A szív és a nyelőcső intim kapcsolatai Posztgraduális orvosi folyóirat

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Főmenü

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Ön itt van

itthon
Archívum
81. évfolyam, 958. szám
A szív és a nyelőcső: intim kapcsolatok

Cikk
Szöveg
Cikk
info
Idézet
Eszközök
Ossza meg
Válaszok
Cikk
metrikák
Figyelmeztetések

M Heatley,
K Rose,
C Weston

Kardiológiai Osztály, Singleton Kórház, Swansea, Wales

Levelezés: Dr C Weston Kardiológiai Osztály, Singleton Kórház, Swansea, Wales SA2 8QA; cfmwlycos.com

Absztrakt

A szív és a nyelőcső szoros anatómiai viszonyai, valamint az egyik szerv rendellenességeinek tulajdonítható tünetek hasonlósága gyakran diagnosztikai nehézségekhez vezet a mellkasi fájdalommal küzdő betegeknél. A nyelőcső refluxjának vagy görcsének tulajdonítható nem szívizom mellkasi fájdalom végleges diagnosztizálását gátolja mind a pH, a manometria és az endoszkópia hosszantartó ambuláns monitorozásának szükségessége, mind a tünetmentes reflux és görcs gyakori előfordulása, valamint az ennek megfelelő nehézségek. a reflux vagy görcs epizódjának összekapcsolása a fájdalom epizódjával. Sőt, néhány nem szívbeteg mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél, valamint az oesophagealis szerkezetének és működésének normál tesztjeinél a központilag közvetített túlérzékenység van, mind a nyelőcsőben, mind a nyelőcsőben. A vizsgálatok folytatása helyett a nyelőcső strukturális betegségére utaló tünetek hiányában ésszerű lenne protonpumpa-gátlóval vagy antidepresszánssal tüneti kezelést megkísérelni.

IHD, ischaemiás szív dieseae
NCCP, nem szívizom mellkasi fájdalom

diagnózis
nem szív mellkasi fájdalom
nyelőcső rendellenességek

Statisztikák az Altmetric.com-tól

A mellkasi fájdalomban szenvedő betegeket ezért számos tesztnek vethetik alá, általában azzal a céllal, hogy objektív bizonyítékokat keressenek a szívkoszorúér-betegségnek tulajdonítható ischaemiára, és ha ez kizárt, más kezelhető okok keresése céljából. Ebben a cikkben az irodalmat használjuk az oesophagealis és a szívműködés közötti kapcsolat szemléltetésére, valamint a megfelelő kezelés meghatározására, ha az IHD kizárt, és az oesophagealis betegség valószínűnek tűnik.

A kardio-oezofágikus reflex

A szív megnagyobbodása extrinsic oesophagealis kompressziót okozhat, például beszámoltak arról, hogy mind a krónikus reumatikus mitralis stenosisnak tulajdonítható bal pitvari dilatáció, mind a posztoperatív pericardialis effúzió diszfágiaként jelentkezik. 2 Ráadásul a bal pitvar hatalmas hiatus sérvvel történő összenyomódásáról számoltak be a szinkopó szokatlan okaként. Ezen közvetlen mechanikai hatásoktól eltekintve létezik egy idegi reflex, amelyet a vagus ideg közvetít, amely lehetővé teszi, hogy a nyelőcső működésének változásai befolyásolják a szív fiziológiáját. Jól leírták a „nyelési szinkopát” vagy a „deglutitiós szinkopát” - a nyelési cselekedet által kiváltott megváltozott tudatot -, ami a teljes szívblokkhoz vagy a sinus leállításához kapcsolódik. Valójában a bradycardia a legtöbb embernél a légcső felfúvódása során fordul elő a nyelőcsőben. Az alsó nyelőcső mechanoreceptorainak afferens stimulálásával indul, és az efferens rostokat az atropin blokkolhatja. 4 A pitvari tachycardiák nyeléssel és böfögéssel is kiválthatók, bár a pontos idegi mechanizmus továbbra is bizonytalan. 5.

Feltételezték, hogy az oesophagealis diszfunkció maga is kiválthatja a myocardialis ischaemiát - „kapcsolt angina”. 6 Ezt a nézetet támasztja alá a koszorúér véráramlási sebességének csökkenése, amelyet az intrakoronáris duplex vizsgálatok során mértek, és amely a sav nyelőcsőbe történő beillesztését kíséri. Ez az epikardiális koszorúér-betegség jelenlététől vagy hiányától függetlenül tapasztalható, de a szívátültetett betegek denervált szívében hiányzik; ismét megerősítve a „szív-oesophagealis reflex” jelenlétét. Ez tovább véve arra vezet, hogy a szívizom ischaemia fájdalma a nyelőcső savas refluxja következtében bekövetkező csökkent koszorúér áramlással indulhat el. Bár ez megvalósíthatónak tűnhet, ha a koszorúér-véráramlás csökkenése kritikus atheromatosus koszorúér-betegség jelenlétében következik be, valószínűtlen, hogy egy hasonló mechanizmus angiográfiailag normál artériák jelenlétében számoljon be a szívizom ischaemiájával, hacsak nem indukálják a makrovaszkuláris koszorúérgörcsöt. Az oesophagealis rendellenességeknek tulajdonítható fájdalom nagyobb valószínűséggel közvetlenül érzékelhető az oesophagealis kemoszenzitív és mechanosenzitív nociceptorokon keresztül, a pH (reflux) vagy a nyomás (spasm) változására reagálva. 8.

NEM KARDIÁLIS MELLKAS FÁJDALOM

Mint fent említettük, az IHD diagnózisának megerősítése nehéz. Például az általánosan használt testtesztelési protokollok érzékenysége és specificitása 68, illetve 77%. 9 Sok kardiológus szívkoszorúér-angiográfiához folyamodik, ha kétség merül fel. Amikor a szívkoszorúerek normálisnak tűnnek az angiográfián, különösen akkor, ha nincs más szívbetegség (például aorta szűkület) vagy az ischaemia objektív bizonyítéka, a nem szív mellkasi fájdalmat (NCCP) diagnosztizálják. Úgy tűnik, hogy ennek a csoportnak a kilátásai jóak a halálozási kockázat szempontjából, de a tünetek kontrollja szempontjából rosszak. Azoknál a betegeknél, akiknél normális koszorúerek vannak, a szív mortalitása 0,09% évente, a szívkoszorúér események aránya pedig 0,65% évente, de kilenc év alatt 81% -ban tartós mellkasi fájdalom figyelhető meg. 10.

Természetesen a koszorúér-betegség angiográfiával történő feltárása nem feltétlenül jelenti azt, hogy az adott beteg mellkasi fájdalmának minden epizódja szív eredetű. A klinikus gyakran szembesül egy viszonylag enyhe koszorúér-betegségben szenvedő beteg problémájával, de az antianginális gyógyszerek ellenére is súlyos tünetek jelentkeznek. Valószínű, hogy ezek közül a betegek közül sokan koszorúér-betegségben és tüneti oesophagealis betegségben szenvednek. 11 Fontos, hogy a mellkasi fájdalommal járó betegek kezelésében részt vevők ismerjék az oesophagealis fájdalom kezelését. Egyszerűen annak kijelentése, hogy a fájdalom „nem szív” vagy „atipikus”, nem biztos, hogy elég jó. Tapasztalataink szerint a mellkasi fájdalommal küzdő betegek tüneteinek „okát” vagy magyarázatát igénylik.

OESOPHAGEAL REFLUX

Az intraoesophagealis savfúziót (Bernstein-teszt) 1958-ban provokációs tesztként írták le. Ma már nem használják széles körben. Az ilyen provokációs tesztek sokkal nagyobb pH-csökkenést okoznak, mint a fiziológiás (spontán) savas reflux. Megerősítik azonban, hogy az alsó nyelőcsőben lévő sav mellkasi fájdalmat okoz, hogy az erősebb savas infúziók nagyobb valószínűséggel okoznak fájdalmat, 12 hogy az ismételt infúziók ezt a fájdalmat reprodukálják, és hogy az ismételt infúziók közötti rövidebb időközök a fájdalom gyorsabb visszatérésével járnak. A savas perfúzió csökkenti az oesophagealis ballon későbbi felfújása által kiváltott fájdalom küszöbét, 14 és az alsó nyelőcső fájdalmas ingerekre való érzékenységével jár, amelyek az infúzió időtartama után is fennállnak, és a nyelőcső felső részét is érinthetik (a közvetlenül érintett zóna felett). az alacsonyabb pH-érték mellett 15

Ezenkívül a koszorúér-betegségben szenvedőknél a savprovokációs vizsgálatok fájdalmat okozhatnak, amely nem különbözik az anginától. Bizonyos vizsgálatokban a betegek legfeljebb egyharmadánál változik a ST infúzió a savas infúzió során, ami alátámasztja a kardio-oesophagealis reflex fontosságát (lásd fent). Ez nem következetes megállapítás. A szívkoszorúér-infúziót a koszorúér betegeknél végzett testvizsgálat során a tipikus tünetek kiváltásához szükséges rövidebb testmozgással kell összefüggésbe hozni, anélkül, hogy ez befolyásolná az elektrokardiográfiai változások időzítését vagy intenzitását. 17.

Noha a felső gyomor-bélrendszeri endoszkópia makroszkopikus vagy mikroszkópos rendellenességeket mutathat ki az oesophagealis reflux kapcsán, a 24 órás ambuláns pH-monitorozás választássá vált a fiziológiai reflux kimutatására, és megpróbálta összekapcsolni a reflux előfordulását a napi tevékenységekkel, a testmozgás tesztelésével és a tünetekkel. Ezt az összefüggést nehéz elérni. Ugyanúgy, mint az ST-szegmens depressziója esetén a koszorúér-betegségben szenvedőknél - amelyek gyakrabban fordulnak elő, mint a tünetek előre jelzik - a reflux gyakori az NCCP-ben szenvedő betegeknél, és tünetmentes lehet, és nem következetesen kapcsolódik a fájdalom epizódjaihoz. Úgy tűnik, hogy a legtöbb tüneti periódus a reflux epizódjainak sorozat csúcspontja, ami ismét szenzibilizáló hatásra utal. 18 Az ambuláns monitorozás során általában nem sikerült kimutatni a kóros ST-szegmens depresszióját a fiziológiás reflux kapcsán, és a reflux valószínűleg bekövetkezik az edzés tesztje előtt, alatt vagy után, és nem jár együtt ST-változásokkal azokban, akiknek normál koszorúere van. 19.

A retrosternális mellkasi fájdalom miatt szívbeteg-ellátó egységbe felvett betegek egy szelektáltabb csoportjában, de hamarosan úgy gondolták, hogy valószínűleg nem szenved akut miokardiális infarktusban, folyamatos oesophagealis monitorozás kezdődött (átlagosan) 62 perccel a felvétel után. Ezek közül a 30-ból 14-ben (47%) volt reflux, 12-ből 30 (40%) motilitási rendellenesség (lásd alább), egy mindkettő, három pedig egyik sem rendellenesség; A fájdalmat tapasztaló 30-ból 27-nek (90%) kapcsolódó nyelőcső-rendellenességek voltak. 20

Úgy tűnik, hogy a reflux nem gyakoribb az NCCP-ben szenvedő betegeknél, mint a koszorúér-betegségben szenvedőknél (21), és a várakozások szerint szerepet játszik a jelentett koszorúér-betegségben szenvedők tüneteiben. A szívkoszorúér betegségben szenvedő betegek egyik tanulmányában a 31 betegből 20-ban 53 mellkasi fájdalom jelentkezett az oesophagealis monitorozás során. Sok tünetmentes reflux epizód volt, de az epizódokat 37-et 10 percen belül megelőzte a reflux. Mindössze hét fájdalom-epizód társult az ST-szegmens változásához, amelyek közül kettőt reflux előzött meg. 22.

A gasztro-oesophagealis reflux-betegség új diagnózisával rendelkező felnőttek brit alapellátási vizsgálata a későbbi myocardialis infarctus relatív kockázatát mutatta 1,4 (95% -os konfidencia intervallum 1,0–1,9) 27 hónapos átlagos követés alatt, összehasonlítva az életkorral vezérlők. A megnövekedett kockázat a diagnózis felállítását követő közvetlen napokra korlátozódott, és valószínűleg a bemutató tünetek téves értelmezését tükrözi, nem pedig a szívinfarktus reflux általi kiváltását. 23

ÖZÖFÉGI GÖMB

Az oesophagealis lumenen belül kialakult nyomási rendellenességek gyakoriak, „nem specifikus oesophagealis motoros rendellenességgel”, diótörő nyelőcsővel (általában> 180 Hgmm nyomás epizódjaként definiálva), diffúz oesophagealis görcsökkel, valamint alacsony és magas alsó oesophagealis záróizomokkal. hang általában a leggyakoribb jelentett. Megint a jelek szerint kevés különbség mutatkozik a diszmotilitás prevalenciájában az NCCP-ben szenvedők és a koszorúér-betegségben szenvedők között, bár mindkettőnek több motilitási problémája van, mint a kontrollnak. 24.

Az „NCCP-ben szenvedők” stacionárius motilitási rendellenességekről 28-63% között számoltak be. Kivételt képez azonban a görcs és a fájdalom közötti időbeli kapcsolat, valójában egy tanulmány szerint a görcs epizódjai ugyanolyan valószínűséggel következnek be, mint a mellkasi fájdalom epizódja előtt. 25 Ezenkívül az ilyen vizsgálatok reprodukálhatósága gyenge, és az ambuláns oesophagealis manometria eredményeivel való egyetértés nem nagy. Az endoszkópos ultrahangvizsgálattal végzett vizsgálat a nyelőcsőben lévő kör alakú simaizomrostok tartós izometrikus összehúzódásának epizódjait mutatta a mellkasi fájdalom során. Ez nem volt összefüggésben sem a luminalis összehúzódással, sem az izomrost hosszirányú összehúzódásával, ezért nem rögzítették manometriásan. 26 Ez valamivel hozzájárulhat a manometria gyenge hasznosságának magyarázatához.

A „diagnosztikai hozam” általában javulni látszik az ambuláns manometriával, egy vizsgálatban a fájdalmak 48% -a korrelál a motilitási rendellenességekkel. 27 Ugyanakkor mások nem számoltak be az NCCP-betegek és a kontrollok közötti 24 órás nyelőcsőmotilitásban mutatkozó különbségekről, és egy olyan vizsgálatban, amelyben 90 olyan beteg vett részt, akik 144 fájdalom-epizódot tapasztaltak az ambuláns manometria során, csak négy epizódról feltételezték a görcsöt; az ambuláns monitorozásból kevés haszon származott. 28.

KEZELÉS KÍSÉRLETE

A vizsgálatok ellenére a mellkasi kényelmetlenség nyilvánvaló oka gyakran nem található. Egy olyan 87 beteg bevonásával végzett vizsgálat, amely átfogó tesztelésen esett át, beleértve a szívkoszorúér áramlás tartalék becslését gyors pitvari ingerlés közben, intravénásan az ergonovin és a dipiridamol előtt és után, majd ugyanazon a héten belül a nyelőcső motorossága, a Bernstein teszt és az oesophagealis ballon dilatációja arra a következtetésre jutott, hogy lehetetlen meghatározni a fájdalom egyértelmű oka 85% -ban. 29.

A nitrátok csökkenthetik az alsó nyelőcső záróizom nyomást 33, a kalciumcsatorna-blokkolók, például a diltiazem pedig csökkenthetik a perisztaltikus nyomást a diótörő nyelőcsőben. Kis placebo-kontrollos vizsgálatok tüneti hatékonyságot mutatnak. 34 Vannak olyan okok, amelyek miatt az antianginális gyógyszerek enyhíthetik a nyelőcső rendellenességeinek tüneteit, és ez diagnosztikai zavarhoz vezethet. Ezzel szemben felvetődött, hogy az angina nitrátokkal és kalciumcsatorna-blokkolókkal történő kezelése az alsó nyelőcső záróizom relaxációja révén tüneti refluxot okozhat „mellékhatásként”. 35 A gyakorlatban kiábrándító a kifejezetten diszmotilitásra irányuló gyógyszerekre adott válasz.

KÖZPONTI VÁLTOZÁSOK

Az NCCP-ben szenvedő betegeknél magas a pszichiátriai zavar előfordulása. A koszorúér-betegségben szenvedőkhöz képest az NCCP-ben szenvedőknél nagyobb valószínűséggel vannak pánikbetegségek (43%, szemben 6,5% -kal), súlyos depresszióval (36%, szemben 4% -kal) és több fóbiával (36%, szemben 15% -kal), 36 és a fájdalom epizódjai alatt intenzívebb vegetatív tünetek (szívdobogás, szédülés és parasztézia) jelentkeznek.

Az angiográfia idején a mellkasi fájdalommal és normál koszorúérrel rendelkező betegek 61% -ánál pszichiátriai rendellenességek mutatkoztak (többnyire szorongás), és ez a betegek 49% -ánál is fennmaradt 11,4 év után. 37 A pszichológiai kezelés, különösen a kognitív viselkedésterápia hasznosnak bizonyulhat, de kevésbé lelkes betegek is elutasíthatják. A triciklikus antidepresszánsokkal végzett kezelés a mellkasi fájdalom tüneteinek kezdeti javulását eredményezte akár 81% -ban is, 41% -ban tartósan reagáltak átlagosan 2,6 év alatt. 39 Az imipramin (napi 50 mg naponta) és a trazadon (napi 100–150 mg) viszonylag alacsony dózisa előnyösnek bizonyult a mellkasi fájdalom szempontjából, bár ezt a tüneti javulást manometrikus változás nélkül észlelték 40, és ami még fontosabb, bármilyen mérhető változás nélkül hangulatban. Ez azt jelenti, hogy ezek a gyógyszerek nem központi antidepresszánsokként vagy szorongásoldókként, hanem fájdalomérzékenység csökkentőként hatnak.

Az oesophageal sav infúzióval végzett kísérletek a fájdalom küszöbének eltúlzott és tartós csökkenését mutatták ki NCCP-ben szenvedő betegeknél. Ez a túlérzékenység felfelé terjed, és magában foglalja a nyelőcső azon részeit, amelyek nem voltak közvetlen kapcsolatban savval. Ez tükrözheti a gerincvelő neuronjainak nagyobb ingerelhetőségének tulajdonítható „központi szenzibilizációt”, amely másodlagos az afferens nociceptív C rostok dorzális szarvsejtekre gyakorolt fokozott aktivitása miatt. Míg hat hetes kezelés nagy dózisú protonpumpa-gátlókkal növeli a felső nyelőcső fájdalomküszöbét, 42 az ilyen zsigeri túlérzékenységet csillapíthatják olyan gyógyszerek, amelyek antagonizálják a központi idegrendszer N-metil-D-aszpartát receptorait 43 vagy a prosztaglandin E2 receptor. Ez a kutatási terület jelentős előrelépést jelent ezen betegek kezelésében.

ÖSSZEFOGLALÁS

A mellkasi fájdalom gyakori tünet. Amikor a koszorúerek normálisnak bizonyulnak a koszorúér-angiográfiában, vagy ha súlyos tünetek tartósan fennmaradnak enyhe koszorúér-betegség jelenlétében, akkor valószínű, hogy nyelőcső-rendellenességekről van szó. A nyelőcső rendellenességének tulajdonítható NCCP végleges diagnosztizálását nehezíti a pH és a manometria hosszan tartó ambuláns monitorozásának szükségessége, a tünetmentes reflux és görcs gyakori előfordulása, valamint a reflux vagy görcs epizódjának és a fájdalom epizódjának összekapcsolásának nehézsége. Az ilyen vizsgálatok folytatása helyett a nyelőcső strukturális betegségére utaló tünetek hiányában ésszerű lenne négy hetes kísérletet kipróbálni nagy dózisú protonpumpa-gátlóval, vagy ha pszichiátriai tünetek jelentkeznek, alacsony dózisú antidepresszáns terápiával.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük a cikk első tervezetének áttekintőinek konstruktív észrevételeiket.