A vénás torlódások megmentése orvosi piócák alkalmazásával traumás orrfedélnél

Mathew Jose

Száj- és szájsebészeti műtét, Sree Mookambika Fogorvosi Intézet, Kulasekaram, Tamil Nadu India

Jomy Varghese

Orális és szájsebészeti műtét, Sree Mookambika Fogorvos-tudományi Intézet, Kulasekaram, Tamil Nadu India

Arun Babu

Száj- és szájsebészeti műtét, Sree Mookambika Fogorvosi Intézet, Kulasekaram, Tamil Nadu India

Absztrakt

Bevezetés

A vérveszteség vérellátással járó iatrogén létrehozása kiemelkedő helyet foglal el az orvostudomány történetében. A véradás ismert hívei között volt Hippokratész és Galen is, bár a „vérengedés” történelmi bizonyítékai sok évezreddel megelőzik őket [1]. Úgy gondolták, hogy számos betegséget gyógyítanak, például mentális betegségeket, orrvérzéseket, álmatlanságot, elhízást, daganatokat, stroke-ot és köszvényt [2].

Az orvosok évszázadok óta használják a gyógyszeres piócát (Hirudo medicis). A pióca szó etimológiája ugyanis azt mutatja, hogy az angolszász laece kifejezés származéka, azaz orvos. A gyógyszeres pióca legkorábbi felhasználását grafikusan ábrázolták az ókori Egyiptomban (ie. 1567–1308), és az írásos feljegyzések ie. 200–130. Használatuk az elmúlt 3500 évben jelentősen változott, a javallatok a nemi úton terjedő betegségek kezelésétől a tuberkulózisig, vesebetegségig és ízületi gyulladásig terjedtek. Használatuk az 1960-as évekig gyengült, amikor is azokat a szöveteket mentették meg, amelyeket az újratelepítés után a vénás torlódások veszélyeztetettek [3]. A piócák fiziológiájának és az emberi koagulációnak a tudományos megértése ösztönözte egy ilyen kezelés újbóli megjelenését [4]. Ez a cikk az orvosi piócák használatát írja le a traumás orrszárny megmentésére.

Az ügy ismertetése

Egészséges, 34 éves férfit, akit robbantófegyverrel bántalmaztak, felvették az egészségügyi központunkba. Vizsgálata során teljesen tudatos és orientált volt, de többszörös kopás volt az arcon, állkapocs törések és dentoalveoláris sérülések nélkül. Az összetett orrnyálkahártya nagy, teljes vastagságú bőrtől a nyálkahártya-fedélig terjedt, amely a jobb és a bal orrlyuk 2/3-át egyformán átölelte az alar aljától az orr középvonaláig és az orr hegyéig. A szárnyat a columella tövének 3 × 4 mm-es szakasza pedikálta (1. ábra). A kapilláris utántöltés jelen volt az orrnyílásban, de a korlátozott artériás ellátás és ami még fontosabb, a vénás kiáramlás megkérdőjelezte prognózisát.

Komplex orrszakadás közvetlenül a trauma után

Ekkor a kocsány aktívan fellángolt, ezért az elsődleges cél a vérzéscsillapítás volt, amelyet az anatómia helyreállítása követett. A pácienst színházi előkészítésre folyamatosan jégcsomagolással helyezték el az orrcsappantyún. Az ödémát 100 mg bolusban adott hidrokortizon, majd 8 mg dexametazon követte 12 óránként 2 napig. A sebkezelést helyi érzéstelenítésben, 2% sima lignokain alkalmazásával végezték; helyi eltávolítás, amelyet feszültség nélküli elsődleges lezárás követ, beleértve a nyálkahártyát, a porcot és a bőrt 4/0 felszívódó és 5/0 poli-propilén varratokkal. A pácienst 12 óránként 1 g cefotaximra helyezték 5 napig profilaxis céljából antikoaguláció megjelenése nélkül, mivel ezt a helyzetet szükségtelennek tartják.

Az orrfedél életképességét az első 24 órában szorosan figyeltük. Kapilláris utántöltést és tűszúrást alkalmaztunk a vénás torlódás mértékének és a fedél artériás perfúziójának megfelelőségének értékelésére. A fedél elhelyezkedése és a kocsány hossza nem tette lehetővé a szín-Doppler áramlásmérést, ezért klinikai paramétereket használtak a fedél felvételének mértékének értékelésére. Magában az első 24 órában markáns vénás torlódás jelei mutatkoztak, mivel a szárny összenyomódása után nem fakult el, majd a szélein kékes elszíneződés következett be (2. ábra). Azonnal vénás leterhelést indítottak 2 óránként többszörös tűszúrással, és tekintettel a vénák torlódása miatti flap-veszteségre, megkezdték a gyógyszeres piócákkal történő kezelést. A fedél azonnal kevésbé zsúfolt és a helyi hőmérséklet normalizálódni kezdett.

Vénás zsúfolt fedél

A fedelet 5 napig két piócával kezelték, naponta egyszer. A piócákat nagy, nem fogazott csipesszel helyezték a helyükre, és a kezelő figyelte őket, miközben telítettségig engedték őket etetni (3. ábra). A mezőt, ahol táplálták, gézcsomagokkal írták le, és az összes természetes orofaciális nyílást bedugták, hogy megakadályozzák a pióca belépését rajtuk. A behatolás után a piócákat eltávolítottuk, alkohollal töltött edénybe helyeztük és kidobtuk. A piócák eltávolítása után a lyukasztási helyek továbbra is véreztek, tovább enyhítve a vénás torlódásokat. A fedél torlódása csökkent és a kezeléseket 7 napos időtartamra elválasztották (4. ábra).

A piócák beadása

Az opció utáni 7. nap teljes felbontást mutat

A fertőzés és az anaemia monitorozásához teljes fehérvérszám-különbségeket használtunk. A beteg hőmérséklete normális maradt, és a sejtjeinek térfogata stabil maradt a felvétel ideje alatt. Összességében a beteg jól tolerálta a kezelést.

Az eredmény ebben az esetben kielégítő volt, mivel az orrnyílás életképes maradt és fertőzés nélkül maradt a kezelés során. Revíziós műtétet javasoltak a maradék heg kijavítására, miután az orrcsappantyú ér- és hegszövete megérett.

Figyelembe véve az orrszárny kezdeti rossz prognózisát és az orr lágyrészvesztésének rekonstrukciójának nehézségeit, úgy gondoltuk, hogy az eredmények meglehetősen ígéretesek.

Vita

A gyógyszeres piócák jól ismertek a vénás torlódások vagy a teljes vénás kiáramlás elzáródásának kezelésében nagyobb pedicled szárnyakban és mikrovaszkuláris transzferekben. A traumában jól megalapozott, hogy a gyógyászati piócák felbecsülhetetlenek a vénás torlódások kezelésében. A gyógyhatású pióca, amint fel van kötve, testtömegének nyolc-kilencszeresét, körülbelül 20 ml vért fog kinyerni. Miután a pióca leesett, egy további mennyiség elvész a lassú, de folyamatos áramlás következtében a következő 48 órán belül egy lokalizált antikoaguláns hatás miatt [5].

A piócanyál a hirudin és a bdellin erős antikoagulánsait tartalmazza, amelyek elősegítik a pióca táplálkozását. A hirudin a szubsztrátkötő csoportok blokkolásával gátolja a trombint, a Bdellin pedig antiplasmin-aktivitásával meghosszabbítja a vérzési időt. A nyál hisztaminszerű értágítókat is tartalmaz, amelyek fenntartják a kapilláris véráramlást, prosztaglandint, amely csökkenti a duzzanatot [6], helyi érzéstelenítőt és hialuronidázt [7]. A pióca bélében található Aeromonas hydrophilius segíti a bevitt vér emésztését és denaturálja a bevitt hemoglobint. A piócák a globint, a baktériumok pedig a haemet használják [8, 9]. A helyben a piócák általában nem mozognak, amíg be nem fejezik az etetést, ezután azonnal leesnek. A pióca által megharapott területet rendszeresen ellenőrizni kell fertőzés szempontjából. A legjobb terápiás hatás eléréséhez a harapási sebeknek vérezniük kell. Ha a vérzés súlyosan elhúzódik, a hemoglobin-koncentrációt naponta ellenőrizni kell [1, 10]. Mindig figyelembe kell venni a pszichiátriai értékelést, hogy a betegek fizikailag és mentálisan felkészülhessenek, és előzetesen meg kell magyarázni az ilyen terápia érdemeit.

A gyógyszeres pióca által okozott fertőzés lehetősége az Aeromonashydrophila fajok általi fertőzés következménye. Ezeket a fertőzéseket a helyi nekrotikus szövetekben és a vérben figyelték meg [4, 11, 12]. Ennek megfelelően profilaktikus antibiotikum-terápia javasolt egy második vagy nagyobb generációs cefalosporinok, aminoglikozidok, trimetoprim-szulfametoxazol vagy ciprofloxacin alkalmazásával [4, 11, 12 ].

Esetünkben piócaterápiát indítottunk a vénás torlódások megmentésére, mivel ez könnyen elérhető, költséghatékony volt, és számoltak arról is, hogy kiszámítható eredményei vannak, szemben a másodlagos rekonstrukcióval vagy a mikrovaszkuláris anasztamosokkal. A heparinizálás szükségességét itt nem vették figyelembe, mivel az edény minősége az avulzált szárnyban alacsony kaliberű volt, és a trombózis lehetősége nagyon nem valószínű ilyen érrendszerből. A beteget rutin antibiotikumokkal, például egy harmadik generációs cefalosporinnal kezelték a fedél elsődleges lezárása után, és ezért a piócaterápia során további profilaktikus antibiotikumokat vagy az aeromonas fajok dózisának módosítását nem javasolták. A piócaterápia napi egyszeri beadásának protokollját követtük, mivel a felbontás jelei a vártnál gyorsabbak voltak, és az ilyen terápiával járó fertőzés esélyeinek minimalizálása érdekében is.

Következtetés

A gyógyászati piócáknak jelentős szerepük van a traumás és mikrovaszkuláris lebenyek kezelésében. Az orális és a maxillofacialis sebésznek mérlegelnie kell egy ilyen kezelés előnyeit, mielőtt más drága vagy összetett kezelési módokat alkalmazna.