A vesico-ureteralis reflux kezelése csecsemőknél és gyermekeknél endoszkópos megközelítéssel

Manabu Okawada

2 Gyermekgyógyászati és Urogenitális Sebészeti Osztály, Juntendo Egyetem Orvostudományi Kar, 2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokió, 113-8421, Japán

Ciro Esposito

1 Fordító Orvostudományi Tanszék, Nápolyi Federico II Egyetem, Nápoly, Olaszország;

Maria Escolino

1 Fordító Orvostudományi Tanszék, Nápolyi Federico II Egyetem, Nápoly, Olaszország;

Alessandra Farina

1 Fordító Orvostudományi Tanszék, Nápolyi Federico II Egyetem, Nápoly, Olaszország;

Mariapina Cerulo

1 Fordító Orvostudományi Tanszék, Nápolyi Federico II Egyetem, Nápoly, Olaszország;

Francesco Turrà

1 Translation Medical Sciences Tanszék, Federico II University of Nápoly, Nápoly, Olaszország;

Atsuyuki Yamataka

2 Gyermekgyógyászati és Urogenitális Sebészeti Osztály, Juntendo Egyetem Orvostudományi Kar, 2-1-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokió, 113-8421, Japán

Absztrakt

Bevezetés

A vesicoureteralis reflux (VUR) Észak-Amerikában és Európában a gyermekek körülbelül 1% -ában van jelen, és a pyelonephritis és a vese hegesedésének fokozott kockázatával jár (1,2). Húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekeknél az előfordulás előfordulása eléri a 29-50% -ot (1,3). Amikor a reflux együtt jár a húgyúti fertőzéssel és az intrarenalis refluxszal, a gyermeket jelentősen veszélyezteti a vese hegesedése.

Az alacsony fokú reflux gyakran megoldódik, míg a magas fokú VUR általában fennáll (4). A VUR felbontási aránya a kezdeti fokozattól függ. Általánosságban elmondható, hogy az alacsony fokú reflux körülbelül 80% -a orvosilag menedzselhető (5). Ez azonban gyakran jelentős időt vesz igénybe. Úgy tűnik, hogy a gyermekeknél a VUR I – III. Fokozatának felbontása 3,5% volt a diagnózis után 3,5 évvel (2,6). A IV. Fokozatú VUR sokkal ritkábban oldódott meg, kb. 11 év után a gyermekek 50% -ában oldódtak fel (7). A steril reflux nem okoz vesekárosodást, de a fertőzött vizelet tartós refluxja vesekárosodást okozhat (8,9).

Az orvosi menedzsment általában biztonságos és hatékony magas ürítési nyomás hiányában. A Nemzetközi Reflux Tanulmány (IRS) gyermekeknél, egy multinacionális prospektív tanulmány, összehasonlította az orvosi és sebészeti kezelést a III. És IV. VUR fokozatú gyermekeknél. A vizsgálat végén a műtéti beavatkozásnak nem volt előnye a vese hegesedése vagy a vesefunkció tekintetében (10). Ami a műtéti kezelést illeti, az ureter újbóli beültetése nyílt műtétben vagy laparoszkópiában a gyermek urológus kezében biztonságos és hatékony.

Így a VUR-ban szenvedő gyermekek kezelése felosztható az orvosi és a műtéti terápia között, az orvosi terápiát általában kezdetben ajánlják, és a műtétet azoknak a betegeknek tartják fenn, akiknél az orvosi kezelés sikertelen. A legtöbb beteg „kudarcot vall” az orvosi kezelésben a serdülőkorig tartó folyamatos reflux miatt, vagy a húgyúti fertőzések kialakulásának folytatása miatt, vagy nem tartják be a fenntartó profilaktikus programokat.

Műszaki és sebészeti szempontok

A VUR irányelvek szerint a VUR diagnózisa után minden gyermeket antibiotikus profilaxisban részesítenek (1,11,12).

Általában a VUR-ban szenvedő betegeket szinte mindig legalább egy éven keresztül követik, függetlenül a reflux fokozattól. Sok ilyen gyermeknél a reflux fokozata csökken, mivel a fertőzés kontrollálódik, és a gyerekek kényelmesebbé válnak az ürítésben (5,13).

A visszafolyás csökkenésének súlyossága és a megnövekedett hólyagtérfogat következtében az anti-reflux műtét biztonságosabb és hatékonyabb idősebb csecsemőknél. Az első év után a gyermeknek nyomon követik a nukleáris cisztográfiát, amely méri a húgyhólyag térfogatát, amikor a hólyag teli van, a húgyhólyag térfogatát, amelynél először észlelik a refluxot, és a vizelet visszafolyó mennyiségét bármelyik ureterbe (7, 14). ).

Óvatosan kérdezzük meg a gyermek ürítési mintázatát, sürgősségét vagy ritka ürítését, amelyek mind diszfunkcionális ürülésre utalhatnak, a műtét előtt meg kell határozni. Ha a diszfunkcionális ürítés tünetei kiválthatók, a reflux műtéti kezelésének megkezdése előtt ügyelni kell az ürítés koordinációjának javítására, mivel ezeknél a gyermekeknél a refluxellenes műtétet követő kudarcarány nagyobb. Ha a második vizsgálatnál továbbra is fennáll a nagy volumenű reflux, és a beteg nem diszfunkcionális üreg, akkor fontolóra kell venni a műtéti korrekciót.

Hangsúlyozzuk, hogy az orvosi kezelés fertőzés hiányában biztonságos, de nem biztos, hogy ez a leghatékonyabb módszer a nagy volumenű VUR-val rendelkező betegek kezelésére. Figyelembe véve számos radiológiai vizsgálat és az antibiotikum-profilaxis éveinek esélyét, a VUR spontán feloldódásának jó esélye nélkül, sok család úgy dönt, hogy műtétet folytat, különösen akkor, ha viszonylag kevésbé morbid (azaz laparoszkópos vagy endoszkópos) megközelítés áll rendelkezésre. Most 3 különböző technika áll rendelkezésre a VUR műtéti korrekciójára (6,15). A nyílt megközelítés, amely a húgyhólyag kinyitását és az ureter újbóli beültetését jelenti Cohen vagy Politano technika szerint, ezt a technikát ma már csak ritkán jelzik magas fokú reflux esetén, amikor ureter testreszabása szükséges. A Lich-Gregoire technikával végzett laparoszkópiai ureter újbóli beültetést a II-IV reflux fokozatban jelzik, és ennek a technikának az az előnye, hogy nem nyitja ki a hólyagot, és az uretereket extravazálisan újrabeülteti egy csodálatos műtét utáni periódussal (4,6,16) . A VUR endoszkópos kezelésének nyilvánvaló előnyei vannak a hagyományos megközelítésekkel szemben. Az endoszkópos korrekciót általában járóbeteg-alapon végzik - A kórházi tartózkodás rövid, műtéti heg nincs.

Ennek eredményeként az általános kórházi költségek csökkennek. Az endoszkópos műtétek alacsonyabb morbiditása és a nyílt eljárásokhoz képest alacsonyabb költségek miatt azt állíthatnánk, hogy további betegeknek műtétet kell ajánlani, nem pedig profilaxist kezdeti kezelésként. Alternatív megoldásként Stenberg és munkatársai a közelmúltban azt ajánlották, hogy a VUR-val kezelt legtöbb gyermeknek 1 évnél hosszabb ideig konzervatívan antibiotikumokkal kezelt gyermekeket ajánlják fel endoszkópos kezelésre, különösen dextranomer/hialuronsav kopolimerrel, a hosszú távú antibiotikum-profilaxis vagy nyílt műtét alternatívájaként (6,13, 17,18).

Sajnos, mivel az endoszkópos javítás kevésbé sikeres a magas fokú primer VUR-ban szenvedő betegeknél, gyakran több eljárásra van szükség. Ez további költségeket és kórházi tartózkodásokat jelent az ismételt műtét miatt.

Ezenkívül a sikeres endoszkópos korrekció után is visszatérhet a reflux. Ennek eredményeként fennáll annak a veszélye, hogy az a gyermek, akit eltávolítanak az antibiotikum-profilaxisból és kiújulást szenved, pyelonephritis és új heg esetén visszatérhet, éppen ezt próbáljuk megakadályozni refluxellenes műtéttel. Ezen okokból kifolyólag hajlamosak vagyunk endoszkópos korrekciót csak azoknak a keveseknek felajánlani, akiknek alacsony fokú primer VUR-ja van, és akiknek az ureteroneocystostomia után tartós VUR-ja van. Másrészt az endoszkópos korrekció vonzó alternatíva néhány bonyolultabb esetben, amikor az ureteroneocystostomia valószínűleg felesleges (18,19).

Operáció előtti munka

Szinte minden beteg ultrahangvizsgálaton esik át, mint kezdeti vizsgálat a vese alakjának és a hegesedés jelenlétének felmérésére. Ha jelentős hegesedés áll fenn, a vese parenchyma térfogata kicsi, a vese visszhangsűrűnek tűnik, vagy a cortico-medulláris csomópontok homályosak, vesepásztát kapunk a preoperatív funkció és a vízelvezetés további értékeléséhez (7,19,20).

Ha a funkció gyenge (Matouschek E. A vesicorenalis reflux kezelése transzuretrális tefloninjekcióval (a szerző fordítása). Urologe A 1981; 20: 263-4. [PubMed] [Google Scholar]