A vashiányos vérszegénység diagnosztizálása és kezelése a 21. században

Absztrakt

Bevezetés

A vérszegénységet (az ókori görög άναιμία, anaimia, jelentése ’vér hiánya’ alapján) a hemoglobin teljes mennyiségének vagy a vörösvértestek számának csökkenése határozza meg. A vashiányos vérszegénység a vérszegénység egyik formája, mivel a normál vörösvértestek képződéséhez nem áll rendelkezésre elegendő vas. A vashiányos vérszegénységet általában a nem megfelelő vasbevitel, a krónikus vérveszteség vagy mindkettő kombinációja okozza. A vashiányos vérszegénység a vérszegénység leggyakoribb oka a világon. Az amerikai nők és férfiak körülbelül 5, illetve 2% -ának van vashiányos vérszegénysége [Clark, 2009; Looker és mtsai. 1997].

Vas anyagcsere

A plazmába kerülve a vas transzferrin által a csontvelőbe kerül a hemoglobin szintéziséhez és az eritrocitákba történő beépüléshez. A normális vörösvértestek nagyjából 120 napig keringenek, mielőtt lebomlanak. A keletkező vörösvérsejteket a reticuloendothelialis rendszer makrofágjai elnyelik, elsősorban a lépben és a májban, ahol a megkötött vas felszabadítása érdekében lebontják és katabolizálják a citoszolos hemeoxigenáz-1-et. Az öregedő vörösvérsejtekből származó hem vas újrafeldolgozása az erythropoiesis elsődleges vasforrása, és napi 40–60 mg vasat juttat a csontvelőbe [Hillman és Henderson, 1969]. Az öregedő vörösvérsejtekből származó vas egy részét a makrofágok is raktározzák ferritin (a vas fő tárolási formája) vagy hemosiderin (a víz vízben oldódó vasformája) formájában, és ennek többsége ferroportin útján szabadul fel a plazmához kötődve. transzferrin újrahasznosításra. A test összes vasának körülbelül 70% -a hemvegyületekben van (pl. Hemoglobin és mioglobin), 29% -a ferritinként és hemosiderinként van tárolva (1. ábra). A hepcidin kötődik és negatívan modulálja a ferroportin funkcióját. A janus-kináz 2 aktiválódik a hepcidin ferroportinhoz való kötődésével, és a ferroportin internalizálódását, ubiquitációját és lebomlását eredményezi. Tehát a Janus kináz 2 aktiválása a vasexport korlátozásával és végső soron az eritropoezis csökkenésével jár [De Domenico és mtsai. 2009]. A hepcidin expresszióját leginkább a hipoxia, az eritropoietin (az eritrocita differenciálódáshoz elengedhetetlen hormon), a sodródó gasztruláció (az éretlen vörösvérsejt-prekurzorok által az eritropoézis korai szakaszában kiválasztott fehérje) és a 15-ös növekedési differenciálódási faktor (az eritroblasztok által kiválasztott fehérje) gátolja. az eritropoézis utolsó szakaszában). A hepcidin szintézisét a gyulladásos citokinek (különösen az interleukin-6) szabályozzák, függetlenül a test összes vasszintjétől. Ez a kapcsolat nagy valószínűséggel a krónikus betegség vérszegénységének kialakulásával magyarázható. A krónikus betegség vérszegénysége kívül esik e vita tárgyán [Zhang és Enns, 2009; Schmaier és Petruzzelli, 2003].

A hepcidin szerepe a normál vas homeosztázisban: a plazma vas növekedése a hepcidin termelés növekedését okozza (sárga nyíl). Az emelkedett hepcidin gátolja a vas áramlását a plazmába a makrofágokból, a hepatocitákból és a duodenumból. Mivel a plazma vasát továbbra is fogyasztják a hemoglobin szintéziséhez, a plazma vasszintje csökken, és a hepcidin termelés csökken, és ezzel befejeződik a homeosztatikus hurok. (Újranyomás az Intrinsic LifeSciences LLC, La Jolla, Kalifornia, USA engedélyével: http://www.intrinsiclifesciences.com/iron_reg/).

A vashiányos vérszegénység laboratóriumi diagnózisa

A vashiányos vérszegénység okai

A fejlődő országokban az étrend alacsony vas-biohasznosulása a vashiányos vérszegénység elsődleges oka [Berger és Dillon, 2002; Yip és Ramakrishnan, 2002]; a fejlett országokban azonban a csökkent vas felszívódás és a vérveszteség okozza a vashiány valószínűbb etiológiáját. A csökkent vasfelszívódás az atrófiás gyomorhurut vagy a felszívódási zavarok, különösen a lisztérzékenység következménye is lehet [Bermejo és Garcia-Lopez, 2009]. A posztsebészeti gastrectomia (részleges vagy teljes) és a bél reszekciója vagy bypassja szintén a vashiány csökkenését eredményezheti a vashiány csökkenése miatt. A genitourináris, nőgyógyászati vagy gyomor-bél traktusokból eredő krónikus vérveszteség okozza a vashiányos vérszegénység legtöbb okát. A premenopauzás nőknél a vashiányos vérszegénység leggyakoribb etiológiája a túlzott menstruáció.

Az orális vasterápia és korlátai

A vas-kiegészítőkkel végzett terápiát korlátozhatják a gyomor-bélrendszeri mellékhatások, például hasi kellemetlenség, hányinger, hányás, székrekedés és sötét színű széklet. Bélben oldódó és késleltetett felszabadulású vas-kiegészítőket fejlesztettek ki a megfelelés növelése érdekében, mivel kevesebb mellékhatással járnak; azonban nem olyan jól felszívódnak, mint a nem bélben bevont készítmények [Provenzano és mtsai. 2009].

Az orvosok gyakran szembesülnek azzal a kihívással, hogy a vashiányos vérszegénységet orális vassal kezeljék, amikor a beteg vasvesztesége meghaladja a bél maximális vasmennyiségét. Ez a betegcsoport általában ismételt transzfúziót igényel, és végszervi károsodást szenved, mivel a betegek nem képesek csak orális kiegészítéssel feltölteni vaskészleteiket. Az egyik legnagyobb kihívást jelentő betegcsoport azok a betegek, akik krónikus gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvednek az érrendszeri angiodysplasiák következtében. Ezeknek a betegeknek általában több olyan léziója van, amelyek fürtökben fordulnak elő és/vagy szétszóródnak a gyomor-bél traktusban, és gyakran újra fellendülnek, ami krónikus vashiányos vérszegénységet eredményez [Boley és mtsai. 1979; Clouse és mtsai. 1985]. Amikor a beteg gyomor- és bélrendszeri vérvesztesége több vasveszteséget eredményez, mint amennyit a bélből képesek felszívni, akkor ezeknél a betegeknél vérszegénység alakul ki, amely klinikailag refrakter az orális vasterápiával szemben. Ekkor szembesülnek az orvosok azzal, hogy parenterális vasterápiával kezdik a beteget.

Intravénás vasterápia és korlátai

A csontvelő reakciója a szérum vasszintjéhez viszonyítva. A velőreakció közvetlenül kapcsolódik a szérum vasszintjéhez (25–27% -os hematokrit szint alapján). A a csontvelő válasza a test fiziológiai növekedésére a bélből a vas felszívódásában, vashiányra reagálva. Az átlagos szérum vasszint 35,8 µmol/l érhető el intravénás vas-dextrán vagy életképtelen vörösvértestek beadásával. Ez a vörösvértest-termelés növekedését eredményezte, a normális velőreakció 4,5–7,8-szorosa. VVT, vörösvértest.

Asztal 1.

Képlet a felnőttek vaskészleteinek feltöltéséhez szükséges vasigény kiszámításához.

Képlet*

Elemi vas (mg) = 50 × [0,442 (kívánt Hgb g/L mínusz megfigyelt Hgb g/L) × sovány testtömeg (férfiak és nők esetében lásd alább) + 0,26 × sovány testtömeg]

Sovány testtömeg

Férfiaknak: sovány testtömeg = 50 kg + 2,3 kg minden hüvelyk magasság után, 60 hüvelyk felett

Nőknél: sovány testtömeg = 45,5 kg + 2,3 kg minden hüvelyk 60 cm-nél magasabb magasságért

Megjegyzés: akkor használja a tényleges testsúlyt, ha a sovány testtömeg kisebb, mint a tényleges súly.

Intravénás vas készítmények (mg elemi vas/ml)

Vas-dextrán = 50 mg

Vas-szacharóz: = 20 mg

Nátrium-vas-glükonát = 12,5 mg

Ferumoxitol = 30 mg

* A képlet a következõkbõl származik: David McAuley, a GlobalRPh vas-dextrán-injekciós számológépe http://www.globalrph.com/irondextran.htm engedéllyel

2. táblázat.

Az USA-ban kapható intravénás vaskészítmények összehasonlítása.

Vas-dextrán Vas-szacharóz Nátrium-vas-glükonát Ferumoxitol

Infúziós adag	100 mg	100 mg	125 mg	510 mg
Vizsgálati dózis szükséges	Igen	Nem	Nem	Nem
Az injekció sebessége *	100 mg 2 perc alatt (50 mg/perc)	100 mg 2–5 perc alatt (20–50 mg/perc)	10 perc alatt beadott 125 mg (12,5 mg/perc)	510 mg 17 másodperc alatt (30 mg/s)
Az infúzió sebessége (0,9% NaCl-ban) *	Az FDA nem jóváhagyta	100 mg/100 ml 0,9% NaCl 15 perc alatt beadva	125 mg/100 ml 0,9% NaCl 1 óra alatt	Az FDA nem jóváhagyta

A kutatási kérdések magukban foglalják a megjelölt vasinfúziók terápiás dózisait és gyakoriságát, valamint azt, hogy mely indexek a legjobbak a terápia irányításához és annak meghatározásához, hogy mikor szükségesek további infúziók. Sok orvos továbbra is tétovázik az intravénás vasterápia bevezetésében a bél krónikus vérveszteségében szenvedő betegeknél. Amíg nem tudunk választ kapni ezekre a kérdésekre, sok krónikus gasztrointesztinális vérzésben szenvedő beteg továbbra is megfelelő színvonalú terápiát kap vashiányos vérszegénység miatt, és a szerv végső károsodását szenvedi krónikus vérszegénység miatt.

Finanszírozás

A DYG-t részben a Kutatási és Fejlesztési Orvosi Kutatási Szolgálat Veteránügyi Főosztálya, a Népegészségügyi Szolgálat támogatja (a DK56338 támogatásszám, amely a Texas Medical Center Emésztőrendszeri Központot finanszírozza, valamint a DK067366, DK067366 és CA116845). A tartalom kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli a VA vagy az NIH hivatalos nézeteit.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlenségük e munkával kapcsolatban.