SKYbrary Wiki

Ha közreműködni szeretne, vagy részt kíván venni a cikkekkel kapcsolatos beszélgetésekben, felkérést kap, hogy regisztrált felhasználóként csatlakozzon az SKYbrary-hoz

skybrary

A310, Irkutszk, Oroszország, 2006

A SKYbrary Wikiből

Összegzés
2006. július 8-án az S7 Airlines A310 nagy sebességgel túllépett a kifutópályán, amikor Irkutszkban landolt, és megsemmisült, miután a kapitány rosszul kezelte a tolókarokat, miközben csak egy hajtóművet próbált hátramenetbe állítani, mert a repülést úgy hajtották végre, hogy egy hátramenet nem működött. A vizsgálat megállapította, hogy a repülőgépet a baleseti járaton úgy küldték el, hogy a bal oldali motor tolatóirányváltóját kikapcsolták, ahogyan azt a MEL megengedi, de azt is, hogy az előző két repülést deaktivált jobboldali motoros tolatókarral hajtották végre.
esemény részletei Mikor Tényleges vagy potenciális
Esemény típus Nappal éjszaka Repülési feltételek
2006. július
Légialkalmasság, tűzfüst és füst, emberi tényezők, kifutópálya
Nap
Földön - normál láthatóság
Járatinformációk Repülőgép Operátor Lakóhely Repülés típusa Eredet Tervezett rendeltetési hely Felszállás megkezdve Repülés légi úton Repülés befejezve Repülési szakasz
AIRBUS A-310
Sibir Airlines
Orosz Föderáció
Tömegközlekedés (utas)
Moszkva/Domodedovo nemzetközi repülőtér
Irkutszk repülőtér
Igen
Igen
Nem
Leszállás
LDG
Helyszín - repülőtér Repülőtér
Irkutszk repülőtér
Tábornok Címke (k)
Nem precíziós megközelítés,
Nem megfelelő légialkalmassági eljárások,
Nem megfelelő légijármű-üzemeltetői eljárások,
Nem hatékony szabályozási felügyelet,
Nem megfelelő reptéri eljárások
TŰZ Címke (k)
Post Crash Fire,
Tűz-tüzelőanyag eredetű
HF Címke (k)
Nem hatékony monitorozás,
Kézi vezérlés,
Az eljárás megsértése,
A személyzet nem megfelelő reakciója - képességhiány
ÚJRA Címke (k)
Túllépte a leszállást,
Irányított vezérlés,
Túlzott vízmélység A "felesleges vízmélység" nincs a listán (Túllépés leszálláskor, Irányított vezérlés, Túlzott légsebesség, RTO-döntés V1 után, Nagy sebességű RTO (V 80 felett, de V1 felett nem), VR-nél nem lehet forgatni, Ütközés elkerülése Az "RE" tulajdonság megengedett értékeinek művelete, késői érintés, jelentős hátsó szélkomponens, szignifikáns oldalszélkomponens.).
HAJTÓMŰ NYOMÁSVISZONYA Címke (k)
Sürgősségi evakuálás,
RFFS eljárások
CS Címke (k)
Kiürített diák telepítve
Evakuálás a kabinszemélyzet kezdeményezésére
AW Rendszer (ek)
A motor üzemanyaga és vezérlése
Közreműködő (k) Nem megfelelő karbantartási ütemezés,
Hozzájáruló ADD
Eredmény Sérülés vagy sérülés Repülőgép károsodása Nem légi járműveken okozott károk Sérülések Halálozások
Igen
Hull veszteség
Igen
Sok lakó
Sok utas ()
Okozati tényező csoport (ok) Csoport (ok)
Repülőgép-üzemeltetés
Biztonsági ajánlások Csoport (ok)
Repülőgép-üzemeltetés,
Repülőgép légialkalmasság,
Repülőtér menedzsment
Vizsgálat típusa típus
Független

Leírás

2006. július 8-án az S7 Airlines által Moszkva Domodedovótól Irkutszkig menetrend szerinti belföldi személyszállítási járaton üzemeltetett AIRBUS A-310 típusú gép nem állt meg a kifutón, miután a rendeltetési hely normál látótávolsága alatt a nappali fény megérintette a rendeltetési helyet, és miután nagy sebességű túllépés következett be jelentős akadályokat, kigyulladt és megsemmisült. 203 utas közül 125-en meghaltak, 41-en súlyos, 22-en pedig könnyű sérüléseket szenvedtek.

Vizsgálat

Az Interstate Aviation Committee kivizsgálást végzett. Megállapították, hogy a repülőgépet a baleseti járaton úgy küldték el, hogy a bal oldali motor tolatóirányváltóját kikapcsolták, amint azt a minimális felszerelési lista (MEL) megengedi. Megjegyezték, hogy az előző két repülést deaktivált jobboldali motor tolóerővel hajtották végre.

A nem precíziós megközelítést követő touchdown zónán belüli érintés után kiderült, hogy a repülőgép parancsnoka, mint PF, akaratlanul is a bal motor tolókarját tolta előre a tolóerő tartományába, miközben a jobb motor hátramenetét használta. A jobb motor hátrameneti tolóerejét lecsökkentették tárolt helyzetbe, és ott maradt, miközben a bal motor tolókar a névleges felszállási tolóerejének körülbelül 60% -ának megfelelő helyzetet ért el, ahol addig maradt, amíg a repülési adatrögzítő (FDR) le nem állította a felvételt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a hajózó személyzet nem vette észre a bal motor előre tolását. A legkisebb sebesség, amelyet a földelés után 20 másodpercnél értek el, körülbelül 90 csomónak bizonyult. Ezt követően a bal motor lökése gyorsuláshoz vezetett, közel 100 csomópontig, ahol addig maradt, amíg a repülőgép el nem hagyta a kifutópályát. A PF felhívta a motor leállítását, amikor a repülőgép elhagyta a kifutópályát, de nem hajtották végre.

Megállapították, hogy a MEL kifejezett figyelmeztetést tartalmaz „A pilótáknak a leszállási futás során alapjáratban kell tartaniuk a (kikapcsolt löketirányítóval ellátott motorral rendelkező) tolókart, hogy megakadályozzák a tolókar véletlen elmozdulását előre tolási irányba”.

Megállapították, hogy a hajózószemélyzet együttműködése gyenge volt, és az első tiszt hibás felügyeletet folytatott, aki járatlan volt a repülőgép típusában. A kapitányról kiderült, hogy az A310-es képesítés megszerzése előtt nem volt tapasztalata első tisztként két személyzetű repülőgéptípuson.

Azt is megjegyezték, hogy bár a kifutópályáról az érvényes eljárások szerint „jó fékhatással” számoltak be, valójában „vízzel borították”. Ezt a tényt azonban nem tartották lényegesnek az eredményen.

A repülőgép kiürítésével kapcsolatos aggályok sorát fejezték ki, mind a légiutas-kísérő személyzet azon képességének tekintetében, hogy megkönnyítse a kiürítést, mind pedig a mentési és tűzoltósági szolgálatok képességének hatékony reagálására.

Összesen 57 Biztonsági ajánlások a vizsgálat eredményeként készültek az alábbiak szerint:

Hoz Légügyi hatóságok Oroszország:

Nak nek S7 Airlines:

  • A motorfejlesztőkkel közösen megvizsgálni annak lehetőségét, hogy egységes eljárást lehessen kialakítani és kifejleszteni a hátramenet tolatására, függetlenül a motortípustól vagy a deaktivált tolatóirányváltó jelenlététől;
  • Annak megvizsgálása, hogy miként lehet megváltoztatni a „rossz felszállási konfiguráció” figyelmeztetés aktiválásának algoritmusát annak megakadályozása érdekében, hogy aktiválódjon a repülés bármely irreleváns szakaszában, vagy be kell illeszteni a vonatkozó óvatosságot az FCOM-ba ennek a lehetőségnek az aktiválásának lehetőségével kapcsolatban. figyelmeztetés leszállás közben, valamint a legénység megfelelő intézkedései ebben a helyzetben;
  • Az óvatosság átfogalmazása a TR 02-78 A-310 MMEL fejezetben annak érdekében, hogy eltávolítson minden téves vagy félreérthető információt az óvatosság pontos megértése érdekében.

Nak nek Az EASA és más tanúsító hatóságok a nagy szállító repülőgépek gyártóival együtt

  • Áttekinteni a kiküldési feltételekkel és az üzemeltetési eljárásokkal kapcsolatos emberi tényezőket abban az esetben, ha egy tolatóirányváltó nem működik, annak érdekében, hogy elkerüljék a véletlen előre tolóerő alkalmazását;
  • Az összes FADEC-vezérelt repülőgép tervezési és karbantartási követelményeinek felülvizsgálata annak biztosítása érdekében, hogy a fojtószelepkar kitörési erői az elfogadható karon maradjanak, és hogy ezeket rendszeresen ellenőrizzék;
  • A légiutas-kísérő személyzet füstgáztetőinek hasznosságának értékelése a repülőgépek evakuálásának elősegítésében annak értékelése, hogy a nagy szállító repülőgépeket felszerelhetik-e az utasok és/vagy a légiutas-kísérők számára vészhelyzeti evakuálás esetén használatos eszközökkel, a füst és a mérgező füstök károsodása nélkül.

  • A vizsgálat kimutatta, hogy más típusú repülőgépeken más események történtek, amelyek nem megfelelő megfigyelést és a hátramenet tolókarainak hibás aktiválását jelentették a leszállási futás során konfigurációban, az egyik motor tolatójának kikapcsolásával. Az Államközi Repülési Bizottság javasolja felhívni az üzemeltetők figyelmét

a tolókarok ilyen körülmények között történő hibás mozgásának és nem észlelésének kockázataira.

Nak nek Moszkva Domodedovo repülőtér:

  • Az utasok nyilvántartásba vételével foglalkozó személyzet számára, hogy a repülőjegyekre írja be a feladott poggyász és a kézipoggyász tényleges súlyát, és írja be az összes szükséges adatot a regisztrációs adatokba;
  • Megkövetelik a rakodási és a súlypont-felügyelőktől, hogy gondosan és kellő időben adják meg az információkat, és a tényleges rendelkezésre álló információknak megfelelően korrigálják a repülőgép súlypont-diagramját és a rakodási táblázatot;
  • Megkövetelhetjük, hogy a rakodó ügynökök szigorúan tartsák be a fuvarokmányok kitöltésére vonatkozó szabályokat, ideértve azokat az eseteket is, amikor a veszélyes rakományok szállításakor a légi rakományban bármilyen javítást beillesztenek.

Hoz Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet (ICAO):

  • Megvizsgálni annak kérdését, hogy sürgősen be kell-e vezetni a pilótafülke helyzetének videofelvételét ICAO szabványként, legalább olyan repülőgépek esetében, amelyek maximális felszállási súlya meghaladja a 27 000 kg-ot.

Hoz Oroszország és a polgári repülésről és a légtér használatáról szóló megállapodásban részt vevő országok légiközlekedési hatóságai:

A nyomozás zárójelentését 2007-ben adták ki, és a francia BEA angol nyelvű fordítást bocsátott rendelkezésre.