A szakértők kétirányú megközelítést javasolnak a prediabetes kezelésében

Garber AJ. Endocr Pract. 2008; 14: 933-946.
Geiss LS. Am J Prev Med. 2010; 38: 403-409.
Hoerger TJ. Cukorbetegség ellátása. 2007; 30: 2874-2879.
Knowler WC. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.
Matfin G. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010; 1: 5-14.
Perreault L. Diabetes Care. 2009; 32: 1583-1588.

Sikeresen hozzáadta figyelmeztetéseihez. Új tartalom közzétételekor e-mailt kapunk.

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérlek, próbáld újra később. Ha a probléma továbbra is fennáll, kérjük, lépjen kapcsolatba a [email protected] címmel.

A CDC által összeállított legfrissebb adatok szerint 57 millió amerikai felnőttnél van prediabétesz, ez a szám pandémiás szintet ért el.

"Egy ideális világban korán szeretné diagnosztizálni a magas kockázatú embereket annak érdekében, hogy megakadályozza a teljes cukorbetegség progresszióját és az azzal járó szövődményeket." Glenn Matfin, orvos, a New York-i Egyetem klinikai docense és a Joslin Diabetes Center vezető munkatársa elmondta az Endocrine Today-nak .

Az, hogy a prediabetes átjut-e cukorbetegséggé, számos változó tényezőtől függ, beleértve az életmódbeli változásokat, a genetikát és a kezelési gyakorlatokat, amelyek közül néhány orvos támogatja a gyógyszerek alkalmazását, mások pedig hevesen ellene.

"Húzunk vonalakat a normál glükóz tolerancia, a prediabetes és a cukorbetegség megkülönböztetése érdekében, de ez összefüggő, folyamatos lánc" - mondta Matfin. "Az óra ketyeg, és az egészségügyi kockázatok jelentősen növekednek, mivel a prediabétesz kezeletlen marad."

A prediabetes kezelés jelenlegi állapotának vizsgálatához az Endocrine Today számos szakértővel beszélt, hogy a legjobban megértsék, hogyan kell alkalmazni az életmódot és a farmakológiai megközelítéseket a glükózfunkciók normális szintre történő visszafordításához. A kérdést pénzügyi szempontból is megvizsgálják, mivel az a képesség, hogy a prediabéteszes betegek ne váljanak cukorbetegekké, dollár százmilliókat takarít meg az egészségügyi költségekben.

Talán a tünetek finom halmaza miatt a prediabetesben szenvedő betegek azonosítása és diagnosztizálása kihívásnak bizonyult. Kutatások kimutatták, hogy bár az Egyesült Államok lakosságának 30% -a volt prediabéteszben 2005–2006 között, csak 7,3% volt tisztában azzal, hogy nála van.

Az Amerikai Endokrinológiai Főiskola és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetségének cukorbetegséggel és anyagcserezavarokkal foglalkozó szakértői konszenzusa szerint a prediabétesz károsodott éhgyomri glükózként (100 mg/dL-125 mg/dl) definiálható; csökkent glükóz tolerancia (2 órás posztglükóz terhelés, 140 mg/dl-199 mg/dl); vagy mindkettő. A szakértők szerint a glükóz ezen közbenső szintje magában rejti a betegség kockázatát. Az AACE a metabolikus szindrómát is prediabetes ekvivalensként azonosította.

Az AACE irányelvei a prediabétesz szűrését javasolják a következő jellemzőkkel rendelkező egyéneknél: a cukorbetegség családi kórtörténete; szív-és érrendszeri betegségek; túlsúly vagy elhízás; ülő életmód; nem fehér származás; korábban azonosított IGT, IFG és/vagy metabolikus szindróma; magas vérnyomás; magas trigliceridszint; alacsony HDL; a terhességi cukorbetegség története; 9 fontnál nagyobb súlyú csecsemő szállítása; policisztás petefészek szindróma; skizofrénia elleni antipszichotikus terápia; és súlyos bipoláris betegség.

Kimutatták, hogy a prediabéteszek szelektív szűrése magas kockázatú egyéneknél, és ezt követően a Diabetes Megelőzési Program (DPP) életmódbeli beavatkozása a minőség-kiigazított életévenként 9511 dollárra módosított költség-hatékonysági arány, a szűrés nélkül.

"Számomra könnyedén kiválogathatja azokat az embereket, akiket szívesen kezelne szűréssel." Ralph DeFronzo, orvos, orvostudományi professzor, a Texas Egyetem Egészségügyi Tudományos Központ és az Audie L. Murphy Memorial VA Kórház diabétesz szakosztályának vezetője egy interjúban elmondta.

Érv az életmód módosítása mellett

Számos tanulmány, nevezetesen a DPP dicsérte az étrend és a testmozgás életmódbeli módosításának előnyeit, és megállapította, hogy ez az ideális elsődleges kezelés a cukorbetegség progressziójának megállítására.

Az ACE/AACE konszenzusos nyilatkozata kétirányú megközelítést javasol a prediabetes kezelésében: intenzív életmódbeli beavatkozás, amelyet a CV szövődményeinek megelőzése követ, a kóros vérnyomás és a koleszterin szintjén történő CV kockázat csökkentő gyógyszerek alkalmazásával, függetlenül a glükózszabályozó gyógyszerektől.

Az American Diabetes Association (ADA) irányelvei azt javasolják, hogy a prediabéteszben diagnosztizált betegeket hatékony folyamatos támogatási programra irányítsák, amelynek súlycsökkenési célja a jelenlegi testtömegük 5–10% -a, valamint felhívást kell tenni egy a fizikai aktivitás legalább heti 150 perces növekedése egy mérsékelt tevékenység, például gyaloglás esetén. A DPP megállapításai szerint a testsúlycsökkentő betegek gyakran visszanyerik a normális glükózszabályozást.

"A klinikai adatok azt sugallják, hogy ha a beteg képes betartani, akkor az életmódbeli beavatkozás szélesebb körű előnyökkel jár, mint a gyógyszeres terápiák, és mellékhatás-profil nélkül". John B. Buse, MD, PhD, az Észak-Karolinai Egyetem, Chapel Hill orvostudományi professzor és endokrinológiai vezetője elmondta az Endocrine Today-nak .

Bár sok orvos idézi az életmódváltozásban rejlő betegmegfelelési problémákat, mások hivatkoznak a pénzügyi terhekre, amelyeket a változások a betegekre róhatnak - költséges tornatermi tagság, fitneszeszközök, diétás ételek, valamint friss gyümölcsök és zöldségek formájában. A sikeres életmód-módosító program hosszú távú költségmegtakarítása azonban jelentős.

"A legdrágább egy-egy DPP ellátás fejenként 1000 dollár volt évente." Robert E. Ratner, orvos, a MedStar Egészségkutató Intézet (Hyattsville, MD) vezető tudósa egy interjúban elmondta. „Az ebből eredő orvosi költségek csökkenése 3 éven belül ellensúlyozta az életmódbeli beavatkozás költségeit.

Dr. Sunder Mudaliar, klinikai orvosprofesszor, a Kaliforniai Egyetem, San Diego elmondta, hogy nehézségek merülnek fel kizárólag az életmódváltásokra támaszkodva.

"Nyilvánvaló, hogy a diéta és a testmozgás az első lehetőség mindenki számára, aki prediabéteszben szenved, és úgy tűnik, hogy szinte mindenkiben működik, aki valóban követi azt" - mondta. „A probléma az, hogy diétás és testmozgási ajánlásokat adunk az embereknek, és 3 vagy 6 hónap múlva visszatérnek, és semmi sem történik. Az intenzív életmódváltás sok intézményi támogatást és egyéni figyelmet igényel, és ez gyakran nem fordul elő. ”

Néhány orvos számára az életmódváltás csak a prediabetes kezelés egyik aspektusa. Jelenleg, bár az FDA nem hagyta jóvá, az Egyesült Államokban széles körben alkalmazzák a farmakológiai beavatkozást prediabetes kezelésként; azonban továbbra is számos kérdés marad arról, hogy mely gyógyszerek a leghatékonyabbak, és mikor, vagy ha el kell kezdeni őket.

"Az elhízás hajtja ezt a járványt" - mondta DeFronzo. ”Az a tény, hogy az étrend és a testmozgás kipróbálása nem valósul meg hosszú távon a való világban, és az emberek visszanyerik a súlyukat. Úgy gondolom, hogy különösen a magas kockázatú embereknél a választott kezelésnek, optimálisan étrenddel és testmozgással kombinálva, farmakológiai terápiának kell lennie. "

Más prediabéteszes betegek esetében az életmódbeli változások, még ha be is tartják őket, nem adják meg a szükséges eredményeket a cukorbetegség előrehaladásának elkerülése érdekében.

"Egy 60 éves, 30-as BMI-vel, aki életmódot váltott, és vagy nem tud fogyni, vagy annak ellenére, hogy valamilyen súlyt veszít, HbA1c-értéke emelkedni kezd, akkor van értelme gyógyszeres terápiát kezdeni" - mondta Ratner. „Ha a beteg HbA1c értéke 6% -ról 6,4% -ra emelkedett, várjon-e, amíg eléri a 6,5% -ot?

"Ha a beteg vagy nem képes megvalósítani az életmódra vonatkozó célokat, vagy annak ellenére, hogy az életmód céljainak elérése romlik a glikémiában, akkor ésszerű farmakológiai terápiát adni" - mondta.

DeFronzo szerint a prediabetes gyógyszeres kezeléssel szembeni ellenállásának nagy része abból ered, hogy az emberek nem értik, hogy a prediabetes cukorbetegség.

„Az emberek nem gyakran értik a kórélettant; nem értik, hogy a prediabétesz ugyanolyan problémákkal jár, mint a cukorbetegség, beleértve a súlyos inzulinrezisztenciát és a béta-sejtek működésének elvesztését. Ha bekötötte a szemét egy orvosnak, és azt mondta: „Van egy olyan betegem, aki elveszítette a béta sejtek funkciójának 80% -át, és maximálisan inzulinrezisztens. Kezelek? ’A legtöbben azt mondanák, hogy kezelni.”

Az ACE/AACE prediabétesz konszenzusos nyilatkozata azt javasolja, hogy a lipid- és BP-célok ugyanazok legyenek a prediabéteszben szenvedőknél, mint a teljes értékű cukorbetegeknél. A szakértők a sztatinokat javasolják az LDL esetén a 100 mg/dl lipidkezelési célok elérése érdekében; 130 mg/dl nem HDL esetén; és 90 mg/dl apolipoprotein B esetén. Egyéb kiegészítő terápiák is hasznosak lehetnek, mint például a fibrátok, az epesav megkötők és az ezetimib. A BP esetében a céloknak kevesebbnek kell lennie, mint 130 Hg szisztolés és kevesebb, mint 80 Hgmm diasztolés, első vonalbeli angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal vagy angiotenzin receptor blokkolókkal vagy másodvonalas kalcium antagonistákkal.

Metformin: Népszerű lehetőség

Miután a beteget farmakológiai kezelésre jelöltként igazolták, foglalkozni kell a felírandó megfelelő gyógyszerrel.

A metformin jelenleg az egyetlen gyógyszer, amelyet az ADA a prediabétesz kezelésére ajánl. Az ADA szerint tipikusan olyan betegek számára írják fel, akiknek nagy a kockázata a cukorbetegség kialakulásának, beleértve azokat is, akiknek a HbA1c-értéke meghaladja a 6% -ot; magas vérnyomás; alacsony HDL; emelkedett trigliceridszint; a cukorbetegség családtörténete első fokú rokonnál elhízottak; és 60 évnél fiatalabbak.

"Ha az embereknek nem sikerül az életmód-módosító terápia, és a glükózuk előrehalad, úgy gondolom, hogy a metformin ésszerű második választás" - mondta Buse.

Mudaliar szerint számos oka van a metformin használatának.

"A metformin közel 50 éve létezik, mellékhatásprofilja ésszerűen kiszámítható, az emberek nagy többségében alkalmazható, és rendkívül olcsó" - mondta.

A rengeteg potenciális páciens mellett ez az ismertség elengedhetetlen, mondta Matfin: „Nagyon sok tapasztalat van róla. Tehát amikor egy ekkora millió és milliós népességről és egy erőlködő egészségügyi rendszerről beszél, akkor a diéta és a testmozgás után a metformin jó jelölt lenne. "

A metformin széles körű alkalmazása ellenére azonban a gyógyszer nem minden beteg számára készült.

„A metformin fontos figyelmeztetése, hogy hatékonysága a cukorbetegség megelőzésében a DPP-ben egy 60 évesnél idősebb betegnél, éhomi glükózzal 109 mg/dl vagy annál alacsonyabb vagy a BMI 30 alatti volt, alapvetően nulla volt. A metformin egyértelműen nem azoknak a betegeknek szól, akik ebbe a kategóriába tartoznak ”- mondta Buse.

Összességében a metformin "közepesen hatékony" volt a DPP-ben - mondta DeFronzo.

"Az a bajom vele, hogy nem őrzi meg a béta sejtek működését" - mondta. "Nem gondolom, hogy a kórélettan szempontjából ez a legjobb gyógyszer a mögöttes zavarok kijavításában."

Amíg az FDA nem hagy jóvá semmilyen gyógyszert a prediabetes vagy az IGT kezelésére, az orvosok idegesek lehetnek a gyógyszerek leírás nélküli felhasználásával, mondta DeFronzo.

Az AACE irányelvei szerint a prediabétesz farmakológiai terápiájának végrehajtására vonatkozó minden döntés, különösen gyermekeknél és serdülőknél, nem engedélyezett, és alapos megítélést igényel az egyes szerek kockázatai és előnyei szempontjából az egyes betegeknél.

Néhány orvos a beteg döntése alapján nem habozik farmakoterápiát előírni.

"Ha egy beteg HbA1c-értéke 6%, és drogot akar fogyasztani, akkor semmi gondom nincs felírni őket" - mondta Buse. „Minél nagyobb a cukorbetegség kialakulásának kockázata, annál ésszerűbb a beteget gyógyszerrel kezelni.

"De ha 85 éves, 6% HbA1c-értékű, akkor nincs sok értelme kezelni."

A prediabétessel küzdő amerikaiak nagy száma és a cukorbetegséggel kapcsolatos gyógyszerek mellékhatásainak közelmúltbeli jelentése miatt a döntéshozók nem változtattak a meglévő irányelveken.

"Ha több millió embert kezel, a költségeket eltekintve, akkor nagyon sok súlyos szövődménye van, amelyek bekövetkeznek, ami véleményem szerint az egyik oka annak, hogy az FDA nem hagyta jóvá a kifejezetten prediabéteszre szánt gyógyszereket" - mondta Matfin.

A jövőre összpontosítva

Számos olyan program van fejlesztés alatt, amelyet a prediabetes prevalenciájának csökkentése és a cukorbetegség kialakulásának megállítása érdekében hajtottak végre.

"Az egészséges életmód népszerűsítésének már fiatalon meg kell kezdődnie, hogy az élet korai szakaszában elkezdhesse az egészséges szokásokat" - mondta Mudaliar.

Az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériuma (USDA) 10 milliárd dolláros beruházást javasolt a következő 10 évben a gyermekkori táplálkozási programok javítására. Számos fejlesztést jelentett be az iskolai táplálkozásban, beleértve az étkezés minőségének javítását; nagyobb jogosultság az ingyenes vagy kedvezményes árú étkezésre; változatos étkeztetési programok; iskolai étkezési jelentéskártyák a szülők számára, hogy segítsék gyermekük ételválasztását; és szorosabb a gazdaságok közötti kapcsolat.

"A gyógyszeres kezelés és az életmód módosításának egyik fő kérdése a költség, különösen az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportok körében, ahol a prediabétesz és a cukorbetegség a leggyakoribb" - mondta DeFronzo.

Az életmód megváltoztatását megfizethető áron ösztönző szomszédsági programok, például a 16 hetes egészségügyi és testmozgási programok, amelyeket a területi YMCA támogat, szerepet játszhatnak a betartás javításában.

"A legfontosabb az, hogy olyan embereket vegyenek fel olyan programokba, amelyekben hajlandók részt venni, és ahol gyakran látni fogják őket" - mondta Buse. „Nincs hatékonysága, ha egyszerűen azt mondjuk a betegnek, hogy diétázzon és gyakoroljon a hét 5 napján, és fogyjon 30 kilót. A működő programok különféle életmód edzőket vonnak be, akik gyakran látják a betegeket. ” - Katie Kalvaitis és Stephanie Portnoy

Referenciák: