A szérum koleszterinszint gyógyszerek nélküli megváltoztatásának hatékonysága

Robert L. Rosenthal

1 A texasi Dallas-i Baylor Egyetem Orvosi Központ Belgyógyászati Klinikájáról.

Absztrakt

A sztatinokkal és más szerekkel végzett gyógyszeres kezelés drámai zsírcsökkentő hatásokat eredményezhet. Annak ellenére, hogy rengeteg adat támasztja alá a farmakológiai terápia kardiovaszkuláris kockázatra gyakorolt jótékony hatását, a betegek gyakran kifejezik vágyukat arra, hogy csak diétával hasonló célokat érjenek el. És az extrém koleszterinszint-emelkedést mutató betegek kivételével a konszenzusos panelek mind az étrendi terápiát támogatják, mint a hiperlipidémia kezelésének kezdeti lépését. Ez a felülvizsgálat különféle étrendi stratégiákat vizsgál, amelyek célja a lipidszint csökkentése, ideértve az American Heart Association diétát, az Ornish diétát, a mediterrán étrendet, a testmozgást, a fitoszterolokat, a rostokat, a szójatermékeket és a halolajat. Noha az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszint csökkenése ezekkel a módszerekkel 0% és 37% között mozog, a kardiovaszkuláris kockázat jelentősen befolyásolható, mint azt önmagában ezekből a változásokból megjósolhatnánk. A nem gyógyszerészeti intézkedések jelentős előnyökkel járhatnak.

A sztatinokkal és az emelkedett koleszterinszint kezelésére szolgáló egyéb farmakológiai beavatkozásokkal kapcsolatos összes pozitív kutatás és kísérleti adat ellenére a betegek nem szedik ezeket a gyógyszereket. Gyakorlatomban a betegek, még azok is, akiknek nagyon magas a lipidje és ismert a szívbetegségük, megkérdezik, hogy megpróbálhatják-e egyedül diétával csökkenteni a koleszterinszintet. Vagy ha már elkezdtek egy sztatint, akkor mellékhatások vagy költségek miatt le akarják állítani. A gyógyszergyártók megjegyzik, hogy a sztatinokkal kezelt betegek 30% -a nem folytatja receptjeit. Ezek az okok indokolják az étrendi és nem gyógyszeres intézkedések hatékonyságának felülvizsgálatát a koleszterinszint csökkentésére a farmakológiai terápiához képest.

Sajnos még a szigorú, nagyon alacsony telített zsírtartalmú, alacsony koleszterinszintű American Heart Association 2. lépés diéta (lásd a táblázatot) is csak minimálisan csökkenti a szérum koleszterinszintjét. Hunninghake és mtsai ezt a programot követve átlagosan 5% -kal csökkenték az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszintet a betegeknél, és elbátortalanítva 6% -os csökkenést találtak a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin szintjében, így az arányok változatlanok voltak (1). Az általánosan előírt alacsony zsírtartalmú étrend ritkán okoz jelentős LDL-csökkenést. Az ellenőrzött metabolikus egységeken végzett vizsgálatok, ahol a bevitel szigorúan érvényesül, kizárólag diétával igazolhatják a koleszterinszint 15% -os csökkenését; a való világban azonban az emberek ritkán tudják megismételni ezeket az eredményeket (2).

asztal

A különféle étrendek összetétele

AHA 1. lépés	AHA 2. lépés	Díszes	Mediterrán *
Összes zsíradék	1.0	> 1,0	> 1,0	Asztal ). A kalóriák nagyjából 7% -a zsírból, 15% - 20% fehérjéből, a fennmaradó rész pedig összetett szénhidrátokból származik. Naponta csak 12 mg koleszterin megengedett. Az olajok - ideértve az olíva- és repceolajat is - tilalma ellentétben áll az alacsony zsírtartalmú étrendekkel. Ornish úgy véli, hogy minden olaj alapvetően egészségtelen, mivel sok kalória mellett telített és telítetlen zsírokat is tartalmaz.

Ornish-betegek átlagosan 24 kg-ot vesztettek egy év alatt, és az LDL-koleszterinszint 37% -kal csökkent (a HDL-koleszterin szintje változatlan volt). Ami leginkább provokatív ebben a diéta/életmód programban, az az, hogy az angina gyakorisága 91% -kal csökkent, és az angiográfiailag mért koszorúér-szűkület regressziója jelentős mértékű volt. Nem világos, hogy az Ornish program szerves részét képező egyéb életmódbeli módosítások, például a testmozgás és a stressz csökkentése milyen mértékben játszik szerepet ezekben az eredményekben. Ezen kedvező eredmények alapján az Országos Egészségügyi Intézet többmillió dolláros tanulmányba kezd koszorúér betegségben szenvedő Ornish étrend vs bypass műtétről.

Az Ornish diéta problémája olyan szigorú, hogy a legtöbb amerikai szinte lehetetlennek tartja annak betartását. Ezen kívül a tanulmány kritikusai megjegyzik, hogy csak 48 alany volt; így az eredményt szkeptikusan kell szemlélni mindaddig, amíg a nagyobb kísérleteket nem fejezik be. A legnagyobb tudományos kifogás az Ornish stílusú étrend ellen az, hogy ma már ismert, hogy a magas szénhidráttartalmú, alacsony zsírtartalmú étrend emeli a triglicerid szintet, csökkenti a HDL szintet, és az LDL lipoproteineket kisebb, sűrűbb és atherogénebb részecskékké alakíthatja (4) . Mindazonáltal az Ornish-étrend biztosítja a legnagyobb abszolút LDL-csökkentést, amely csak diétával érhető el, és hasonló nagyságrendű, mint a nagy dózisú sztatin-terápia, amely a gyógyszer dózisától függően 25-60% -kal képes csökkenteni a koleszterint (5).

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésében szélesebb körben tanulmányozott és talán praktikusabb a mediterrán étrend (táblázat). Az 1950-es években Ancel Keys elkezdte tanulmányozni a különböző országok 1770 lakosának táplálkozási szokásait, és összefüggésbe hozta azokat a későbbi halálozással (6). Mérföldkőnek számító tanulmánya szerint a szívbetegségek halálozási aránya 2-3-szor alacsonyabb volt a Földközi-tengerrel határos országokban Észak-Európához és az USA-hoz képest. Keys összefüggésbe hozta a megállapításokat a telített zsír bevitelével, ez a kapcsolat továbbra is érvényes volt egy 25 éves követés során. A külön megvizsgált mediterrán kohorszok közül Kréta szigetének lakossága megdöbbentően alacsony szívhalandósággal rendelkezett, Észak-Európának csupán 2% -a, a többi mediterrán országé pedig 5%. Becslések szerint ennek a krétai népességnek volt a legnagyobb várható élettartama a nyugati világ bármely csoportja közül (7). Az ötvenes évektől az 1970-es évekig Keys alaposan megvizsgálta és írta az általa „jó mediterrán étrendnek” nevezett összetételét, és kutatásai eredményeként kidolgozta az étrendi zsírbevitel alapján a szérum koleszterinszintre prediktív formulákat (8). Ennek ellenére ezt a diétát a kardiológiai közösség nem alkalmazta széles körben.

A közelmúltban a franciaországi Lyonban található kutatók prospektív módon tanulmányozták a krétai mediterrán étrend hatásait egy 605 poszt-szívinfarktusos betegcsoportra (9). A betegeket véletlenszerűen vagy a krétai étrendbe, vagy pedig egy olyan „körültekintő” étrendbe sorolták, amelynek összetétele hasonló az American Heart Association 1. lépés diétájához (kontrollcsoport). A betegek egészségügyi ellátásának minden más aspektusa azonos volt. Döbbenetes 70% -os csökkenésről számoltak be a mediterrán diétát folytató betegek 27 hónapos átlagos követése után a haláleset és a nem fatális miokardiális infarktus előfordulásában, ezt az arányt az utolsó 48 hónapos átlagos követés tartotta fenn (10 ). Még figyelemre méltóbb, hogy ez a mortalitási előny annak ellenére következett be, hogy a vizsgálat és a kontroll populációk között nem volt különbség az utólagos LDL- és HDL-koleszterinszintek között, és az összes koleszterinszint csak nagyon mérsékelt, 6% -os csökkenése volt mindkét csoportban 250 mg/dl-ről 237-re mg/dl. A csak a diéta során jelentett előny nagyságát szembe kell állítani más rutinszerű másodlagos megelőző terápiákkal, beleértve a sztatin-gyógyszereket (35% -os eseménycsökkenés) (11), a béta-blokkolókat (15% -os csökkenés) és az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat. (20% -os csökkentés) (12).

A lyoni szívvizsgálat eredményei felforgatták a koleszterin rendellenességek diétás terápiájának területét. A diéták időzített elsődleges célja, nevezetesen a koleszterinszint csökkentése, sokkal kevésbé releváns, mint a táplálékbevitel összetételének módosítása. A diéta jótékony hatása a látszólag triviális koleszterinszint-csökkentés ellenére jelentkezik. Az orvosok számára az új étrendi megközelítés legfőbb nehézsége az, hogy nem képesek könnyen mérni a megfelelőséget vagy a sikert, mivel a szérum zsírsavszinteket nem célszerű elérni.

GYAKORLAT

Az alacsony zsírtartalmú étrend és a testmozgás összekapcsolása jobb eredményeket hoz, mint önmagában a diéta. Ismeretes, hogy a testmozgás emelheti a HDL szintet. Wood és mtsai azt találták, hogy az elhízott betegek első lépésének alacsony zsírtartalmú étrendjéhez rendszeres testmozgás (kb. Heti 9 mérföld séta vagy kocogás) hozzáadása a HDL-koleszterinszint 13% -os növekedését eredményezte, ami ellensúlyozza azt az alacsony csökkenést, amelyet általában alacsony -egyetlen zsírdiéta (17). Ugyanez a csoport kiterjesztette ezeket a megállapításokat a nem elhízott, magas LDL és alacsony HDL szinttel rendelkező betegek kohorszára. Egy év múlva a csak a 2. lépés diétájába randomizáltak 7–11% -kal csökkentek az LDL-szintben, ami statisztikailag szignifikáns volt. Az étrend összekapcsolása egy heti 10 mérföldes gyaloglás vagy kocogás gyakorlási programmal az LDL-koleszterinszint 14–20% -os csökkenését eredményezte (18).

A fogyás önmagában üdvözítő hatással van a lipidprofilra. Ugyanezek a kutatók elhízott betegek külön tanulmányai során azt tapasztalták, hogy a diéta vagy a testmozgás révén elért súlycsökkenés egyenértékű HDL-koleszterinszint-növekedést és trigliceridszint-csökkenést eredményezett (19). Különösen fontos a nemrégiben leírt „inzulinrezisztencia-szindrómában” szenvedő betegek egy részének azonosítása és megcélzása. Ezeknek a betegeknek jellemzően központi elhízásuk vagy viszonylag nagy hasuk, glükóz-intoleranciájuk és magas vérnyomásuk van. Jellemző lipidmintázatuk van, alacsony HDL-szinttel, magas trigliceridszinttel és kisebb, sűrű LDL-részecskékkel. Ezekben a betegekben önmagában a súlycsökkenés drámai módon jótékony hatással lehet a lipidprofilokra (20).

FITOSZTEROLOK

Érdekes módon a legtöbb embernél a magas lipoproteinszintézis miatt fokozott a koleszterinszint, nem pedig a hiperabszorpció miatt. Az előbbi metabolikus útvonal az, amelyre a sztatinok a 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A (HMG-CoA) reduktáz gátlásán keresztül irányulnak. A betegek egy csoportja - az emberek talán 20% -a - azonban rosszul reagál a sztatinokra; emelkedett koleszterinszintjük inkább a koleszterin hiperabszorpciójából származik, nem pedig a fokozott májszintézisből (22). Ezeknek a betegeknek különösen jó a Benecol alkalmazása. A Benecol hozzáadása azon betegek kezeléséhez, akiknek a sztatin-gyógyszerekre adott válasza nem megfelelő, logikus stratégia volt a szintézis és az abszorpció megzavarása érdekében.

Elméletileg az alacsony zsírtartalmú étrend és a testmozgás program Benecollal történő kombinálása additív koleszterinszint-csökkentő hatást eredményezne. Feltételezve, hogy 15% -os LDL-koleszterinszint-csökkenést lehet elérni a 2. lépés diétájával és testmozgásával, valamint további 15% -kal csökkenteni a Benecol-t, lehetséges az 30% -os LDL-koleszterinszint-csökkentés - vetekszik néhány sztatin eredményével. Ilyen nagyságrendű előny elérését azonban nem várnánk, mert minél alacsonyabb az étrendben bemutatott összes koleszterinszint, annál kevésbé értelmes a felszívódás csökkenése. Például a Benecol valószínűleg nem ad hozzá semmit az Ornish diétához. A szójabab növényi szterinjei a „Take Control” margarinban kaphatók. Tanulmányokban összehasonlították a Benecollal, és hasonló hatékonyságúnak tűnik.

Alábecsülték a növényi sztanol és szterin használatának közegészségügyi előnyeit (23). Széles körben beépítve az amerikai étrendbe, ezek a termékek 30% -kal csökkenthetik a koszorúér-megbetegedések előfordulását, mivel ismert, hogy az LDL-koleszterin minden 1% -os csökkenése 2% -kal csökkenti a koszorúér-betegség kockázatát egy életen át.

Megjegyzendő, hogy a növényi szterolok használata egy homályos rendellenességre, a családi fitoszterinémiára, egy egzotikus autoszomálrecesszív betegségre összpontosított, amelyben a homozigóták fokozottabban felszívták a fitoszterineket, magas a szitoszterin és a kamposzterin szintje, valamint korai érelmeszesedés alakult ki. Ezt csak azért említem, hogy elgondolkodjak azon lenyűgöző forgatókönyvön, amely szerint a fogékony betegeknek véletlenül megnövelt növényi szterint adnak. Ez csatlakozik azon nagyon rövid listához, amelyekben szigorú vegetáriánusként meghalhat (24).

ROST

Az oldható rostok - például a pyllium, a zabkorpa, a guargumi és a pektin - több tanulmányban kimutatták, hogy csökkentik a koleszterinszintet, bár az előny mechanizmusáról vitát folytatnak. A legtöbb vizsgálatban kevés alany van, és rövid időtartamúak, de következetesen azt mutatják, hogy 10-30 g oldható rost bevitele az étrendbe az LDL-koleszterin körülbelül 10% -os csökkenését eredményezi. A HDL és a triglicerid szint változatlan marad (25). Egyes kutatók úgy érzik, hogy a rost valóban megköti a koleszterint vagy az epesókat a bélben, és megakadályozza annak felszívódását, a kolesztiraminéhoz hasonló módon működik. Más kutatóknak bizonyítékuk van arra, hogy a rostbevitel egyszerűen csökkenti a telített zsír és a koleszterin későbbi fogyasztását (26). Egyszerűen fogalmazva: egy tál gabona feltöltése csökkenti a vágyat a kolbászos pogácsa után. Meg kell azonban jegyezni, hogy 1 adag Cheerios, amely csak 1 g oldható rostot tartalmaz, és 1 teáskanál Metamucil, amely 2,3 g psyllium rostot tartalmaz, óriási fogyasztást igényel, hogy megegyezzen a kívánt 10-30 ga nappal, tehát ha fogyasztja az ajánlott mennyiséget, akkor határozottan „már tele van”.

SZÓJAI TERMÉKEK

Egy másik étrendi változat, amely csökkentheti a koleszterinszintet, a növényi fehérje helyettesítése az állati fehérjével az étrendben szójaalapú termékek felhasználásával. Ha 2 adag tejet szója tejjel és 1 adag húst tofuval helyettesít, az csökkenti a koleszterin, az LDL és a triglicerid szintjét (27). Az előny nagysága annál nagyobb, minél magasabb a kiindulási koleszterinszint, várhatóan 7–10% -kal csökken azoknál, akiknél mérsékelt koleszterinszint-emelkedés (200–330 mg/dl) van, akik napi 30 g szójaterméket adnak étrendjükhöz. Az előny mechanizmusa bizonytalan, és annak oka lehet a szójabab fitoösztrogénje, amelyek üdvös hatást fejtenek ki az ösztrogénéhez hasonló lipidprofilokra.

HAL OLAJ

A halevés lipidcsökkentő előnyei közismertek, mivel az epidemiológusok megállapították, hogy a grönlandi eszkimóknak alacsony a koszorúér-mortalitása a dánokhoz képest. A dánok magas zsírtartalmú étrendet fogyasztanak. Az eszkimók magas zsírtartalmú, magas koleszterinszintű étrendet fogyasztanak, de olyan halakban, amelyekben az omega-3 zsírsavak, az EPA és a dokozahexaénsav (DHA) találhatók. Ezek a zsírsavak csökkentik a plazma nagyon kis sűrűségű lipoproteinek (VLDL) és a triglicerid koncentrációját azáltal, hogy a májban csökkentik a trigliceridek szintézisét. Továbbá, a normál étkezés utáni hipertrigliceridémia és a chilomicronemia drámai módon csökken a halolaj bevitelével. Ennek megfelelően a halolaj különösen hatékony az emelkedett VLDL és chilomicron szint csökkentésében; A HDL nem csökken szignifikánsan, és az LDL hatások változóak és erősen individualizáltak. Egyes betegeknél az LDL szint emelkedni fog, másoknál csökken. A jelentős VLDL- és chilomicronszint-emelkedéseknek leginkább a hal vagy a halolaj étrendjükbe történő beépítése kedvez (28).

Javasoljuk, hogy heti 200–300 g hal vagy kagyló elfogyasztása (vagy 2-3 halétel hetente) Eskimolike megelőző hasznot eredményezne a koszorúér betegségben. Az omega-3 zsírsavakban különösen gazdag halak a szardella, a hering, a makréla, a szardínia és a lazac. A tömény omega-3 halolaj széles körben elérhető, és napi 2–3 g 30% -os koncentrátum ajánlott azoknak, akik nem esznek halat. Alaposan meg kell néznie a termék címkéjét, mert a halolaj kapszulák 30% és 85% közötti omega-3 zsírsavat tartalmazhatnak. Alternatív megoldásként a halolaj farmakológiai hatása az emelkedett trigliceridekre és kilomikronokra napi 6-15 g halolajjal (vagy napi 3-5 g omega-3 zsírsavval) érhető el. Ehhez napi 10–12 tabletta 30% -os halolaj-koncentrátumot kell bevenni. A triglicerid és a chilomicron szintjének 60–90% -os csökkenését jelentették magas VLDL és chilomicron szinttel rendelkező betegeknél (29).

Két nagy prospektív tanulmány vizsgálta a halolaj előnyeit. A Diet and Reinfarction Trial (DART) 2033 férfit randomizált alacsony zsírtartalmú étrendre, magas rosttartalmú étrendre vagy heti 200–400 g heti étrendre (30). Figyelemre méltóan 29% -kal csökkent az összes ok okozta mortalitás a hal étrend csoportban 2 év alatt a többi 2 csoporthoz képest. Az iszkémiás szívbetegségek halálának még nagyobb, 62% -os csökkenését figyelték meg azoknál a betegeknél, akik halolaj-tabletta (napi 900 mg omega-3) bevétele mellett döntöttek, mintsem halat fogyasztottak volna. A halolaj antitrombotikus, antiaritmiás és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik a lipidcsökkentő hatások mellett, amelyek valószínűleg figyelembe veszik ezeket az eredményeket. Ez segíthet elmagyarázni az a-linolénsavban gazdag mediterrán étrend jótékony eredményeit, mivel az alinolénsav DHA-val és EPA-val alakul a szervezetben. A DART bonyolult multifaktoriális kialakításában azonban számos zavaró tényező volt, és az eredmények elkábítóak, de nem meggyőzőek.

A nagyobb GISSI Prevention Study 11 324 italt véletlenszerű szívinfarktusban randomizált, napi 850 mg omega-3 zsírsavra, napi 300 mg E-vitaminra, sem egyikre sem mindkettőre (31). A halolaj csoportban a teljes halálozás statisztikailag szignifikáns, 20% -os csökkenése következett be 3,5 év alatt, és szembetűnőbb 45% -kal csökkent a hirtelen halál, ami megerősítette az omega-3 zsírsavak lehetséges antiaritmiás tulajdonságait. Bár ezt a tanulmányt nem ennek a hipotézisnek a vizsgálatára tervezték, a vizsgálati alanyok nagy többsége úgy tűnt, hogy a mediterrán étrend alkotóelemeit eszik, és az extra halolaj additív előnyökkel jár.

ÖSSZEFOGLALÁS

Számos étrendi ajánlás magas koleszterinszint vagy koszorúér-betegségben szenvedő betegek számára bizonyítja az előnyöket. Különösen figyelemre méltó halálozási előnyökről számoltak be a koleszterinszint-csökkentő hatásoktól függetlenül. Az elsődleges és a másodlagos megelőzés gyakorlati alkalmazását tekintve a mediterrán étrend ízletes és megfizethető, és erős epidemiológiai és kontrollvizsgálati adatok támasztják alá. A mediterrán étrend koleszterinszint-csökkentő margarinnal való kombinálása és a hozzáadott hal vagy halolaj hangsúlyozása elméletileg tovább növelné ezt a hatékonyságot.

Igazolt szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél azonban a Hunninghake DB, Stein EA, Dujovne CA, Harris WS, Feldman EB, Miller VT, Tobert JA, Laskarzewski PM, Quiter E, Held J, Taylor AM, Hopper S cél LDL-szintje, Leonard SB, Brewer BK. Az intenzív étrendi terápia hatékonysága önmagában vagy lovasztatinnal kombinálva hypercholesterinaemiás járóbetegekben. N Engl J Med. 1993; 328: 1213–1219. [PubMed] [Google Tudós]