Térd alatti mélyvénás trombózis (DVT): diagnosztikai és kezelési szokások

Drew Fleck, Hassan Albadawi, Alex Wallace, Grace Knuttinen, Sailendra Naidu, Rahmi Oklu

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: R Oklu, D Fleck, S Naidu; (II) Igazgatási támogatás: H Albadawi; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: D Fleck, S Naidu, G Knuttinen; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: D Fleck, A Wallace; (V) Adatok elemzése és értelmezése: D Fleck, S Naidu, A Wallace, R Oklu; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Háttér: A térd alatti mélyvénás trombózis (BKDVT) esetében nincsenek útmutatások. Az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolája (ACCP) csak akkor javasolja az antikoagulációt, ha a tünetek súlyosak, ellenkező esetben 2 héten belül utólagos ultrahanggal történő megfigyelés javasolt. A klinikai gyakorlat azonban továbbra is nagyon változó. Kevéssé ismert a BKDVT természeti története és az, hogy miként lehet a betegeket legjobban kezelni.

Mód: A 2014–2016 közötti orvosi dokumentumok retrospektív elemzését végezték el. Megvizsgálták a kockázati tényezőket, mint például az életkor, a nem, a rosszindulatú daganat, a közelmúlt műtétje és a DVT kórtörténete. A kezelési döntéseket és eredményeket azonosították. A radiológiai jelentéseket az egyértelműség érdekében osztályoztuk. A khi-négyzet és a logisztikus regresszió segítségével korreláltuk a kockázati tényezőket az eredményekkel és meghatároztuk a kezelés esélyeit.

Eredmények: Új izolált BKDVT-t azonosítottak 102 betegnél. A betegek tüneti tünetek voltak, vagy minden esetben volt tüdőembóliájuk (PE) vagy DVT. Tizennyolc pozitív volt a PE diagnózis felállításakor (az összes páciens 17,6% -a vagy mellkasi CT 62,1% -a). A rosszindulatú daganat függetlenül társult a PE-hez (P = 0,015); más kockázati tényező nem volt szignifikáns. A kezelést nem társították klinikai kockázati tényezőkkel. A radiológiai jelentésekhez használt nyelv nagyon változó volt, és összefüggésben állt az antikoagulációval történő kezelés döntésével. Száz százalékkal kezelték (n = 24), amikor a jelentés kimondta, hogy „pozitív DVT”, és 89,2% -ot (n = 58) objektív leírás után kezeltek, a „DVT” szó nélkül (P = 0,01). A kezelés sokkal kevésbé volt valószínű, ha a jelentés anatómiailag leírta a BKDVT-t, de azt mondták, hogy „negatív a DVT számára” (P

Beküldve 2017. július 15-én. Elfogadásra került 2017. november 09-én.

Bevezetés

A mélyvénás trombózis (DVT) gyakori diagnózis, amely jelentős morbiditást és halálozást eredményez a lakosság számára mind a kórházban, mind azon kívül. A DVT évente körülbelül 1 felnőttből 1000-ben fordul elő, és a halál a betegek 5,5% -ánál egy hónapon belül következik be (1). A DVT legpusztítóbb szövődménye a tüdőembólia (PE), amelynek becsült halálozási aránya egy hónap alatt akár 30% is lehet (1). A krónikus vénás elégtelenség és a poszt-trombotikus szindróma a DVT gyakori következménye, amely drámai hatással van az életminőségre (2–4). Az antikoagulációval végzett kezelés a DVT kezelésének elfogadott szabványa, amely magában foglalja a proximális lábvénákat, konkrétan a poplitealis, femorális és iliacus vénákat. A térd alatti DVT (BKDVT) kezelése azonban kevésbé érthető, és nincs ugyanaz a tényeken alapuló konszenzus (5–14).

A BKDVT-t a láb mélyvénás rendszerének trombózisaként definiálják, amely a poplitealis vénától disztális, beleértve a tibialis, peronealis, soleus és gastrocnemius vénákat. A BKDVT-t nem szabad összetéveszteni a felszíni thrombophlebitisszel (a felszíni vénás rendszer trombózisa), amely nem okoz ugyanolyan halálozási kockázatot, és tüneti módon kell kezelni. Az Amerikai Mellkas Orvosok Főiskolája (ACCP) az egyetlen konszenzusos iránymutatást kínálja a BKDVT kezelésére, és ezeket „2C fokozatnak” tekintik; gyenge ajánlások alacsony minőségű bizonyítékok alapján (14). Ennek eredményeként a BKDVT-ben szenvedő betegeket gondozó orvosok jelentős dilemmával szembesülnek, mivel az antikoaguláció kockázata a PE-vel szemben nem egyértelmű. Az ACCP óvatosan csak a súlyos tünetekkel küzdő, BKDVT-ben szenvedő betegek számára javasolja az antikoagulációt. Más betegek esetében ajánlott két hét alatt megfigyelő ultrahangot végezni az alvadék terjedésének figyelemmel kísérése érdekében, ekkor antikoagulációt kell kezdeni, ha bármilyen bizonyíték van a proximális kiterjesztésre (lásd 1. ábra).

A legtöbb, amit a BKDVT természettörténetéről tudni lehet, megfigyelési vizsgálatokon alapul, széleskörű becslésekkel a prevalenciájára, valamint az alvadék terjedésének és az embólia kockázatára. Úgy érzik, hogy a legtöbb DVT a borjú vénáiban kezdődik, de ezek általában csak akkor válnak tünetessé, ha átjutnak egy proximális vénába (5,13). Ennek eredményeként a tüneti betegeken végzett megfigyelési vizsgálatok alábecsülhetik az izolált BKDVT prevalenciáját. Ennek alátámasztására a fekvőbetegeken végzett vizsgálatok azt találták, hogy a BKDVT csak az összes DVT-diagnózis 20% -át teszi ki, míg a járóbetegeken végzett vizsgálatok 70% -ot jelentenek (1). Becslések szerint évente 300 000 BKDVT-eset diagnosztizálható az Egyesült Államokban (5).

A BKDVT legtöbb esete spontán oldódik antikoaguláció nélkül. A BKDVT valószínűleg nem embolizál a proximális mélyvénák kiterjesztése után (15-19), és a terjedés általában a kezdeti diagnózistól számított 2 héten belül következik be (5,8,20,21). Ezek a megfigyelések képezik az alapját a felügyeleti ultrahang ajánlásának a kiválasztott BKDVT-s betegeknél, ahelyett, hogy minden beteget antikoagulációval kezelnének. A BKDVT kezelésének elutasítása ezért kritikusan függ a proximális terjedés valószínűségétől és az embolizáció feltételezett alacsony sebességétől terjedés nélkül. Az alvadék terjedésének és embolizációjának abszolút kockázata azonban továbbra sem tisztázott, és az irodalomban nagyon eltérő. Az egyik szisztematikus áttekintés szerint a szaporodás aránya 3% és 32% között változott (5). Egy nemrégiben végzett esettanulmány-vizsgálat a proximális vénákhoz való terjedés mértékét az esetek mindössze 5% -ában állapította meg 180 nap után (szemben az antikoaguláns betegek 1,4% -ával), és a PE-t az esetek 4,3% -ában (szemben 1,6% -kal). Az antikoagulációból eredő kockázatcsökkenés továbbra is jelentős volt, de ellensúlyozta a megnövekedett vérzési kockázat (22).

Két nemrégiben végzett szisztematikus felülvizsgálat túl alacsonynak találta a rendelkezésre álló szakirodalom módszertani minőségét ahhoz, hogy meggyőző ajánlást tegyen a BKDVT-vel rendelkező betegek antikoagulációjára vonatkozóan (11,13). A folyamatos vita közepette nem világos, hogy a mai orvosok hogyan kezelik ezeket a betegeket. Az sem világos, hogy a radiológusok miként számolhatnak be a BKDVT megállapításáról a megfelelő klinikai gyakorlatot elősegítő módon. Valószínű, hogy a „DVT” diagnózisának felállítása, ami technikailag helyes terminológia, ironikusan ösztönözheti vagy akár a kezek kezét is kényszerítheti egyes betegek nem megfelelő kezelésére. Ez a tanulmány a diagnosztikai és kezelési minták azonosítását célozza azon radiológusok és orvosok körében, akik BKDVT-s betegekkel találkoznak egy nagy, többkórházi egészségügyi rendszerben.

Mód

A nagy multikórházi egészségügyi rendszerből származó radiológiai jelentések és orvosi feljegyzések retrospektív elemzését végezték 2014 és 2016 között. Az alsó végtagi ultrahangokat az azonosított trombózis helye alapján értékelték, a radiológiai jelentés törzsében leírtak szerint. A BKDVT-t úgy definiálták, mint a borjú páros tibialis, peroneális vagy mély izomvénáit (gastrocnemius és solealis vénák). Csak az izolált BKDVT eseteket vették fel elemzésre; kizárták azokat az eseteket, amelyek további trombózissal jártak vagy kiterjedtek a femoropoplitealis rendszerre. Csak a BKDVT új diagnózisa került elemzésre; a nyomonkövetési vizsgálatokat kizárták, például korábban diagnosztizált BKDVT-vel rendelkező vagy femoropoplitealis DVT-t feloldó betegeket.

A megfelelő kórlapot minden esetben értékelték. Klinikai kockázati tényezőket (1) értékeltek, mint például életkor, nem, rosszindulatú daganat, nemrégiben végzett műtét (3 hónapon belül) és a DVT kórtörténete. A kezelési döntéseket és a klinikai eredményeket (például egyidejű vagy későbbi PE) azonosították. A kezelést az antikoagulációs terápia bármilyen megkezdésének vagy fokozásának, vagy egy IVC-szűrő elhelyezésének határozták meg.

A radiológiai jelentést a zárójelentésben használt nyelv alapján kategorizálták: „következtetés” vagy „benyomás”. A jelentéseket pozitív, negatív vagy leíró kategóriába sorolták. Például bármely, a „DVT” terminológiát használó jelentés a „pozitív DVT-hez” vagy „negatív a DVT-hez” kategóriába esett. Az egyéb terminológiákat, mint például a „tibialis vena elülső trombózisa”, a „DVT” szó használata nélkül, leíró jellegűnek minősítették. A khi-négyzetet és a logisztikus regressziót alkalmazták a kockázati tényezők és az eredmények közötti korrelációra, valamint a kezelés esélyeinek meghatározására.

Eredmények

Százkettő új, elszigetelt, térd alatti DVT-t azonosítottak. A betegek átlagos életkora 62 év volt (SD = 14 év), és a betegek 55,9% -a férfi volt (lásd 1. táblázat). A betegek 28,4% -ának volt korábban DVT-je (n = 29), 33,3% -ának volt nemrégiben műtétje az elmúlt 30 napban (n = 34), és 32,4% -ának volt aktív malignitása (n = 33). Tizennyolc betegnél diagnosztizáltak PE-t ugyanazon klinikai találkozás során (az összes beteg 17,6% -a, mellkasi CT-vel 62,1%). A PE nem volt összefüggésben az életkorral, a nemmel, a közelmúltbeli műtétekkel vagy a DVT kórtörténetével. A PE rosszindulatú daganattal társult, a rosszindulatú daganatos csoportban sokkal magasabb volt a PE esélye (OR = 3,3, 95% CI: 1,2–9,4; P = 0,015). A PE-t az ismert rosszindulatú daganattal rendelkező betegek 30,3% -ánál diagnosztizálták (n = 10/33), míg a rosszindulatú daganatos betegek 11,6% -ánál (n = 8/69).

A kezelés nem volt függetlenül társítva egyetlen klinikai kockázati tényezővel sem (életkor, nem, nemrégiben végzett műtét, rosszindulatú daganat vagy a DVT kórtörténete). A kezelést a radiológiai jelentés benyomásának/következtetésének típusához társították, amelyek nagyon változatosak voltak. A kezelés sokkal kevésbé valószínű, ha a jelentés térd alatti trombózist ír le, de azt mondják, hogy egyébként „negatív a DVT számára” (P

Vita

A térd alatti DVT kezelése továbbra is ellentmondásos, mert a jelenlegi irányelvek gyenge bizonyítékokon alapulnak. Az ACCP azt javasolja, hogy 2 hét múlva kövesse nyomon az ultrahangvizsgálatot, kivéve, ha a betegnek súlyos tünetei vannak. Megfigyeléseink szerint a klinikai gyakorlatban szinte minden beteg (

90%) antikoaguláns kezelésben részesül. Az egyik magyarázat az, hogy sok betegnél súlyos tünetek jelentkeznek, azonban tanulmányunk nem osztályozta a klinikai tüneteket.

Sok beteg akut PE-ben is szenved, ezért antikoagulációt igényel. Ennek ellenére a felügyeleti ultrahang általában nem ajánlott, és valószínűleg nem használják ki megfelelően. Példánkban például a 14 kezeletlen beteg közül csak 5 részesült megfigyelésben utólagos ultrahanggal. A nyomon követés és a kezelés elmulasztása részben a nem megfelelő radiológiai diagnózisnak, és nem a klinikai döntéshozatalnak köszönhető. Néhány BKDVT-ről egyszerűen azt mondják, hogy „pozitív” a DVT szempontjából, más esetekben a végső diagnózist „negatívnak”, vagy akár „felszínes thrombophlebitisnek” írták le.

Míg a prospektív vizsgálatok hiányoznak, a rendelkezésre álló szakirodalom azt sugallja, hogy a BKDVT-esetek többsége spontán oldódik meg, és a BKDVT proximális terjedése szükséges, mielőtt klinikailag jelentős PE bekövetkezhet. Másrészt a BKDVT időnként PE-hez vezet, és az antikoaguláció csökkenti ezt a kockázatot. Nem tudjuk tovább értékelni a BKDVT természetes kórtörténetét, mert a mintánkban ilyen korlátozott számú beteg kapott antikoaguláció nélküli utókövetést. Nagyobb randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség.

Vizsgálatunk a betegek jelentős hányadát figyelte meg, akik egyidejűleg szenvedtek PE-vel (a minta 17,6% -a), bár ez valószínűleg túlbecsüli az embolizáció teljes kockázatát (5). Például a mintánkban sok esetet csak azután diagnosztizáltak, hogy a beteg klinikailag szignifikáns PE-t fejlesztett ki, ami szelekciós torzítást eredményezett. A BKDVT esetek többségét nem diagnosztizálják, és spontán megoldódnak. Ezenkívül lehetséges, hogy a femoropoplitealis DVT BKDVT-ként nyilvánuljon meg a proximális alvadékkomponens embolizációja után (23,24). Ez megkérdőjelezi a BKDVT és az egyidejűleg kialakuló PE okozati összefüggését.

A rosszindulatú daganatos betegeknél a tromboembóliás megbetegedések megnövekedett kockázata jól dokumentált, de érdekes megjegyezni, hogy még a BKDVT-ben szenvedő betegek körében is rosszindulatú daganatos betegek sokkal nagyobb eséllyel mutattak párhuzamos PE-t. Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy a rosszindulatú daganatos betegeknél alacsonyabb a mellkasi CT küszöbértéke, ami szelekciós torzítást adhat a mintához. Egy másik magyarázat az, hogy a rosszindulatú daganat a már emelt trombózis kockázatától függetlenül növeli az embólia kockázatát. Indokolt lehet alacsonyabb küszöböt alkalmazni a BKDVT kezelésére rosszindulatú daganatos betegeknél.

Összegzésként elmondható, hogy továbbra is zavart az orvosok között a BKDVT kezelésének leghatékonyabb módja a korlátozott adatok és a gyakorlati útmutatások miatt. Véletlenszerű prospektív vizsgálatokra van még szükség az alvadék terjedésének és az embólia abszolút kockázatának meghatározásához. A radiológusoknak tisztában kell lenniük a proximális DVT és a BKDVT klinikai különbségével, és világosan be kell jelenteniük a megállapításokat oly módon, amely a legmegfelelőbben befolyásolja a beteg kezelését. Figyelembe véve a jelenlegi vitát, a BKDVT megállapításainak csak a „pozitív” vagy „negatív” leírása lehet elégtelen. A jelenlegi irányelvek alapján indokolt utólagos ultrahangot javasolni véletlenszerű vagy tünetmentes BKDVT esetekre az antikoaguláció alternatívájaként.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: R Oklu köszönettel veszi tudomásul a Nemzeti Egészségügyi Intézetek (EB021148, CA172738, EB024403, HL137193) és a Mayo Klinika támogatását.

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: Intézményi IRB jóváhagyást kaptak a betegek orvosi nyilvántartásának retrospektív elemzésére (IRB # 002338). Az összes adatot névtelen és biztonságos módon gyűjtötték és tárolták, csak az orvosi nyilvántartási számok felhasználásával.