American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Absztrakt

  • Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok, Atlanta, Georgia; Fertőző betegségek osztálya, Orvostudományi Osztály és Egészségügyi Kutatási Központ, Vanderbilt Egyetem Orvosi Központ, Nashville, Tennessee; Denveri Egészségügyi és Kórházi Közegészségügyi Minisztérium, Denver, Colorado; és a Bostoni Egyetem Közegészségügyi Iskolájának Epidemiológiai Tanszéke, Boston, Massachusetts
  • Absztrakt
  • Teljes szöveg
  • Hivatkozások
  • Kiegészítők
  • Idézi
  • PDF

Absztrakt

Háttér: A tuberkulózis relapszus kockázatának könnyen azonosítható markereire van szükség, különösen erőforrás-korlátozott körülmények között. Az antituberculosis terápia során tapasztalt súlygyarapodás vagy fogyás és a relapszus közötti összefüggést nem vizsgálták jól.

súlygyarapodás

Mód: A tuberkulózis-vizsgálatok konzorciumának 22. vizsgálatában résztvevőket vizsgálták. Az alsúlyt úgy határozták meg, hogy 10% vagy annál alacsonyabb az ideális testtömeg alatt a diagnózis felállításakor. Között súlyérték-változást értékeltek (1) az indukciós fázis terápiájának diagnosztizálása és befejezése, (2) diagnózisa és a folytatódó fázis terápia vége, és (3) az indukció befejezése a folytatási fázis terápiájának befejezéséig.

Eredmények: Összesen 857 alanyot figyeltek 2 éven át, és 857 alany közül 61 (7,1%) visszaesett. A relapszus kockázata magas volt azoknál a személyeknél, akiknél a diagnózis diagnosztizálása alacsony volt (19,1 vs. 4,8%; p 2 (19,5 vs. 5,8%; p testtömeg-index; klinikai vizsgálat; relapszus; tuberkulózis; súly

A tuberkulózis diagnosztizálásakor a tuberkulózisban szenvedő betegeknél gyakran tapasztalható fogyás és táplálékhiány (1–3). Az alultápláltság úgy tűnik, hogy növeli a tuberkulózis kialakulásának kockázatát, különösen állatmodellekben (4). Az okot és a következményt azonban nehéz megkülönböztetni, mert a tuberkulózis betegség fogyást okoz. A tuberkulin bőrteszt-pozitív amerikai haditengerészet-toborzók között a tuberkulózis kockázata csaknem négyszer nagyobb volt azoknál a férfiaknál, akik legalább 10% -kal voltak alulsúlyosak a kiinduláskor, mint azoknál a férfiaknál, akik legalább 10% -kal voltak túlsúlyosak (5).

A testtömeg-index (BMI) pontosabb mutatója a táplálkozási állapotnak, mint a súly, mert a magasságot is figyelembe veszi. Egy 1717 655 norvég, 14 évesnél idősebb vizsgálatban, amelyet 8–19 évig figyeltek a radiográfiai szűrőprogramba történő felvételt követően, a legalacsonyabb BMI-kategóriába tartozó személyek tuberkulózisának relatív kockázata több mint ötszörösére nőtt, mint a legmagasabb BMI-vel rendelkező csoportnál kategóriában, és független volt a nemtől, az életkortól és a radiográfiás eredményektől (6).

Súlygyarapodásról és a táplálkozási mutatók egyéb javulásáról számoltak be a tuberkulózis elleni hatékony kemoterápia után (2, 3). Azonban az antituberculosis terápia során tapasztalt súlyváltozások és a későbbi relapszus kockázat közötti összefüggést nem vizsgálták jól. Könnyen használható és olcsó relapszusjelzőkre van szükség, különösen a fejlődő világban, ahol az erőforrások korlátozottak. Ezért a tuberkulózisban szenvedő betegek súlyváltozásának és a relapszus kockázatának összefüggését vizsgáltuk egy nagy, randomizált, prospektív antituberculosis terápia során. Mivel abban a randomizált vizsgálatban a kiindulási alulsúly függetlenül kapcsolódott a relapszus kockázatához (7), a vizsgálati populációt a kiindulási súly szerint rétegeztük. Az előzetes eredményeket korábban absztrakt formában mutatták be (8).

A Tuberculosis Trials Consortium 22. tanulmánya egy nagy, multicentrikus, randomizált, nem vak vizsgálat volt, amely heti egyszeri izoniazid – rifapentint és heti kétszer izoniazid – rifampint hasonlított össze a pulmonalis tuberkulózis kezelésének folytatása során felnőtteknél (7). Az alkalmassági kritériumok között szerepelt a 18 éves vagy annál idősebb életkor, a 60-as vagy annál magasabb Karnofsky-pontszám, a HIV-teszt 6 hónapon belül és a normál négy gyógyszer (izoniazid, rifampin, pirazinamid és etambutol) 8 hét teljesítése közvetlenül megfigyelt kezelés. A kizárási kritériumok között szerepelt a terhesség vagy a szoptatás, a szilikózis vagy a csontváz-tuberkulózis, vagy a mérsékelt hematológiai, vese- vagy májbetegség. A betegeket a kezelés után 2 évig figyeltük.

Ez az elemzés csak HIV-szeronegatív betegeket tartalmazott. Az alanyokat kizártuk, ha a kezelés során kudarcot vallottak vagy elhunytak, nem fejezték be a 2 éves követést, vagy a diagnózissal nem regisztrálták a testsúlyukat és az ideális testsúlyukat.

Demográfiai, szocioökonómiai és klinikai adatokat szereztek beiratkozáskor, mellkasröntgen- és köpetkeneteket és tenyészetet kaptak.

A testsúlyt (kg) a rendelkezésre álló mérlegekkel mértük a diagnózis felállításakor, a beiratkozáskor, havonta a kezelés alatt, és 3-6 havonta a követés során. A testtömeget könnyű ruhában viseltük. A „diagnózis súlya” volt a súly a kezdeti diagnózis során; „Súly a 2 hónapos intenzív fázisú terápia végén” volt a súly az első 8 hét befejezése után, a „teljes súly” pedig a következő 16 hét befejezése után.

A magasságot (cm) egy farmakokinetikai altudatban értékelték, vagy később az összes hely érintkezésével érték el. A BMI-t úgy határoztuk meg, hogy kilogrammban elosztott súlyt osztottunk a magasság négyzetméterével (kg/m 2). Az „alacsony BMI” 18,5 (9, 10) alatti BMI volt. Az „alsúlyt” 10% vagy annál alacsonyabbnak határozták meg az ideális testtömeg alatt a diagnózis felállításakor, a Metropolitan Life táblázat adatai alapján, közepes keretméretű egyének szerint, nem és magasság szerint rétegezve (7).

A kezdeti izolátumok Mycobacterium tuberculosis és bármely, a terápia után pozitív tenyészetből származó izolátum IS-n keresztül genotipizáláson esett át6110-alapú restrikciós fragmens hosszának polimorfizmus-elemzése standardizált módszerrel (11), a korábban leírtak szerint (12).

Kiszámoltuk a klinikai és demográfiai jellemzők átlagát, szórását és gyakorisági eloszlását. Az eredménykategóriák (gyógyulás és visszaesés) összehasonlítását kétminta felhasználásával végeztük t teszt vagy Wilcoxon rang-összeg teszt folyamatos változókra és χ 2 vagy Fisher pontos teszt kategorikus változókra. A súlygyarapodás százalékos többváltozós összefüggéseinek modellezésére (⩽ 5 vs.> 5%) logisztikai regressziót alkalmaztunk, kontrollálva a nemet, az életkorot, valamint a nem és az életkor közötti kölcsönhatásokat, és a diagnózis során súlykategóriák szerint rétegezve. Az összes statisztikai elemzést SAS for Windows 8-as verzióval (SAS Institute, Cary, NC) használtuk.

A vizsgálatba bevont 1004 HIV-szeronegatív beteg közül 922 sikeresen fejezte be a tuberkulózis kezelését és szolgáltatott információkat a kezelés eredményéről (gyógyulás vagy visszaesés); 82 beteg vagy nem fejezte be a nyomon követést (n = 76), vagy nem tudták értékelni a relapszust (n = 6). A kezelést befejező 922 alany közül 65-nél nem állapítottak meg súlyt a diagnózis felállításakor, így 857 alany maradt elemzésre. A 147 kizárt beteg demográfiai vagy klinikai tényezők (beleértve a súlyt és a BMI-t) tekintetében sem különbözött a vizsgálati betegektől, kivéve, hogy a kizárt betegeknél nagyobb valószínűséggel volt pozitív köpettenyészet 2 hónapos kezelés után (33 vs. 19%; p

ASZTAL 1. A TANULMÁNYI TÁRGYAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA (n = 857) A TEST TÖMEGES MUTATÓJÁVAL ÉS NÉLKÜL

A rövidítések meghatározása: BMI = testtömeg-index; TB = tuberkulózis.

A követés során a 857 beteg közül 61 (7,1%) visszaesett. A szülői tanulmányban (7) közölt eredményekkel összhangban a relapszus aránya magasabb volt a rifapentinre randomizált személyek körében, mint azok, akik rifampint kaptak (40/432 [9,3%] vs. 21/425 [4,9%]; p = 0,01). Miután rétegeztük azt, hogy az egyéneknél alulsúlyos volt-e a diagnózis vagy sem, a relapszusok aránya nem különbözött szignifikánsan a kezelési karonként azoknál, akik alacsony súlyúak voltak (n = 261 [2. táblázat]: 25/138 [18,1%] rifapentin karban és 12/123). [9,8%] a rifampin karban; p = 0,06) és azok, akik nem voltak alsúlyúak (n = 596 [2. táblázat]: 15/294 [5,1%] a rifapentin karban, szemben a 9/302 [3,0%] rifampin karban; p = 0,19). Ezért mindkét tanulmányi csoportba tartozó személyeket a relapszus kockázatának súlyváltozásának elemzésére kombinálták.

2. TÁBLÁZAT. AZ IDEÁLIS TEST SÚLYKATEGÓRIA ÉS A TUBERCULOSIS KEZELÉS IDŐPONTJÁNAK RÉSZLETÉBEN KÖNNYŰ KÖZLEMÉNY

A rövidítés meghatározása: TB = tuberkulózis.

* p = 0,06, összehasonlítva a súlycsökkenéssel> 5,0% -kal rendelkező csoporttal. Az ⩽ 5% -ot elérő személyek és> 5% közötti összehasonlítások egyike sem volt statisztikailag szignifikáns.

A medián súly a diagnózis során szignifikánsan alacsonyabb volt a visszaesőknél, mint azoknál, akik nem: 55,8 kg (interkvartilis tartomány [IQR], 50,8–64,0) a relapszusban szenvedő betegeknél, és 59,0 kg (IQR, 52,2–68,0) azoknál, akik nem visszaesés (p = 0,047). A medián BMI szintén alacsonyabb volt: 18,3 (IQR, 17,3–20,8) a relapszusos betegeknél és 20,6 (IQR, 18,8 - 23,3) a gyógyult betegeknél (p

3. TÁBLÁZAT. Pihenési ráta testtömeg-index index és ideális testtömeg-kategória szerint a diagnózisnál

A rövidítés meghatározása: BMI = testtömeg-index.

A 2. táblázat az 5% -os vagy annál kisebb súlygyarapodások összefüggését mutatja a három kezelési periódus 5% -nál nagyobb súlygyarapodásához képest. A súlygyarapodást mind a felszedett fontok abszolút számaként (az adatokat nem mutatjuk), mind pedig százalékban vizsgáltuk. Tíz alanynál a kezelés végén nem regisztráltak súlyt. Ezért csak 847 alany értékelhető a diagnózis periódusainál 6 hónap és a 2 hónapos intenzív fázisú terápia végén 6 hónapig. Összességében az 5% -os vagy annál kisebb súlygyarapodás a vizsgált három időszak bármelyikében nem társult visszaeséssel. Azonban a diagnózis alatt alulsúlyozott betegek alcsoportjában a relapszus és a testtömeg legalább 5% -ának elérése sikertelenségének összefüggése a diagnózis és a 2 hónapos intenzív fázisú terápia befejezése között megközelítette a statisztikai szignifikanciát (RR, 1,79; 95% CI, 0,96–3,32; p = 0,06).

Amint arról korábban beszámoltunk, ezeknél a betegeknél a relapszussal szignifikánsan társult egyéb jellemzők közé tartoztak a mellkasi röntgenen megjelenő üregbetegségek és a pozitív 2-mo köpettenyészet (7). Ezért megvizsgáltuk a súlygyarapodás további prediktív értékét, ha az üregbe vagy a pozitív 2-mo tenyészetbe vagy mindkettőbe adtuk. A 857 alany közül 103-nál hiányzott információ az üregről vagy a tenyészetről 2 hónap múlva, így ebben az elemzésben a teljes alanyok száma 754 volt. A súlygyarapodás összefüggése a diagnózis és a 2 hónapos intenzív fázisú terápia vége között és a relapszus kockázata, az egyidejű rizikófaktorok számával rétegezve, a 4. táblázat mutatja. A súlygyarapodás százalékos különbsége statisztikailag szignifikánsan csak alacsony súlyú személyeknél volt, mind az üregbetegségben, mind a pozitív 2-mo kultúrában (RR, 2,7; 95% CI, 1,1 –6,5; p = 0,02).

4. TÁBLÁZAT. AZ ALAPTÖMEG, ÜRESSÉG ÉS KULTÚRA ÁLLAPOT HATÁSA 2 hónap múlva A SÚLYVÁLTOZÁS ÉS A Pihenés közötti társulásra

* p = 0,02, összehasonlítva a súlycsökkenéssel> 5,0% -kal rendelkező csoporttal. Az ⩽ 5% -ot elérő személyek és> 5% közötti összehasonlítások egyike sem volt statisztikailag szignifikáns.

Megvizsgálták a köpet kenetének prediktív erejét is a diagnózis felállításakor és 2 hónapos kezelés után, a kiindulási tömeggel és a kezelés 2 hónapos intenzív fázisában bekövetkezett súlyváltozással összefüggésben (lát az online kiegészítés).

Ha csak a diagnózis és a 2 hónapos intenzív fázisú terápia vége közötti súlyváltozást értékelték a diagnózis alatt alulsúlyozott személyek körében, akkor a relapszus kockázata 11,9% volt azoknál, akik testtömegük meghaladja az 5% -ot, szemben az 5% vagy annál kevesebb testtömegek 20,3% -ával; a relapszus kockázata 4,2% volt az 523 olyan személy körében, akik a kiindulási értéknél nem voltak alacsony testsúlyúak (4. táblázat). A kiindulási alulsúlyosak között a 37 relapszus az összes relapszus 63% -át tette ki (n = 59; 4. táblázat).

Megjelenik a diagnózis és a 2 hónapos intenzív fázisú terápia vége közötti súlygyarapodásnak tulajdonítható visszaesés kockázata, amelyet a diagnózis során súlykategóriák szerint rétegeznek, és a relapszus, a nem, az életkor, valamint a nem és az élet közötti kölcsönhatás egyéb kockázati tényezőihez igazítva. Az 5. táblázatban az alsúlyban szenvedők körében az 5% -os vagy annál kisebb súlygyarapodás függetlenül kapcsolódott a visszaeséshez (esélyhányados, 2,4; p = 0,03).

5. TÁBLÁZAT. A TUBERCULOSIS MEGLENGEDÉSÉNEK KOCKÁZATI TÉNYEZŐI, A KOR, A KOR, A NEM ÉS A KOR KAPCSOLATAI

A rövidítések meghatározása: CI = konfidencia intervallum; OR = esélyhányados.

Többváltozós logisztikai regresszióanalízis. Az eredményeket aszerint osztályozzuk, hogy a betegek diagnosztizálásakor ⩾ 10% -kal alacsonyabbak voltak-e az ideális testsúlynál (alsúly).

* A diagnózis és a két hónapos intenzív fázisú terápia befejezése között.

† Azokkal a személyekkel összehasonlítva, akiknek a mellkas röntgenfelvételén nincs üreg és negatív köpettenyészet 2 hónapos kezelés után.

Bár a szteroidok súlygyarapodást okozhatnak, és ezáltal potenciálisan befolyásolhatják a relapszus kockázatát, a 857 vizsgálati betegből csak 22 (2,6%) kapott szteroidot antituberculosis terápia során. A 22 közül csak 1 visszaesett.

Ennek a tanulmánynak a legemlékezetesebb megállapítása az volt, hogy azoknál a személyeknél, akik kezdetben alsósúlyúak voltak (defined 10% -kal az ideális testsúly alatt), azoknál, akiknél a terápia 2 hónapos intenzív szakaszában több mint 5% -os súlygyarapodás volt, alacsonyabb volt a relapszus kockázata mint azok, akik 5% vagy kevesebbet gyarapodtak (10,3 vs. 18,4%; p = 0,06). Ez az összefüggés továbbra is fennáll a mellkas röntgenfelvételén üreges és pozitív köpettenyészettel rendelkező, alacsony testsúlyú személyek között 2 hónap antituberculosis kezelés után (18,5% relapszus azoknál a személyeknél, akiknél a 2 hónapos indukciós fázisban 5% -nál nagyobb súlygyarapodás tapasztalható, szemben a 2004; 4: 61 .