A súlycsökkenés mintái és előrejelzői a gasztrektómia után

Jeremy L. Davis

1 Sebészeti Osztály, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Luke V. Selby

1 Sebészeti Osztály, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Joanne F. Chou

2 Biostatisztikai és Epidemiológiai Tanszék, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Mark Schattner

3 Orvostani Tanszék, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

David H. Ilson

3 Orvostani Tanszék, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Marinela Capanu

2 Biostatisztikai és Epidemiológiai Tanszék, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Murray F. Brennan

1 Sebészeti Osztály, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Daniel G. Coit

1 Sebészeti Osztály, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Vivian E. Erős

1 Sebészeti Osztály, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

Absztrakt

Háttér

A gyomorrákos betegek gasztrektómia utáni súlycsökkenését nem jellemezték jól. Felmértük a beteg és az eljárás-specifikus változók hatását a rák gastrectomiáját követő posztoperatív súlycsökkenésre.

Mód

A prospektív módon karbantartott gyomorrák-adatbázis azonosította azokat a betegeket, akiken rákos megbetegedést végeztek. Klinikai és kóros jellemzőket, kiindulási testtömeg-indexet (BMI) és posztoperatív súlyokat vontunk ki. A súlyváltozást a tömeg százalékos változásával és a BMI abszolút változásával elemeztük. Véletlenszerű együtthatók modelljeivel tesztelték, hogy a súly változásának időbeli sebessége különbözik-e érdekes tényezőktől.

Eredmények

A gyomor adenokarcinóma miatt reszekción átesett 376 egymást követő beteg 55% -a férfi volt, a medián életkor 66 év volt, és a preoperatív BMI átlag 27,1 (16,2–45,6 tartomány). A teljes gasztrektómia nagyobb súlycsökkenéssel járt együtt, mint a szubtotális gasztrektómia 1 év alatt (15 vs. 6%, korai stádium; 17 vs. 7%, késői stádium). A maximális súlyváltozást a műtét után 6–12 hónappal figyelték meg, és 2 év után stabil vagy javult. A korai és késői stádiumú betegeknél az átlagos testsúlycsökkenés 1 év alatt nagyobb volt a BMI ≥ 30 esetén, mint a BMI 1,2 a felső gasztrointesztinális műtétet követően a korai orális táplálás előnyei megalapozottak, míg a csillapítási aggodalmak a fogyás, az alultápláltság és a rossz életminőség miatt. 3–5

A gastrectomia utáni súlycsökkenés jelenlegi megértéseinket elsősorban a peptikus fekélybetegség reszekciója biztosítja. Johnson 1958-as kohorszában például a betegek kevesebb mint 10% -ának volt reszekciója a gyomor vagy a nyelőcső jóindulatú vagy rosszindulatú daganatai miatt. 6 Ázsiai gyomorrákos betegek kortárs tanulmányai az adjuváns terápia elvégzésével kapcsolatos posztoperatív súlycsökkenés, valamint a betegség kiújulásának és túlélésének hatására összpontosítottak. 7,8 E jelentések ellenére korlátozott a képességünk arra, hogy azonosítsuk azokat a betegeket, akiknél fennáll a túlzott posztoperatív súlycsökkenés kockázata, és hogy előre jelezzük a súlyvesztést az egyes betegek számára a gasztrektómia után.

Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy leírja a gyomorrák gasztrektómiáját követő súlycsökkenés mintáit, és meghatározza a fogyás időtartamához vagy mértékéhez kapcsolódó beteg- és kezelési specifikus tényezőket. Megvizsgáltuk a korai stádiumú gyomorrákos betegeket, akiket monoterápiaként gasztrektómiával kezeltünk, hogy felmérjük a műtét súlycsökkenésre gyakorolt hatását. Mivel a preoperatív testtömeg-index (BMI) korábban korrelált a posztoperatív szövődményekkel, megvizsgáljuk a BMI hatását a posztoperatív súlycsökkenésre is. 9 Ezenkívül áttekintettük a multimodalitáson átesett késői stádiumú betegeket, hogy megvizsgáljuk a kezeléssel összefüggő tényezők hatását a posztoperatív fogyásra.

MÓD

Az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását követően minden olyan beteget azonosítottak egy prospektív módon fenntartott, intézményi gyomorrák-adatbázisból, akik 2007. július és 2013. július között gyomor-adenokarcinóma miatt gyógyító szándékú gasztrektómiát végeztek. A betegeket kizártuk, ha nem regisztrálták a posztoperatív súlyt palliatív vagy R2 reszekciók, proximális gasztrektómia és esophagogastrectomia, 90 napon belüli halál vagy a betegség újbóli megjelenése a műtét után 12 hónapon belül, valamint egyidejű rák. A műtét előtti 10 napos magasságot és súlyt, valamint a műtét utáni súlyt kivontuk az elektronikus orvosi nyilvántartásból. A súlyváltozást a tömeg (kilogramm) százalékos változásával és a BMI abszolút változásával elemeztük.

Valamennyi beteg gyomor-műtéten esett át egyetlen intézményben, és standardizált posztoperatív ellátásban részesült. Valamennyi beteg D1 vagy D2 lymphadenectomiát kapott. A gasztrektómia mértékét a tumor lokalizációján és a maradék gyomor mennyiségének rekonstrukcióján alapozták. Roux-en-Y rekonstrukciót (RY) alkalmaztunk a teljes gastrectomia és a subtotal gastrectomia során, ahol a gyomor több mint 50% -át eltávolítottuk; Billroth II rekonstrukció (BII), amikor a gyomor kevesebb mint 50% -át eltávolították. A betegeket a végső patológia alapján korai stádiumú (posztoperatív T1/T2, N0, M0) vagy késői stádiumú (posztoperatív T3/T4, N0, M0 vagy bármely T, N1–3, M0–1) daganatként osztályozták a végső patológia alapján. az American Joint Committee on Cancer (AJCC) állomásrendszer 7. kiadása. 10 Minden beteg részesül posztoperatív étrendi tanácsadásban; az étrend-kiegészítés nem a rutin klinikai ellátás része.

Statisztikai analízis

Az összes elemzést külön végeztük el a korai és a késői stádiumú betegek esetében. A korai stádiumú csoportban robusztus standard hibákkal és strukturálatlan kovariancia mátrixszal rendelkező többváltozós véletlen koefficiens modelleket alkalmaztak a műtétből származó átlagos súlycsökkenés előrejelzésére, és a legkisebb négyzetértékű átlagokat használták a tömegveszteség százalékos előrejelzésére az érdeklődésre számot tartó kovariánsok (életkor, nem, preoperatív BMI, műtét típusa, súlyos posztoperatív szövődmények, neoadjuváns kemoterápia). 11 Az adatok grafikonjainak vizuális vizsgálata másodfokú kapcsolatot mutatott az idővel, így a többváltozós modellek másodfokú kifejezést tartalmaztak az idő és az érdekes kovariánsok között, amelyet a kvadratikus véletlen együttható modellek kisebb Akaike információs kritériuma támaszt alá a lineáris modellekkel szemben. Valamennyi modellt az életkor, a nem és a BMI alapján állítottuk be. A többváltozós regressziós módszerek mellett összefoglaló statisztikákkal írták le a súly változását a kiindulási értékről 1 hónapra (3–6 hét), 3 hónapra (10–14 hét), 6 hónapra (5–7 hónap), 12 hónapra ( 10–14), és 24 hónappal (22–26) a műtét után.

BMI testtömeg-index, BII Billroth-II, RY Roux-en-Y

A daganatok leggyakrabban a disztális gyomorban (n = 187, 50%) vagy a testben (n = 106, 28%) helyezkedtek el. Hét betegnél (2%) volt Siewert III gasztro -ophophealis junction adenocarcinoma, nyolc betegnél (2%) diffúzan beszűrődő daganat, négy betegnél (1%) daganatok voltak a maradék gyomorban a korábbi részleges gastrectomia után. Lauren típusát diffúznak (n = 122, 32%), bélnek (n = 168, 45%), vegyesnek (n = 79, 21%) vagy ismeretlennek (n = 7, 2%) rögzítették. Neoadjuváns kemoterápiát alkalmaztunk kohorszunk 40% -ának (n = 150), míg a neoadjuváns sugárkezelés ritka volt (n = 2, 0,5%). A betegek vagy subtotal gastrectomia BII gastrojejunostomiával (subtotal/BII, n = 142), subtotal gastrectomia RY gastrojejunostomiával (subtotal/RY, n = 92) vagy teljes gastrectomia RY esophagojejunostomiával (összesen/RY, n = 142) estek át. Összességében az összes beteg 23% -a (85/376) kapott minimálisan invazív gastrectomiát, és nem volt különbség a fogyásban a nyitott gastrectomián átesett és a minimálisan invazív gastrectomián átesett betegek között.

A posztoperatív kóros stádium megoszlása a következő volt: 0. stádium (n = 16, 4%, mindegyikük teljes kóros válasz mellett neoadjuváns kemoterápiát kapott), I. stádium (n = 153, 41%), II. Stádium (n = 121, 32% ), a III. szakasz (n = 82, 22%) és a IV. szakasz (n = 4, 1%). Adjuváns kemoterápiát a betegek 35% -ának (n = 132) adtak; 7% (n = 25) részesült adjuváns sugárterápiában. A súlyos szövődményeket (3. és 4. fokozat) 54 betegnél (14%) regisztrálták. A betegek egy részénél enterális etetőcsöveket helyeztek el (n = 20, 5%), mindig a posztoperatív szövődmények összefüggésében. 12.

Korai stádiumú betegség

Késői stádiumú betegség

A súlycsökkenés mintázata 221 késői stádiumú beteg esetében hasonló volt a korai stádiumú betegeknél tapasztaltakhoz. A műtét utáni súly legalacsonyabb értéke a 6. hónapban következett be, és a súlya megemelkedett vagy később növekedett. Ahogy az várható volt, a késői stádiumú betegeknél magasabb volt a neoadjuváns (49 vs. 27%) és az adjuváns kemoterápia aránya (49 vs. 15%), mint a korai stádiumú betegeknél. A neoadjuváns kemoterápia beadása a kezdeti értékeléstől a műtét időpontjáig eltelt átlagos átlagos tömegváltozással -1,9% (SD ± 6,4) volt összefüggésben, és az adjuváns terápia nem volt statisztikailag szignifikáns hatással a fogyásra. Csakúgy, mint a korai stádiumú betegeknél, a teljes gastrectomián átesett késői stádiumú betegek körülbelül 6 hónapon belül a műtét utáni testsúlyukban mélypontot értek el (2b. Ábra).

A késői stádiumú gyomorrákban szenvedők súlyának változása az idő múlásával, eljárás típusa szerint (a) és a kiindulási BMI (b). A zárójelben látható azon betegek száma, akik hozzájárulnak a medián súlyvesztés értékének kiszámításához az egyes időpontokban

A perkután endoszkópos jejunostomiás tubusok elhelyezése a posztoperatív periódusban ritkán fordult elő (n = 20, 5%), elsősorban késői stádiumú betegeknél (n = 14; az összes elhelyezés 70% -a), és mindig szövődmény eredményeként. amelyek megakadályozták az orális táplálást. A teljes gasztrektómián átesett betegeknél a posztoperatív etetőcsöveket gyakrabban helyezték el (8%), szemben a rekonstrukciós módszerrel végzett szubtotális gasztrektómiával (BII, 3%; RY, 4%). Nem volt összefüggés az etetőcső elhelyezése és a súlycsökkenés között, és nem volt különbség sem a preoperatív súlyban, sem a BMI-ben azok között a betegek között, akik műtét utáni etetőcsöveket kaptak és nem kaptak (p = 0,4, illetve p = 0,06). A súlyos szövődmények alacsony aránya a korai (n = 20, az összes beteg 13% -a) és a késői stádiumú (n = 34, 15%) betegeknél kizárta a szövődmények súlycsökkenésre gyakorolt hatásának elemzését.

A rendkívül alacsony vagy magas BMI posztoperatív súlycsökkenésre gyakorolt hatásának vizsgálatához külön elemeztük a BMI 35-ös betegeket. A 145 BMI 35-es beteget (medián 37,5). Teljes gasztrektómián (n = 8), részösszegen/RY (n = 7) vagy részösszegen/BII (n = 12) estek át. A 14 késői stádiumú beteg közül 7 kapott neoadjuváns kemoterápiát, 13 beteg pedig korai stádiumú betegségben szenvedett. 5 betegnél súlyos posztoperatív szövődmények fordultak elő, kettőnél etetőcsövet helyeztek el.

VITA

Ez a tanulmány nyújtja a legnagyobb leírást a műtét utáni súlycsökkenésről a gyomorrák gasztrektómiáját követően egy nyugati központban. A testsúlycsökkenés a teljes gasztrektómiát igénylő betegeknél a legnagyobb, a késői stádiumú betegeknél a műtétet követő 6 és 12 hónap közötti mélység (2. ábra), a korai stádiumú betegeknél pedig 12 és 18 hónap (1. ábra). A beavatkozástól függetlenül a magasabb kiindulási BMI-vel rendelkező betegek lényegesen nagyobb súlyt veszítenek, mint az alacsonyabb BMI-vel rendelkező betegek, miközben a normál vagy túlsúlyos BMI megmarad.

A korai stádiumú betegségben és a BMI-ben szenvedő betegek 13 A betegek körülbelül kétharmadának korai stádiumú betegsége és a medián preoperatív BMI a normális tartományban volt.

Fein és mtsai. Összehasonlította a RY rekonstrukciót tasakkal vagy anélkül a teljes gasztrektómia után, és 15% -os súlycsökkenést jelentett 3-6 hónaposan, amely 5 éven át fennmaradt minden beteg esetében. 14 Hasonlóképpen azt tapasztaltuk, hogy a korai stádiumú gyomorrákban szenvedő betegeknél, akik teljes gasztrektómiát szenvednek RY rekonstrukcióval, a várt súlycsökkenés a kiindulási értékhez képest 12, illetve 19% volt a 3., illetve 6. hónapban. A késői stádiumú, teljes gasztrektómián átesett betegeknél a műtét után 3, illetve 6 hónappal hasonló súlycsökkenés figyelhető meg 13, illetve 17% -kal.

Gyakorlatunk az, hogy az első posztoperatív napon korlátozott mennyiségű folyadékot engedünk be szájon át, ha a beteg létfontosságú jelei és klinikai vizsgálata normális. Az étrend naponta előrehaladott állapotban van, és a posztoperatív napra a betegek a gasztrektómia utáni étrendet fogyaszthatják. Minden beteg az ápoló és táplálkozási személyzet részéről étrendi tanácsadást kap a kirakodás előtt. A rutin klinikai ellátás részeként nem tartalmazzuk az étrend-kiegészítést. Az anastomosisok radiográfiai felmérését klinikai javallat esetén végezzük. Mivel az etetőcsövek rutinszerű használatát nem támasztják alá a várható adatok, és károsak lehetnek, csak azokat a szövődményeket követően helyezzük el, amelyek megakadályozzák az orális táplálást. 4,5,15,16 A gasztrektómiát követően a posztoperatív fogyás és a táplálkozási hiány miatti aggodalom motiváló tényező a korai posztoperatív enterális vagy parenterális táplálkozás további vizsgálatában. Adataink arra utalnak, hogy nemcsak a tervezett műtét és a kiindulási BMI alapján számíthatunk jelentős posztoperatív súlycsökkenésre, hanem arra is, hogy az enterális etetőcsövek rutinszerű használata felesleges.

Ezt a tanulmányt korlátozza retrospektív jellege és elfogultsága, amely az egyetlen intézmény jelentését kíséri. Célul tűztük ki a gyomor reszekciójának és más, könnyen mérhető, a kezeléssel összefüggő változóknak a posztoperatív súlycsökkenésre gyakorolt hatásának jellemzését. Mint ilyen, tanulmányunk nem próbál meg olyan tényezőket korrelálni, mint például a diagnózist megelőző súlycsökkenés, táplálkozási paraméterek (pl. Prealbumin) vagy társbetegségek, például cukorbetegség vagy dohányfüggőség.

A kiszámítható és mintázott súlycsökkenés megfigyelése az univerzálisan számszerűsíthető tényezők alapján erősíti meg eredményeink általánosíthatóságát. Ezeknek az adatoknak a fő erőssége az egymást követő betegek kezelése a modern korban, sebészek által, állandó gyakorlati mintákkal. A posztoperatív fogyás egyértelműen függ a preoperatív BMI-től és a reszekció mértékétől. A legtöbb beteg mérsékelt súlycsökkenést tapasztal, a műtét után 6 és 18 hónap között eléri a mélypontot (a klinikai stádiumtól és a műtét mértékétől függően), majd stabilizálja vagy növeli súlyát. Ezek az adatok lehetővé teszik a klinikusok számára, hogy azonosítsák és tanácsot adhassanak a jelentős műtét utáni súlycsökkenés kockázatának kitett betegekről.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Marianne Beninati-nak a gyomorrák-adatbázis kezelésével kapcsolatos szakértelemért és odaadásért.

KÖZZÉTÉTEL Ezt a kutatást részben az NIH/NCI Rákközpont P30 CA008748 támogatásával finanszírozták.