A zsíros vese: elhízás és vesebetegség

Dr. Manuel Praga

Servicio de Nefrología

Október 12-i kórház

Avda de Córdoba s/n, ES-28041 Madrid (Spanyolország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Az elhízással kapcsolatos glomerulopathiát (ORG) a glomerulomegalia jellemzi, amelyet sok betegnél fokális és segmentális glomerulosclerosis elváltozásai kísérnek. Az ORG leggyakoribb megjelenése a lassan növekvő subnephroticus proteinuria. Esetenként masszív proteinuria (> 5-10 g/nap) detektálható, de a nephroticus szindróma tipikus megállapításai még a masszív proteinuria-ban szenvedő betegeknél sem jellemzőek. Az egymásra helyezett elhízás elősegítheti más vesebetegségek progresszióját, és a csökkent működőképes (veleszületett vagy szerzett okú) nefronok szinergiák az elhízással a végstádiumú vesebetegség kiváltására. A diéta vagy a bariatrikus műtét által kiváltott fogyás és a renin-angiotenzin blokkolók hatékonyak a progresszió lassításában, de az esetek jelentős részében végstádiumú vesebetegség alakul ki.

Az elmúlt 3 évtizedben a túlsúlyos és elhízott felnőttek aránya a férfiaknál 28,8-ról 36,9% -ra, a nőknél 29,8-ról 38,0% -ra nőtt. Az elhízás ezen világméretű járványának óriási társadalmi-gazdasági és orvosi következményei vannak. A vesékre is hatással lehet az elhízás káros hatása. Becslések szerint a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek 14-30% -ában a túlsúly/elhízás valószínűleg fontos patogén szerepet játszik [1].

Patológia

Az elhízás a vesékre gyakorolt hatásai közül a legismertebb az úgynevezett elhízással kapcsolatos glomerulopathia (ORG). Glomerulomegalia jellemzi, amely kísérheti vagy nem kísérheti a fokális és szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) elváltozásait [2]. Az FSGS elváltozások túlnyomórészt perihilarisak, és főleg hipertrófiás glomerulusokban figyelhetők meg. További tipikus jellemzők a lábfolyamatok szabálytalan, enyhe effekciójának jelenléte, ellentétben a nephroticus szindrómát okozó más glomeruláris entitásokban észlelt diffúz effekcióval (például az elsődleges FSGS), valamint a lipidlerakódások jelenléte a mesangialis és tubularis sejtekben. A ’diabéteszes’ változásokat (fokális mesangialis sclerosis, a glomeruláris és tubulus alapmembránok fokális megvastagodása) gyakran tapasztalják cukorbetegség nélküli elhízott betegeknél [2].

Patogenezis

Az elhízást kísérő jellegzetes glomeruláris hiperfiltrációt az ORG egyik legfontosabb patogén mechanizmusának tekintik [3]. Számos tanulmány szoros lineáris összefüggést mutatott az elhízás különböző markerei (BMI, derékkörfogat, derék-csípő arány) és a glomeruláris szűrési sebesség között [4]. Az elhízás csökkent preglomeruláris vaszkuláris ellenállással és fokozott glomeruláris áramlással jár; ezek a hemodinamikai változások glomeruláris hipertóniát, glomerulomegalyát és mikrovaszkuláris húzódást eredményeznek, ami végül podocita veszteséghez és FSGS elváltozások megjelenéséhez vezet.

A diabéteszes nephropathiához hasonlóan az elhízással összefüggő hiperfiltráció is tubuláris eredetű lehet. A glükóz és a nátrium proximális tubuláris újbóli felszívódása az SGLT2 és az SGLT1 révén csökkent makula densa és disztális tubulusok nátriumterhelését eredményezné, ami viszont aktiválja a tubuloglomeruláris visszacsatolást, indukálva a preglomeruláris értágulatokat és a megnövekedett glomeruláris szűrési sebességet [5]. A legfrissebb tanulmányok azt mutatják, hogy az SLGT2 gátlók alacsonyabb glomeruláris szűrési sebességet és albuminuria-t hiperszűrő cukorbetegeknél, és ezeknek a gyógyszereknek fontos nephroprotektív szerepük lehet, valamint jelentős előnyös hatásuk lehet a kardiovaszkuláris kockázatra [5,6]. Az SGLT2-gátlók potenciális előnyei a nem diabéteszes elhízással összefüggő vesebetegségben fontos kérdést jelentenek, amely további vizsgálatot érdemel.

Fontos kórokozó kérdés az egyéb hiperfiltrálással járó klinikai állapotok, például a cukorbetegség vagy a vese tömegének csökkenése az ORG-ben szenvedő betegek gyakori egyidejű jelenléte. Ebben a tekintetben számos tanulmány kimutatta, hogy a proteinuria és a végstádiumú vesebetegség kialakulásának kockázata egyoldalú nephrectomián átesett betegeknél vagy extrém vese tömegcsökkenéssel rendelkező betegeknél szignifikánsan magasabb volt a túlsúlyos/elhízott betegek körében, összehasonlítva a sovány alanyokkal [7] . Az elhízás tehát a vese tömegének jelentős csökkenésével járó betegek tipikus hiperszűrését táplálja. Az elhízás káros hatását más vesebetegségek esetén alig vizsgálták, az IgA nephropathia kivételével [8]. Számos tanulmány szignifikánsan rosszabb vesekimenetet mutatott ebben a betegségben szenvedő elhízott betegek körében.

A csökkent nephron tömegnek veleszületett eredete is lehet, a nem megfelelő intrauterin fejlődés miatt. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a CKD kockázata szignifikánsan magasabb a születési súlyú egyéneknél a 3,5 g/nap), ami az esetek körülbelül 30% -ában fordul elő, jellegzetesen hiányzik az ödéma, a hypoalbuminemia és a nephroticus tipikus aránytalan hiperlipidémiája szindróma [12,13]. A proteinuria bizonyos esetekben hatalmas lehet (> 20 g/nap), de a teljes nephrotikus szindróma jelenléte még ilyen esetekben is kivételes. Nem ismert az oka annak, hogy az ORG-betegeknek még a proteinuria jelenlétében sem alakul ki nefrotikus szindróma. Egyrészt a proteinuria lassú progressziója hosszú évek alatt lehetővé teheti olyan kompenzációs mechanizmusok kifejlesztését, amelyek korlátozzák annak szisztémás és metabolikus hatását az albumin és más fehérjék májszintézisének fokozásával. Másrészt felvetődött, hogy a szűrt fehérjék tubuláris kezelése (lebomlása és újrafelszívódása) eltérő lehet a hiperfiltráció által okozott nephropathiákban, például az ORG-ban, a teljes nephroticus szindrómát okozó glomeruláris betegségekhez képest.

Az ORG ezen sajátosságának ismerete diagnosztikai szempontból nagyon fontos. Például egy elhízott alanynál, akinek ödéma és a nephroticus szindróma (hipoalbuminémia, hiperlipidémia) minden egyéb összetevője kíséri a proteinuriát, a diagnosztikai gyanúnak a minimális változással járó betegségre, az elsődleges FSGS-re, a membrános nephropathiára vagy más, nefrotikus szindrómát okozó glomeruláris betegségekre kell összpontosítania . Mivel az FSGS elváltozások az ORG egyik jellegzetes megállapítása, ezek a klinikai jellemzők a kóros leletekkel együtt nagyon fontosak a helyes diagnózis felállításához. Az 1. táblázat összefoglalja az elhízással társult FSGS és az elsődleges FSGS fő megkülönböztető klinikai és szövettani adatait.

Asztal 1

Az elhízással kapcsolatos FSGS és az elsődleges FSGS közötti különbségek

A nephrotikus szindróma hiánya még masszív proteinuria jelenlétében is az a jellemző, hogy az ORG osztozik más hiperfiltráció által kiváltott vesebetegségekben, például a reflux nephropathiában vagy a vese tömegének csökkenésével járó FSGS-ben [14]. Ennek a sajátosságnak egy másik fontos következménye, hogy az elhízott emberek, akiknél a proteinuria kialakul, évek óta észrevétlenek maradhatnak a klinikai megnyilvánulások hiánya miatt, és olyan szakaszban észlelhetők, amikor a vesefunkció már súlyosan károsodott. A proteinuria mellett az ORG-betegek többségében magas vérnyomás és dyslipidaemia található meg.

Egyes tanulmányok eredményei szerint, amelyeknél a bariatrikus műtét idején vesebiopsziát végeztek morbid elhízott betegeknél, az ORG elváltozások (glomerulomegalia, FSGS, vaszkuláris és tubulointerstitialis fibrózis) jelentős számú elhízott személynél jelenhetnek meg proteinuria vagy vesefunkciós zavarok [15].

Kezelés

A RAS blokkolás, akár angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal, akár angiotenzin-receptor-blokkolókkal, szignifikáns antiproteinurikus hatást mutatott megfigyelési vizsgálatokban [13]. Az antialdosteron szerek elhízott betegeknél is képesek csökkenteni a proteinuriát. A REIN-tanulmány későbbi elemzése, amely a ramiprilt és a placebót hasonlította össze krónikus proteinurikus nephropathiában szenvedő betegeknél, azt mutatta, hogy az elhízott betegek érzékenyebbek a ramipril antiproteinurikus és renoprotektív hatásaival szemben, mint a nem elhízott betegek [18]. Néhány hosszabb nyomon követésű tanulmány azonban azt sugallja, hogy a RAS-blokkolók által kiváltott proteinuria-csökkenés idővel kimerülhet, különösen súlyvesztés vagy további súlygyarapodás nélkül.

Az új anyagcsere-utak és az ektopiás lipid-lerakódást szabályozó aktiváló faktorok fokozatos felfedezése és az ORG-ben részt vevő egyéb patogén mechanizmusok azonosítása új terápiás lehetőségeket kínálhat a következő években. Másrészt további klinikai kutatásokra van szükség a CKD elhízott előfordulásának prediktív markereiről, a vesekárosodás progressziójáról proteinuria hiányában és az elhízás szinergiájáról a diabéteszes és nem cukorbeteg vesebetegségekkel. Az alacsony kalóriatartalmú étrend vagy a bariatrikus műtétek által kiváltott fogyás hatékonyságát jól megtervezett nagy prospektív vizsgálatokkal kell megerősíteni.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.