Ismétlődő ileostomia prolapsus: megoldott probléma-e?

Brooke [1] által 1952-ben bevezetett végi ileostomia a kolorektális műtétek népszerű eljárásává vált. A bejelentett posztoperatív szövődmények aránya 5 és 100% között mozog [2]. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik a prolapsus, nekrózis, parasztomális sérv és perisztomális bőrerózió.

A sztómás prolapsus, mint hosszú távú szövődmény, a felnőttek 22% -ában és a gyermekek 38% -ában fordul elő [3]. Ennek oka a proximális redundáns bél disztális részen keresztüli invaginációja ileostomia vagy colostomia esetén. A hurok sztóma a prolapsus nagyobb kockázatával jár, mint a végső sztóma. A hurok kolostomia hajlamosabb a prolapsusra, mint az ileostomia. 3 és 42% közötti prolapsusokról számoltak be [4, 5]. Azonnali műtét utáni sztómás prolapsus nagyon ritka.

Bemutatunk egy vékonybél elzáródást, amelyet prolapsus és intussuscepció okozott végi ileostomia révén, egy 36 éves nőnél, aki sürgős laparotomián esett át az ileocaecalis szelep közelében lévő terminális ileum Crohn-kór miatt. A beteget 2008-ban diagnosztizálták Crohn-betegséggel. Konzervatív módon kezelték (Salofalk, Metypred, PPI, Scopolan). A fokozódó obstrukciós tünetek ellenére a beteget nem kezelték műtéttel. Lassan romlott és fogyott.

A 2008. júliusi felvételkor a beteg BMI-je 14,5 (testtömeg 42 kg), szérumalbuminszintje pedig 2,28% volt. A beteg a vékonybél elzáródásának jeleit és tüneteit mutatta. Rövid ideig tartó előkészítés után a beteg laparotómián esett át. A laparotómiánál megállapították, hogy a disztális ileum 19 cm hosszú hurka szűkült, gyulladt, ödémás, zsúfolt, megvastagodott és ileumelzáródást okoz. A 11 cm átmérőjű és 30–40 cm hosszú ileum kitágult és gyulladt. A közeli vékonybél hurkok normálisnak tűntek.

A beteg részleges reszekción esett át a beteg ileumon. Végső ileostomiát hajtottak végre az elsődleges anastomosis elkerülése végett, mert a beteget magas kockázatúnak, hipoalbuminémiával és alultápláltsággal kezelték. A kiterjedt gyulladás miatt nehéz volt végső ileosztómiát végezni everzióval. Ezenkívül a kiváltott ileostomiát áthúzódó u-varratokkal rögzítették, hogy megakadályozzák az everziót. Az ilealis mesenterery szabad szélét az oldalsó parietális peritoneumhoz varrtuk. A műtét utáni 2. napon a vékonybél markáns prolapsusa (30 cm) történt az ileostomia révén.

A prolapsus kézi csökkentése sikertelen volt. A beteget a műtőbe (OR) vitték, ahol általános érzéstelenítéssel csökkentették a prolapsust. A műtét utáni 6. napon a vékonybélben jelentkező, legalább 30 cm-es prolapsus megismétlődött. A beteg laparotómián esett át, a prolapsus és az ilealis intussusception csökkent.

Az ileum végső 40 cm-je megvastagodott és 9–11 cm-ig terjedt. Végeztünk egy módosított Reymond-féle bélplikációt [6] négy, körülbelül 15 cm hosszú ileumhurokból. Egyetlen megszakított 3–0 Vicryl-öltést (Ethicon Inc., Cincinnati, USA) a bélhez való kötődésétől körülbelül 1 cm-re lévő mesenteriumra helyeztünk. A terminális 60–70 cm ileum rögzítése megakadályozta a szűkült proximális ilealis hurkok későbbi prolapsusát és intussuscepcióját széles és merev terminális ileumba.

Az eljárást követő napon a beteg tolerálni kezdte a normális étrendet, és 1 hét múlva elbocsátották. 2 hetes követéskor a beteg nagyon jó állapotban volt, szinte normális kinézetű ileostomiával.

A korai posztoperatív ileostomiás prolapsus 2 epizódjával járó 36 éves nőbeteg esetünkben alkalmazott megelőző eljárás hasonlít a Nobel-eljárásra, amelyet Irving et al. [7] 1955-ben. Mivel ez volt az első ilyen jellegű eset, amellyel 47 éves sebészeti gyakorlatom során találkoztam, a következő két kérdés merül fel bennem:

Jobb-e véges vagy laterális ileostomiát végezni széles, gyulladt, merev ileumban?

Hogyan lehet megakadályozni a perisztaltikus és keskeny proximális vékonybél behatolását a kitágult terminális ileumba?

A fent említett kérdésekkel kapcsolatos megjegyzéseket és észrevételeket nagyra értékeljük.

Hivatkozások

Brooke BN (1952) Az ileostomia kezelése, beleértve annak szövődményeit is. Lancet 2: 102–104

Chessin DB, Stern DR, Heimann TM (2006) A vékonybél intususcepciója ileostomia révén: a bél nekrózisának ritka oka. Sebészeti fordulók, szeptember

Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, Boyle M, Hunt JP (2002) Stoma komplikációk: többváltozós elemzés. Am Surg 68: 961–966

Millar AJ, Lakhoo K, Rode H, Ferrerira MW, Brown RA, Cywes S (1933) Bél sztómák csecsemőknél és gyermekeknél. 5 éves audit 203 betegről. S Afr J Surg 31: 110–113

Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG (1998) A kolorektális műtét utáni ideiglenes dekompresszió: a hurok ileostomia és a hurok kolostomia randomizált összehasonlítása. Br J Surg 85: 76–79

Reymond JC (1984) A vékonybél rögzítésének előnyei és veszélyei. 30 év alatt műtéttel kezelt 166 eset apropója. Chirurgie 110: 297–303

Lichtenstein IL, Herzikoff SS (1955) Ismétlődő ileostomia prolapsus, régi probléma; új megközelítést mutat be. Ann Surg 141: 95–97

Nyílt hozzáférésű

Ezt a cikket a Creative Commons Nevezd meg, nem kereskedelmi célú licenc feltételei szerint terjesztjük, amely bármilyen nem kereskedelmi célú felhasználást, terjesztést és sokszorosítást lehetővé tesz bármilyen adathordozón, feltéve, hogy az eredeti szerző (k) és a forrás jóváírásra kerülnek.

Szerzői információk

Hovatartozások

Orlowski Kórház Általános és Gasztroenterológiai Sebészeti Osztálya, Posztgraduális Oktatási Orvosi Központ, 231 Czerniakowska str., 00-416, Varsó, Lengyelország

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre