I. szövődmények kezelése: szivárgások, szűkületek, ürítés, reflux, chylothorax

Absztrakt

Az oesophagectomia számos nyelőcsőbetegség kezelésére alkalmazható; leggyakrabban nyelőcsőrák kezelésére alkalmazzák. Az oesophagectomia egy jelentős eljárás, amely különböző szövődményeket eredményezhet. Ez a cikk csak a nyelőcső reszekciójának fontos szövődményeit tekinti át, amelyek anasztomotikus szövődmények a nyelőcső rekonstrukciója után (szivárgás és szűkület), késleltetett ürítési vagy dömping szindróma, reflux és chylothorax.

Bevezetés

Anasztomotikus szivárgások

Áttekintés

Az anasztomotikus szövődmények, a klinikai megnyilvánulások és a kezelés előfordulása mind a nyelőcső reszekciójának és rekonstrukciójának módszereihez kapcsolódik; ezért először röviden bemutatjuk az oesophagectomiát. A nyelőcsőműtét története kevesebb, mint 100 év, és a reszekció után a nyelőcső rekonstrukcióját először 1942-ben dokumentálták (1,2). A mai napig a gyakori sebészeti megközelítések az Ivor-Lewis-esophagectomia (3); McKeown oesophagectomia (4); Édes eljárás (egyetlen bal oldali thoractomia), bal thoracoabdominális megközelítés és transzhiatalis ezophagectomia (THE) (5). A leggyakoribb helyettesítő szervek a gyomor (az esetek> 90% -a) (6), a vastagbél (amikor a gyomor reszekciója vagy megbetegedése van), a vékonybél (mikrovaszkuláris műtétre van szükség) (7) és a kócos bőr-izom szárnyak. Az anasztomózisos módszerek közé tartoznak a kézzel varrott anasztomózisok (folytonos és megszakított varratok, egy- vagy kétrétegű varratok, felszívódó vagy nem felszívódó varratok), tűzés (kör és lineáris), valamint kombinált kézzel varrott és kapcsolt anasztomózisok (8,9).

Az esophagogastricus anastomoticus szivárgások jelentősége és érzékenységük

A nyelőcső rekonstrukciója többnyire a gyomrot érinti (az esetek> 90% -a); ezért az esophagogastricus anastomoticus szivárgásokra összpontosítunk. A nyelőcső felülről csatlakozik a hypopharynxhez, a hátsó mediastinumból a hasüregbe ereszkedik és csatlakozik a gyomorhoz. Három anatómiai helyet - a nyakat, a mellkast és a hasat - halad át, és többnyire a mellkason helyezkedik el. Az esophagogastricus anastomoticus szivárgások gyakran pleurális szennyeződést, fertőzést és akadályokat jelentenek, amelyek befolyásolják a negatív intratoracalis nyomást, ami légzési problémákhoz és instabil hemodinamikához vezet, amelyek különböznek a más gyomor-bélrendszeri szivárgások okozta szisztémás gyulladásos válasz szindróma jellemzőitől. A klinikai bemutatások meglehetősen súlyosak és gyakran végzetesek; ezért az esophagogastricus anastomotikus szivárgások fontosabbak, mint a gyomor-bélrendszer más típusú szivárgásai.

Más emésztőszervekkel összehasonlítva a nyelőcsőnek nincs serosa, és főleg hosszanti izmokat tartalmaz; ezért nem megfelelő a varratszilárdsága, és gyenge gyógyulást mutat. A nyelőcső vérellátása szegmentális, nagy távolságokon átnyúló, egymással kommunikáló ágakkal, ami könnyen vezethet ischaemiás nekrózishoz a nyelőcső anasztomotikus helye körül. Az anastomosis közvetlenül a mellkasban vagy annak közvetlen közelében helyezkedik el, amelynek negatív nyomása van, ami miatt a gyomornedv anasztomotikus varratokon vagy kapcsokon keresztül könnyen beszívódik, ami műtét után szivárgást eredményez. Amikor a gyomor a hasi régióból a mellüregbe emelkedik, a gyomor vérellátása teljesen függ a jobb gasztro-pipoid artériától; ez könnyen a műtét után az anastomosis körüli gyomor iszkémiájához vezet. A fent említett okok anasztomotikus szivárgások előfordulásához vezethetnek a műtét után.

Anastomotikus szivárgások diagnosztizálása

Az anasztomotikus szivárgások megelőzése

Az anasztomotikus szivárgások megelőzése és kezelése szorosan összefügg, ahol a megelőzés fontosabb, mint a gyógyítás. A nyelőcsőnek nincs serosa, főleg hosszanti izmokból áll, és szegmentális vérellátása van néhány anasztomotikus ágból. Ezért mind a kézzel varrott, mind a kapcsos varratok kíméletes manővereket igényelnek a működés során, hogy elkerüljék a könnyeket és a sérüléseket. Anastomosis esetén könnyebb, ha a szabad nyelőcső hossza nagyobb; egy hosszabb, elszigetelt nyelőcső azonban hajlamosabb az ischaemiára, ezért egyensúlyba kell hozni a jó vérellátást és a könnyű kezelhetőséget. A gyomorvezeték csak a jobb gasztroepiplois artérián keresztül jut vérrel, amely vért juttat a gyomor 60% -ához, amely a pylorus végéhez közel van, míg a gyomor fennmaradó 40% -a, amely a pylorus végétől disztális, az ellátástól függ a kis erek szubmukózális hálózatából. A gyomrot a nagyobb görbület mentén alakítják ki, 4 cm széles neo-nyelőcsövet képeznek, ezért a gyomorvezetéket ki kell terjeszteni, hogy „cső alakú gyomor” legyen, és el kell távolítani a gyenge keringésű disztális fundust, ami lehetővé teszi az anastomosis közelebb kerül a jobb gasztroepiploikus artéria kezdetéhez.

Minél több területet távolítanak el a savszekrécióért, annál kisebb az anasztomotikus szivárgás kockázata. Az intrathoraciás anastomotikus szivárgások következtében bekövetkező patofiziológiai változások mértéke pozitívan korrelál az anastomosis révén a mellkasba belépő gyomornedv mennyiségével. A „cső alakú gyomornak” csak a gyomorszövet fele van, a többit eltávolították; ezért kevesebb területe van a sav kiválasztásának. A savas gyomornedv szekréciójának csökkenése egy másik tényező, amely csökkentheti a klinikai károsodás mértékét az anasztomotikus szivárgások előfordulása után.

A „cső alakú gyomor” a rekonstruált gyomor kisebb görbületének és nagyobb görbületének ugyanolyan hosszúságot eredményez; ez lehetővé teszi az anastomosis és a pylorus egyenes vonalban történő elhelyezését, amely megoldja a gyomor visszatartásának és ürítésének anatómiai és mechanikai problémáit, és ezáltal csökkenti az anastomoticus szivárgások kockázatát is.

Szokásos gyakorlatunk, hogy a gyomorvezetéket és a vízelvezető csövet egyszerre emeljük a hasüregből az anastomosis helyére. A vízelvezető cső a hasfalból indul, hogy teljes mértékben elérje a mediastinalis elvezetést és csökkentse a mediastinalis váladék okozta fertőzés kockázatát; ez a helyzet segít csökkenteni az anasztomotikus szivárgások kockázatát a mellkasi gyomorból.

A nyelőcsőrák műtétét követően jejunostomiát hajtanak végre, vagy rendszeresen nasoduodenalis táplálócsövet helyeznek el az enterális táplálkozás biztosítása érdekében. Tanulmányok kimutatták, hogy a vékonybél működése a műtét után 12 órán belül helyreáll; ezért az enterális táplálás beadása a műtét után 24 órán belül megkezdődhet. A korai enterális táplálás előnyei a következők: elősegítik a gyomor-bélrendszer működésének helyreállítását és a béltartalom lefelé irányuló mozgását, megvédik a nyálkahártya-gátat, megakadályozzák a baktériumok transzlokációját, kiegyensúlyozzák az anyagcsere-stresszt és elősegítik az anasztomotikus gyógyulást.

Gyengéd manővereket kell végrehajtani mindig, amikor a gyomrot mozgósítják, és a közvetlen károsodás és a vénás trombózis megelőzése érdekében kerülni kell a fundus túlzott gyúrását. A gyomorvezeték felhúzását gondosan kell végrehajtani, miközben gondosan figyelni kell a mozgás irányára, hogy megakadályozzuk az intrathoracalis gyomor volvulusát vagy az erek elcsavarodását. Meg kell vizsgálni a szorosság jelenlétét a mellkas bemenetén. Ha nagyon szoros, akkor a szegycsont szalagjait le kell vágni, és ha szükséges, a clavicularis fejet vagy a sternoclavicularis ízületet reszekcióval kell ellátni.

Bár vitatható, néhány sebész ragaszkodik a pyloroplasztika vagy a pylorus myotomia rutinszerű elvégzéséhez. Természetesen a műtét előtt meg kell jegyezni a beteg társbetegségeit is, például a cukorbetegséget, az alultápláltságot és az érelmeszesedést. Ezenkívül a perioperatív kezelés megerősítése és a korai posztoperatív tüdőterjeszkedés végrehajtása, valamint a hipoxémia és a hipotenzió megelőzése mind fontos intézkedések az anasztomotikus szivárgás kockázatának csökkentésére.

Az anasztomotikus szivárgások kezelése

A fent említett megelőző intézkedések nagymértékben csökkenthetik a súlyos anasztomotikus szivárgások előfordulását. Nincs szükség speciális kezelésre az okkult anasztomotikus szivárgások esetén, amelyek olyan betegeknél fordulnak elő, akik nem mutatnak klinikai tüneteket, és amelyeket csak a felső gasztrointesztinális kontraszt radiográfia segítségével fedeznek fel; ezeket az okkult anasztomotikus szivárgásokat úgy lehet orvosolni, hogy késleltetjük az orális táplálékfelvétel idejét. A stabil betegek kis szivárgása esetén korlátozni kell az élelmiszer- és a vízfogyasztást, és meg kell erősíteni az enterális vagy/és a parenterális táplálástámogatást. Ezenkívül, ha fertőzés jelei vannak, széles spektrumú antibiotikum-terápiát kell alkalmazni, valamint szomatosztatin-kezelést a gyomorsav szekréciójának csökkentése érdekében, és protonpumpa-gátlókat a gyomorsav termelésének csökkentése érdekében. Ha mellkasi fistula fordul elő, és a kapszulázott folyadék empyemát mutat az intrathoracicus anastomosis körül, megfelelő elvezetés érhető el CT-vezérelt thoracocentesis alkalmazásával.

Anasztomotikus szűkület

Az anasztomotikus szűkület diszfágiát okoz; a posztoperatív dysphagia azonban nem feltétlenül származhat anasztomotikus szűkületből. Elméletileg a diszfágia anasztomotikus szűkület okozta diszfágiába és funkcionális diszfágiába sorolható. Ezenkívül az anasztomotikus szűkület osztályozható heges kontraktúrába és anasztomotikus szivárgás okozta szűkületbe. A funkcionális diszfágia az alábbiakban leírtak szerint magyarázható. Először is, a nyelőcső reszekciója, különösen a nyaki anastomosis, ahol a maradék nyelőcső rendkívül rövid az esophagogastricus anastomosis helyén, elégtelen izomerőt eredményezhet nyelés közben. A nyaki metszések károsíthatják a nyak izmait, ami a kiegészítő nyelő izmok gyengüléséhez vezet. Az életkor és az alultápláltság az izmok gyengeségéhez vezethet. A helyettesített nyelőcső denervációja és devaszkularizációja késleltetett gyomorürülést okozhat. A fentiek mindegyike funkcionális dysphagia kialakulásához vezethet.

Az endoszkópia és a felső gasztrointesztinális radiográfia alkalmazása ezen a ponton nem tár fel semmiféle objektív bizonyítékot az anasztomotikus szűkületről. Prospektív adatbázis-felmérésünk eredményei azt mutatták, hogy a betegek> 10% -ánál a műtét után egy éven belül különböző fokú dysphagia mutatkozott; azonban az anasztomotikus szűkület jelenlétét megerősítő vizsgálati eredmények, amelyek dilatációt igényelnek, csak 1000 ml-t tesznek ki) továbbra is fennáll, a limfocita számának csökkenésére kell számítani.

A chylothorax esetének diagnosztizálásához a klinikai bemutatások, valamint a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok eredményeinek kombinációja szükséges. A klinikai bemutatások magukban foglalják a barnás vagy bézs színű folyadék nagy mennyiségének korai, posztoperatív és megmagyarázhatatlan elvezetését a mellüregbe; a kontralaterális pleurális effúzió gyors megjelenése; vagy fehér tejszerű folyadék elvezetése a helyreállított enterális táplálékkal rendelkező betegek mellhártyájába (22). A chilothorax eseteként diagnosztizálható egy 110 mg/dl-nél nagyobb triglicerid-koncentrációjú folyadéknak a mellkasba történő elvezetése. Ezenkívül a limfociták koncentrációja a chyle-ban lényegesen magasabb, mint a perifériás vérben (a limfociták százalékos aránya az összes fehérvérsejt között általában meghaladja a 90% -ot) (23). A lymphaticangiográfia segíthet a mellkasi sérülés és annak súlyosságának diagnosztizálásában (24), akár 81% -os diagnosztikai pontossággal (25).

A chilothorax első vonalbeli kezeléseként gyakran konzervatív kezelést alkalmaznak, bár a siker aránya viszonylag alacsony. A megfelelő műtéti vízelvezetés és a tüdő újbóli expanziójának elősegítése segíthet a mellkasi csatornában a trauma tapadásában és végleges lezárásában. A táplálékmódosítás javíthatja a chyolothorax felbontását: közepes láncú zsírsavakat adhatunk be, vagy az enterális táplálást ideiglenesen helyettesíthetjük parenterális táplálkozási támogatással. A szomatosztatin gátolja a bélfolyadék szekrécióját és a különféle enzimek aktivitását; ezért bizonyos mértékben csökkentheti a chylous elvezetését (26). Az etilefrin egy szimpatomimetikus gyógyszer, amely segíti a posztoperatív chylous szivárgás kezelését azáltal, hogy serkenti a simaizmok összehúzódását a mellkasi csatornában (27). Konzervatív kezelés után, ha a mellkas elvezetésének napi mennyisége Dobromysslow VD. Ein Fall von Transpleuraler Osophagektomie ein Brustabschnitte. Zentralbl Chir 1901; 28: 1 [Google Tudós]