nagy az alultápláltság kockázata.

Kockázati tényezők és fogyás

Viták

Ezen kívül Jack et al. A 18. cikk a profilaxisos PEG-inszerció megfelelőségét vizsgálta intraoralis/oropharyngealis daganatok műtéti reszekcióján átesett betegeknél. Beszámoltak arról, hogy minél előrehaladottabb a daganat (III. És IV. Stádium az I – II. Stádiumhoz képest) és minél gyengébb az étrendi konzisztencia pontszám, annál valószínűbb, hogy a PEG inszerció előnyös lesz a beteg számára. Sőt, azt találták, hogy az adjuváns RT-ben részesülő betegek 37% -kal megnövelték a PEG (vs NGT) szükségességének kockázatát. 18.

A HN-daganatos betegek táplálkozási ajánlásait olvasva a jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvekben különféle kérdések merülnek fel: azonos stratégiának kell-e lennie a II. És a IVa – b. Nem számít, hogy az elsődleges daganat a nasopharynxnél vagy a gégén helyezkedik el? Vagy hogy a betegek nyaki, egyoldalú vagy bilaterális RT 19-et kapnak-e egyidejű QT-vel vagy anélkül? Vagy a szájüreg, a nyálmirigyek, a garat összehúzódásai vagy a nyelv alapja átlagosan 30 vagy 55 Gy adagot kap? Talán nem, de valójában nem ismerjük ezeknek a tényezőknek a súlycsökkenésre gyakorolt hatását, és ami még ennél is fontosabb, hogy nincsenek táplálkozási irányelvek 12, 13, 20 még ezeket a kérdéseket sem veszik figyelembe. 11., 21. Kívánatos lenne a testsúlycsökkenés prognosztikai nomogramja, amely tartalmazza a klinikai és a dozimetriai paramétereket, és az eredményektől függően értékelhető lenne az egyes betegek becsült kockázata. Végül számos szerző, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 értékelte a nyelési diszfunkciót RT után, és megkísérelte meghatározni a nyelési toxicitással összefüggő dozimetriai (sugárterhelés-dózis-térfogat) tényezőket. Ezeket az eredményeket az 1. táblázat foglalja össze.

Fogyás és RT tervezés

Összefoglalva, elegendő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a testsúlycsökkenés kritikus tényező az RT-n áteső HN-karcinómában szenvedő betegek átfogó kezelésében, mivel befolyásolja az életminőséget, az RT-vel kapcsolatos káros hatások felépülését, az RT újratervezés szükségességét valamint a betegségspecifikus túlélés. 1, 3, 32, 33, 34, 37

Ennek ellenére a súlycsökkenést nem vették megfelelően figyelembe a HN kezelési tervek során. Fontos, hogy a klinikusok képesek legyenek felismerni a kritikus súlycsökkenés kockázatának kitett betegeket a megfelelő támogató ellátás biztosítása céljából. A súlycsökkenés pontos előrejelzésére szükség lehet, talán jobb vérbiomarkerek segítségével is. 38 A gyulladás és az anyagcsere molekuláris biomarkerei valóban lehetővé tehetik a küszöbön álló fogyás korai felismerését az RT-ben szenvedő betegeknél. Mindazonáltal a HN-betegek testsúlycsökkenésének prognosztikai biomarkereivel kapcsolatos bizonyítékok még mindig gyengék. A metabolikus markerek, a mucositis és az olyan tünetek, mint az anorexia és a dysphagia közötti kapcsolat érdekes út a további kutatásokhoz.

Összességében jobban megtervezett prospektív multicentrikus vizsgálatokra van szükség (szemben a kis visszamenőleges adatokkal) sürgősen szükség van több bizonyítékon alapuló táplálkozási beavatkozás irányítására.

Hivatkozások

Langius JA, Bakker S, Rietveld DH, Kruizenga HM, Langendijk JA, Weijs PJ et al. A kritikus súlycsökkenés a betegség-specifikus túlélés fő prognosztikai mutatója a fej- és nyakrákban sugárterápiában részesülő betegeknél. Br J Rák 2013; 109.: 1093–1099.

Ravasco P, Monteiro-Grillo I., Marques alelnök, Camilo ME. A táplálkozás hatása az eredményre: prospektív randomizált, kontrollált vizsgálat sugárterápián átesett fej- és nyakrákos betegeknél. Fej nyak 2005; 27.: 659–668.

Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE, van Tulder MW, Leemans CR, Kramer MH et al. A táplálkozási beavatkozások hatása a tápláltsági állapotra, az életminőségre és a halálozásra fej- és nyakrákos (kemo) sugárkezelést kapó betegeknél: szisztematikus áttekintés. Clin Nutr 2013; 32: 671–678.

White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Konszenzusos nyilatkozat: Táplálkozási és Dietetikai Akadémia és Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság: a felnőttek alultápláltságának (alultápláltság) azonosításához és dokumentálásához ajánlott jellemzők. JPEN J Parenter Enterális Nutr 2012; 36: 275–283.

Isenring EA, Capra S, Bauer JD. A táplálkozási beavatkozás előnyös azoknál az onkológiai járóbetegeknél, akik sugárkezelést kapnak a gyomor-bél vagy a fej és a nyak területére. Br J Rák 2004; 91.: 447–452.

Basch E, Abernethy AP, Mullins CD, Reeve BB, Smith ML, Coons SJ et al. Ajánlások a betegek által jelentett eredmények beépítésére a felnőttek onkológiájának klinikai összehasonlító hatékonysági kutatásaiba. J Clin Oncol 2012; 30: 4249–4255.

Bourhis J, Overgaard J, Audry H, Ang KK, Saunders M, Bernier J. et al. Hiperfrakcionált vagy gyorsított sugárkezelés fej- és nyakrákban: metaanalízis. Gerely 2006; 368: 843–854.

Pignon JP, Maître A, Maillard E, Bourhis J. A fej- és nyakrák kemoterápiájának metaanalízise (MACH-NC): 93 randomizált vizsgálat és 17 346 beteg frissítése. Radiother Oncol 2009; 92: 4–14.

Nourissat A, I. Bairati, E. Sámson, Fortin A, Gélinas M, Nabid A. et al. A sugárterápia során a fogyás előrejelzői I. vagy II. Stádiumú fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél. Rák 2010; 116: 2275–2283.

Cacicedo J, Casquero F, Martinez-Indart L, del Hoyo O, Gomez de Iturriaga A, Navarro A et al. A súlycsökkenést befolyásoló tényezők prospektív elemzése a sugárterápiában részesülő betegeknél. Chin J Cancer 2014; 33: 204–210.

Russi EG, Corvò R, Merlotti A, Alterio D, Franco P, Pergolizzi S et al. Nyelési diszfunkció sugárterápiával kezelt fej- és nyakrákos betegeknél: az Olasz Sugár-Onkológiai Szövetség támogató feladatcsoportjának áttekintése és ajánlásai. Cancer Treat Rev 2012; 38: 1033–1049.

Augusztus DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. klinikai irányelvek: táplálkozástámogató terápia felnőtt rákellenes kezelés és hematopoietikus sejtátültetés során. JPEN J Parenter Enterális Nutr 2009; 33: 472–500.

Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G et al. ESPEN Irányelvek az enterális táplálkozásról: nem műtéti onkológia. Clin Nutr 2006; 25: 245–259.

Piquet MA, Ozsahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M. et al. Korai táplálkozási beavatkozás sugárterápiában részesülő oropharyngealis rákos betegeknél. Támogassa a Care Cancer-t 2002; 10.: 502e4.

Rutter CE, Yovino S, Taylor R, Wolf J, Cullen KJ, Ord R et al. A korai perkután endoszkópos gastrostomia tubus elhelyezésének hatása a végleges kemoradiációs terápiában részesülő fej- és nyakrákos betegek táplálkozási állapotára és kórházi kezelésére. Fej nyak 2011; 33: 1441e7.

Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM. Radioterápiával és/vagy kemoterápiával kezelt fej- és nyakrákos betegek táplálkozási kezelésének enterális táplálási módszerei. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD007904.

Brown TE, Spurgin AL, Ross L, Tripcony L, Keller J, Hughes BG et al. Érvényesített nyelési és táplálkozási irányelvek fej- és nyakrákban szenvedő betegek számára: proaktív gastrostomia miatt nagy kockázatú betegek azonosítása. Fej nyak 2013; 35: 1385–1391.

Jack DR, Dawson FR, Reilly JE, Shoaib T. Iránymutatás a profilaktikus etetőcső behelyezéséhez fej- és nyaki rákos reszekción átesett betegeknél. J Plast rekonstruáló esztétikai sebész 2012; 65: 610–615.

Langius JAE, Doornaert P, MD, Spreeuwenberg, Langendijk JA, Leemans CR, Schueren MA. A nyaki csomópontokon végzett sugárterápia súlyos súlyvesztést jósol a korai stádiumú gégerákban szenvedő betegeknél. Radiother Oncol 2010; 97: 80–85.

Pfister DG, Angliában KK, Brizel DM, Burtness BA, Busse PM, Caudell JJ et al. Fej- és nyaki daganatok, 2.2013-as verzió. Kiemelt frissítések az NCCN irányelveihez. J Natl Com Canc Canc 2013; 11.: 917–923.

Li B, Li D, Lau DH, Farwell DG, Luu Q, Rocke DM et al. A diszfágia mértékének klinikai-dozimetriai elemzése, beleértve a gastrostomia-tubus függőséget a fej- és nyaki rákos betegek körében, akiket intenzív modulált sugárterápiával és egyidejű kemoterápiával kezelnek. Radiat Oncol 2009; 4: 52.

Caglar HB, Tishler RB, Othus M, Burke E, Li Y, Goguen L. et al. A gége dózisa megjósolja a lenyelési szövődményeket az intenzitás által modulált sugárterápia után. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 1110–1118.

Mazzola R, Ricchetti F, Fiorentino A, Fersino S, Giaj Levra N, Naccarato S et al. Dózistérfogattal kapcsolatos diszfágia a szűkítő izmok meghatározása után a fej- és nyakrák intenzitása által modulált sugárkezelésben. Br J Radiol 2014; 87: 20140543.

Mortensen HR, Jensen K, Aksglæde K, Behrens M, Grau C. Késői dysphagia az IMRT után fej- és nyaki rák esetén, valamint összefüggés a dózis-térfogat paraméterekkel. Radiother Oncol 2013; 107.: 288–294.

Levendag PC, Teguha DN, Voet P, van der Esta H, Noever I, de Kruijfa WJ et al. Az oropharynx rákos betegeknél a dysphagia rendellenességeit jelentősen befolyásolja a felső és a középső összehúzódó izom sugárterápiájának dózisa: dózis-hatás összefüggés. Radiother Oncol 2007; 85: 64–73.

Dirix P, Abbeel S, Vanstraelen B, Hermans R, Nuyts S. Diszfágia kemoradioterápia után fej-nyak laphámsejtes karcinóma esetén: dózis-hatás összefüggések a nyelési struktúráknál. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 385–392.

Schwartz DL, Hutcheson K, Barringer D, Tucker SL, Kies M, Holsinger FC et al. Az oropharyngealis intenzitásával modulált sugárterápia után jelentkező hosszú távú nyelési diszfunkció jelölt prediktorai. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 1356–1365.

Wopken K, Bijl HP, van der Schaaf A, van der Laan HP, Chouvalova O, Steenbakkers RJ et al. Multivariábilis normál szöveti szövődmény valószínűségi (NTCP) modell kidolgozása a cső táplálkozási függőségéhez fej- és nyaki rákban gyógyító sugárterápia/kemo-radioterápia után. Radiother Oncol 2014; 113: 95–101.

Vlacich G, Spratt DE, Diaz R, Phillips JG, Crass J, Li CI et al. Az alsó garat-összehúzó dózisa megjósolja a gasztrostómia hosszú ideig tartó függőségét egyidejűleg intenzitással modulált sugárterápiával és kemoterápiával a lokálisan előrehaladott fej- és nyaki rák esetén. Radiother Oncol 2014; 110: 435–440.

Grant DG, Bradley PT, Pothier DD, Bailey D, Caldera S, Baldwin DL et al. Gasztrostómás cső behelyezését követő szövődmények fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél: prospektív, több intézményre kiterjedő vizsgálat, szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Clin Otolaryngol 2009; 34: 103–112.

Ho KF, Marchant T, Moore C, Webster G, C alsó sor, Penington H et al. A súlycsökkenés dozimetrikus hatásának monitorozása kilovoltage (kV) kúpos CT-vel (CBCT) parotid-kímélő IMRT és egyidejű kemoterápia során. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: e375 – e382.

Jensen AD, Nill S, Huber PE, Bendl R, Debus J, Münter MW. Interfrakcionális adaptív sugárterápia klinikai koncepciója a fej- és nyakrák kezelésében. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 590–5966.

Grégoire V., Jeraj R, Lee JA, O'Sullivan B. Sugárterápia fej- és nyakdaganatoknál 2012-ben és azon túl: konform, testre szabott és adaptív? Lancet Oncol 2012; 13.: e292 – e300.

Dawson LA, Sharpe MB. Képvezérelt sugárterápia: indoklás, előnyök és korlátozások. Lancet Oncol 2006; 7: 848–858.

F Alongi, Di Muzio N. Képvezérelt sugárterápia: a sugár onkológus új korszaka? Int J Clin Oncol 2009; 14: 568–569.

Lee C, Langen KM, Lu W, Haimerl J, Schnarr E, Ruchala KJ et al. A fültőmirigy dózisváltozásainak értékelése a fej- és nyaki rák sugárterápiája során napi megavezérelt számítógépes tomográfia és deformálható kép regisztráció segítségével. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71.: 1563–1571.

Denaro N, Merlano MC, Russi EG. Diszfágia fej- és nyakrákos betegeknél: a kezelés előtti értékelés, a prediktív tényezők és a rádió-kemoterápia során végzett értékelés, ajánlások. Clin Exp Otorhinolaryngol 2013; 6.: 117–126.

Ehrsson YT, Hellström miniszterelnök, Brismar K, Sharp L, Langius-Eklöf A, Laurell G. Feltáró tanulmány a szisztematikus gyulladásos és metabolikus markerek prediktív értékéről a súlycsökkenésről sugárterápiában részesülő fej- és nyakrákos betegeknél. Támogassa a Care Cancer-t 2010; 18.: 1385–1391.