Tapadás okozta krónikus hasi fájdalom: esettanulmány a Carnett-teszt diagnosztikai értékéről

Absztrakt

Háttér

A krónikus hasi fájdalom gyakori klinikai probléma. A krónikus hasi fájdalom diagnosztizálása azonban gyakran részletes diagnosztikai értékeléseket igényel az elegendő kórelőzmény-felvétel és fizikális vizsgálat mellett, annak bizonytalan etiológiája miatt.

Eset bemutatása

Beszámolunk egy 36 éves férfi esetéről, akinek krónikus hasi fájdalmai vannak posztoperatív adhéziók következtében. A műtét utáni adhéziók gyakori jelenségek, a hasi műtét súlyos hasi fájdalmat okozhat, amelynek forrását nehéz felismerni. Carnett tesztje hasznos a hasfal érzékenységének kimutatására és az érintett hasi kvadráns meghatározására. Használatának részletes kronológiai klinikai előzményekkel történő beépítése hozzájárul a diagnosztikai pontosság javításához. A fent említett információk mellett a finom képalkotási eredményekre való figyelem nagyobb diagnosztikai pontosságot biztosíthat.

Következtetések

A posztoperatív adhéziók okozta hasi fájdalmat laparoszkópos adhesiolysis csökkentette. Carnett tesztje hatékony eszköz a fájdalom értékelésére és annak okának felderítésére.

Háttér

Ishikawa-diagram (halcsontdiagram) egy olyan férfinak, aki „krónikus hasi fájdalom” panaszával jelentkezik

Carnett A tesztje (a) és Carnett B tesztje (b, c). Először a vizsgáztató nyugtató, hanyatt fekvő helyzetben igazolja a gyengédség területét (a). Másodszor, a vizsgáztató megerősíti, hogy az érzékenység ugyanabban a pontban folytatódik, romlik vagy csökken, miközben a beteg felemeli a lábát (b) vagy felemeli a fejet és a vállakat (c)

Eset bemutatása

Egy 36 éves, eredetileg Latin-Amerikából származó férfi 2 hónapig fennálló hasi fájdalommal kapcsolatos panaszokkal jelentkezett járóbeteg-osztályunkon. A páciens először 2 hónappal a látogatás előtt észlelte a jobb oldali hasi fájdalmat, és a fájdalom fokozatosan súlyosbodott. A hasi fájdalom lokalizálódott a jobb felső és a jobb oldalsó has között. A beteg akut kolecisztitisz miatt kolecisztektómián esett át Latin-Amerikában, 32 éves korában, és kb. 3 évvel a kórházunk első látogatása előtt Japánba költözött. Körülbelül 6–7 hónappal egyszer visszatért Latin-Amerikába, mielőtt klinikánkon bemutatkozott. Amikor visszatért Japánba, súlya 130 kg-ról 145 kg-ra nőtt. Japánba való visszatérése után nem tapasztalt hasi fájdalmat, de mint fentebb említettük, a bemutatás előtt körülbelül 2 hónappal fokozatosan fájdalmat kezdett érezni a jobb oldalsó régióban.

Először egy másik kórház sürgősségi osztályán járt 1 hónappal a fájdalom megjelenése után. Kezdetben gyomor-bél traktus görcsére gyanakodtak, és tiquizium-bromiddal kezelték. Bár a gyógyszeres kezelés részben enyhítette a hasi fájdalmat, a fájdalom nagy része továbbra is fennmaradt. Az urológus végzett munkájának eredménye negatív volt, annak ellenére, hogy nephrolithiasis gyanúja merült fel. Hasfájása fokozódott a testtartás megváltozásakor, és így gyaníthatóan inkább szomatikus, mint zsigeri eredetű volt. A hasi fájdalom a loxoprofen-nátrium-hidrát-kezelés ellenére is fennmaradt, és a hasi fájdalom semmilyen okát nem észlelték további vizsgálatok során, beleértve a hematológiai laboratóriumi elemzést, a vizeletelemzést, a gasztroszkópiát vagy a hasi számítógépes tomográfiát (CT). Végül kórházunkba irányították további vizsgálat céljából.

A depresszió szűrésének eredményei negatívak voltak, és a páciensnek nem voltak olyan tünetei, mint az érdeklődés elvesztése, a depressziós érzések vagy a környező állapotok, például a családi vagy a munkakörnyezet változásai. Nem volt kórelőzményében nemi úton terjedő fertőzés, és életjelei a normális határok között voltak. Fizikális vizsgálati eredménye pozitív volt Carnett tesztje szempontjából, és egy előzőleg körülbelül 18 cm-es műtéti heg látszott a jobb subcostalis régióban. A beteg erős fájdalmat tapasztalt a műtéti heg körül, amelyet a kopogás súlyosbított. Nem voltak lokalizált bőrkiütések a fájdalom körül. Fájdalma 8-ra fokozódott egy fájdalomskálán, amikor mozog, például egyidejűleg felállás vagy felborulás közben. Amikor abbahagyta a mozgást, a fájdalom 1 percen belül részben enyhült (3 a fájdalomskálán). Amikor újra megmozdult, a hasi fájdalom ismét fokozódott. Ezért a hasi fájdalom ébresztette fel, amikor elgurult. Gyulladást nem észleltek (a leukocita szám 8580/mm 3 és a C-reaktív fehérje 0,10 mg/dl volt), és más laboratóriumi eredmények nem voltak specifikusak, beleértve a máj/vesefunkciót, a vércukorszintet és az elektrolitokat. A vizeletanalízis a vörösvértestszámot mutatta 3. ábra

A haránt hasi izom atrófiát mutat a posztoperatív hegnél a sima hasi koronális komputertomográfián (a) és a sima hasi keresztirányú számítógépes tomográfia (b). Nyilak jelezzük a nagyobb omentum tapadó régióját

Tapadást figyeltünk meg a hashártya és a nagyobb omentum, a máj és az emelkedő vastagbél között (a). A laparoszkópos adhesiolízist ezeken a tapadási területeken végeztük (b)

A hasi fájdalmai azonban 1 hónapon belül romlottak, miután folytatta a munkát. Vérzéssel jelentkezett a köldöknél, amely a laparoszkópos port helye volt, és a hasi bemetszés sérvét a CT alapján megerősítették. A hasi metszés sérvének javítását és a laparoszkópos adhesiolysis-t 8 hónappal az első műtét után végeztük. A második műtét után, bár időbe tellett, amíg egyes tünetek javultak a műtéti hely fertőzése miatt, a páciens tünetei végül enyhültek, és a második műtét után 5 hónappal újra folytatta munkáját. Noha enyhe hasi fájdalomról számolt be, és fájdalomcsillapító gyógyszert igényelt, súlya 133 kg-ra csökkent, és 2 évvel azután, hogy először kórházunkba látogatott, normálisan tudott járni és teljes munkaidőben dolgozni. A beavatkozások és eredmények ütemezését az 1. kiegészítő fájl mutatja.

Vita

Jelentünk egy olyan beteget, akinek hasi tapadása indukálja a krónikus hasi fájdalmat, és a fájdalom eredetének azonosításában tapasztalt nagy kihívást. A specifikus tünetek és a fizikai vizsgálatok különösen értékesek voltak a fájdalom eredetének meghatározásához.

Először azt gyanítottuk, hogy a hasi fájdalom a hasfalból származik a következő három okból:

Betegünk éles, tompa fájdalommal jelentkezett a jobb hasban, és pozitív Carnett-tesztet mutatott be. Bár ennek a tesztnek a megbízhatósága bizonyos korlátokkal rendelkezik, 78% -os érzékenységgel és 88% -os specificitással rendelkezik a hasfalból eredő fájdalmakra [4]. A hasfal fájdalmára jellemző, hogy kezdetben éles, majd tompa tartós fájdalom következik, és pozitív Carnett-teszthez kapcsolódik [4].

A testtartás változásával, például felállással vagy az ágyban való megfordulással, a beteg fájdalma fokozódott. Ez a helyzet a hasfal fájdalmát is jelezte. Srinivasan et al. [4] megjegyezte, hogy a fájdalom diffúz módon sugározhat, ha a hasfal nyomása megnő, vagy ha ideghúzás történik állva, emelve, sétálva vagy köhögve.

A beteg fájdalma krónikus hasi fájdalom volt, amely a hasfal fájdalmának olyan jellemzője, amely könnyen krónikussá válhat [4].

Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy az összes krónikus hasi fájdalomban szenvedő beteg körülbelül 10–30% -ában a hasfal eredete [4, 21]. A krónikus hasi fájdalomban szenvedő betegek több mint 90% -ának pozitív Carnett-teszt eredménye van, és az állapot enyhíthető helyi érzéstelenítő injekcióval a kiváltó pontokban [22, 23]. Ezért a beteget altatóorvoshoz irányítottuk. Amikor az aneszteziológus helyi injekciót végzett érzéstelenítőkkel, betegünk hasi fájdalma csökkent, de nem változott lényegesen. Carnett [20] azt is jelezte, hogy a hasfalnak három érzékszervi rétege van, amely érzékenységet okoz: a bőr, az izmok és a hashártya. Végül feltételeztük, hogy a fájdalom a hasfalhoz kapcsolódik, és különösen úgy véltük, hogy peritoneális tapadás is szerepet játszhat, mivel a helyi érzéstelenítő injekciók kevésbé hatékonyak.

Összefüggésről számoltak be az elhízás és a ventrális sérv között [34], betegünk hízott közvetlenül a hasi fájdalom észrevétele előtt. Ezért az elhízás a páciens fájdalmának etiológiájában és egy második műtét iránti igényének egyik tényezője lehetett. Megfontoltuk annak lehetőségét, hogy a súlygyarapodás társuljon ehhez a patológiához. A fokozott elhízás megnöveli a zsigeri zsír mennyiségét, ami a parietális hashártyát vagy a bélt érintő adhézióknak korlátozhatja a mozgást vagy a kiterjeszthetőséget, ami végül súlyosabb fájdalmat okozhat, amint azt Kresch megjegyezte. et al. [9]. Ezért azt tanácsoltuk betegünknek, hogy fogyjon le, és tünetei végül javultak eredeti súlyának helyreállításával.

Következtetések

Az orvosoknak tisztában kell lenniük Carnett tesztjével a krónikus, nem diagnosztizált hasi fájdalom értékelése részeként, mert sok orvos nem ismeri ezt a tesztet, és nem rutinszerűen hajtja végre. Nehéz felismerni a krónikus hasi fájdalom okát. Ha a beteg előzményei, tünetei és fizikális vizsgálata alapján bizonyíték van adhézió okozta hasi fájdalomra, különösen akkor, ha a betegnek pozitív eredménye van a Carnett-tesztben, az orvosoknak gondosan fel kell mérniük a képalkotási módok, például a CT eredményeit, és mérlegelniük kell a beteg emésztési sebészhez diagnosztikai laparoszkópia és adhesiolysis céljából.