Adatok támogatják az alacsony fehérjetartalmú étrendet a CKD konzervatív kezeléséhez

A táplálkozási beavatkozási stratégiák alternatív, konzervatív megközelítést kínálnak a krónikus vesebetegség (CKD) kezelésében - lehetővé téve a betegek számára legalább a dialízis késleltetésének vagy elkerülésének lehetőségét - derült ki egy átfogó áttekintésből, amelyet ebben a hónapban publikált a The New England Journal of Medicine.

Bár a kérdések továbbra is fennállnak, a rendelkezésre álló legjobb kutatási eredmények elemzése alátámasztja az alacsony fehérjetartalmú étrend alkalmazását a CKD konzervatív kezelésére - ideértve a végstádiumú vesebetegség progressziójának lényegesen alacsonyabb kockázatát is. "Úgy tűnik, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend fokozza a nem dialízisfüggő CKD konzervatív kezelését, és lehetséges lehetőségnek tekinthető azoknak a CKD-s betegeknek, akik el akarják kerülni vagy elhalasztják a dialízis kezdetét, és lassítják a CKD progresszióját" - mondta Kamyar Kalantar -Zadeh, MD, MPH, PhD, a Kaliforniai Egyetem Irvine.

A CKD táplálkozási kezelésének új fő áttekintése

Természetesen az alacsony fehérjetartalmú és alacsony sótartalmú étrend fogalma vesebetegek számára korántsem új. "Ennek az elképzelésnek az újbóli fellendítése azonban fontos klinikai és közegészségügyi következményekkel jár, mivel segíthet a CKD konzervatív és alternatív kezelésében" - mondta Kalantar-Zadeh. "Ha lehetőség nyílik a CKD kezelésének folytatására dialízis terápia nélkül, ha ez sikerrel jár, akkor ez lesz a sokak számára előnyben részesített lehetőség."

A francia Claude Bernard Lyon egyetem doktora, Denis Fouque mellett Kalantar-Zadeh társszerzője a CKD táplálkozási kezelésének jelenlegi bizonyítékainak áttekintése, amelyet a NEJM novemberben publikált. A többi alkotóelem mellett az áttekintés új és feltörekvő ismereteket emel ki az étrendi fehérje szerepéről a CKD progressziójában.

A vesebetegség előrehaladtával a fehérje-energia pazarlás gyakori, és étrend-kiigazítást igényel. A szerzők állatkísérleteket foglalnak össze, amelyek arra utalnak, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrendnek „preglomeruláris hatása van” - fokozza az angiotenzin-út modulátorok posztglomeruláris hatását, és ezáltal csökkenti az intraglomeruláris nyomást. Kísérleti bizonyítékok arra is utalnak, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend védőhatásai szinergikusan kölcsönhatásba lépnek az alacsony nátriumtartalmú étrend közvetlen hatásaival.

Mit jelent ez az alacsony fehérjetartalmú étrend esetében az embereknél? Eddig az adatok következetlenek voltak. A legtöbb ellenőrzött vizsgálat támogatta a korlátozott fehérjebevitel jótékony hatásait a CKD-re. Azonban a legnagyobb ilyen vizsgálat, az étrend módosítása a vesebetegségben (MDRD) tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrendnek csak minimális hatása volt a CKD progressziójára, míg Kalantar-Zadeh szekunder elemzéseinek áttekintése azt sugallja, hogy az MDRD tanulmányt hatékonyabb, mint eredetileg gondolták.

Újabban az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) tanulmány adatainak elemzése arra utalt, hogy a fehérje forrása számít. A CKD kockázata magasabb volt azoknál az egyéneknél, akik magas vörös és feldolgozott húsbevitelről számoltak be, de alacsonyabb azoknál, akiknél nagyobb diófélék, hüvelyesek és alacsony zsírtartalmú tejtermékek bevitele volt. "Összességében a jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend enyhíti a proteinuriát mind a kísérleti modellekben, mind az emberi vesebetegségben" - írja Kalantar-Zadeh és Fouque.

Ezt az előzetes következtetést támasztja alá a klinikai vizsgálatok adatainak metaanalízise, amelyet a múlt hónapban tettek közzé a Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle folyóiratban. A vezető szerzők Connie M. Rhee, MD, MSc, és Seyed-Foad Ahmad, MD, MPH, a Kaliforniai Irvine Egyetem munkatársai voltak. Dr. Kovesdy Csaba, a memphisi Tennessee Egyetem doktora, Kalantar-Zadeh, mint a megfelelõ szerzõ, társszerzõje az új felülvizsgálatnak.

Szisztematikus áttekintés során a szerzők 16 ellenőrzött vizsgálatot azonosítottak alacsony fehérjetartalmú étrendről - 0,8 g/kg/nap alatti fehérjebevitel mellett - beleértve a klinikai eredmények összehasonlítását. Az értelmes mintanagyság biztosítása érdekében az elemzés randomizált vizsgálatokra korlátozódott, legalább 30 beteget bevonva.

Az összesített adatok elemzése azt mutatta, hogy a végstádiumú vesebetegség progressziójának kockázata 4% -kal alacsonyabb volt az alacsony fehérjetartalmú étrendben részesülő betegeknél, a magasabb fehérjetartalmú étrendben részesülőknél (az összes kockázati különbség 0,04, 95% konfidenciaintervallum 0,07–0,02) . Bármely okból bekövetkező halálozás kockázata alacsonyabb volt, bár a különbség nem volt szignifikáns.

Az alacsony fehérjetartalmú étrendhez a szérum-hidrogén-karbonát szignifikáns 1,46 mEq/L növekedése is társult (95% konfidencia intervallum 1,04–1,87). A szérum foszforban nem volt szignifikáns különbség.

Egy további metaanalízis összehasonlította a 0,4 mg/kg/nap alatti, nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet és 0,4-0,6 mg/kg/nap alacsony fehérjetartalmú étrendet kapó betegek eredményeit. Az eredmények azt mutatták, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend mellett az ESRD-re való progresszió kockázatának szignifikáns 13% -os csökkenése mutatkozott. A becsült glomeruláris szűrési sebesség 3,95 ml/perc/1,73 m 2 -vel alacsonyabb volt a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendben részesülő betegeknél, valamint az alacsonyabb szérum-karbamid-tendencia.

„A dialízis terápia késleltetésének vagy elhalasztásának hatékony eszköze”

Így a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok az étrendi beavatkozások lehetőségére mutatnak rá a CKD konzervatív kezelésére. A dialízist évtizedek óta életmentő kezelésnek tekintik az előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegek számára. A betegek kimenetelének javítására irányuló erőfeszítések általában a több dialízis biztosítására és a dialízis korábbi megkezdésére összpontosultak.

A legújabb tanulmányok azonban megkérdőjelezték ezt a feltételezést. "Az elmúlt öt-hat év felfedezései arra ösztönöztek minket, hogy a vese-helyettesítő terápia mellett a konzervatív menedzsmentet is felfedezzük új lehetőségként" - mondta Kalantar-Zadeh. Rámutat egy 2009-es NEJM-tanulmányra, amely a funkcionális állapot „jelentős és tartós” csökkenését mutatja be a dialízis megkezdése után az ESRD-ben szenvedő idősek otthonában lakók számára.

A táplálkozásmenedzsmentre való összpontosítás semmiképpen sem az erőforrások szűkösségének vagy a hozzáféréssel kapcsolatos kihívásoknak, sem a dialízis magas költségeinek kezelésére szolgál, Kalantar-Zadeh szerint. "Épp ellenkezőleg, ez olyan emberek számára hozott döntés, akik a dialízis terápiájának alternatíváját választják" - mondta. "A táplálkozási terápia újabb lehetőséget kínál számunkra, hogy világszerte több millió CKD-s betegnek segítsünk."

Ahogy a nephrológusok olyan gyógyszerekkel próbálják késleltetni a CKD és az ESRD progresszióját, mint az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók és az angiotenzin-receptor blokkolók, „a táplálkozási menedzsment újabb szöget biztosít számunkra a CKD progressziójának késleltetésére, valamint az uremia kezelésére” - mondta. Kalantar-Zadeh. „Ez lehetővé teszi számunkra, hogy képesek legyünk ellenőrizni a tüneteket, és lehetővé tegyük a betegek számára, hogy néhány hónapot, akár évet is adjanak hozzá, ha nem is tovább dialízis terápia nélkül - ha ez az általuk preferált választás. Nem feltétlenül 100% -osan sikeres, de sok betegnél működhet, és ki kell próbálni. "

A táplálkozási terápia szintén fontos szerepet játszhat a nephrectomia utáni CKD és ESRD fokozott kockázatának enyhítésében - ideértve az élő donor és a rák nephrectomiáját is. "A mérsékelten alacsony fehérjetartalmú étrend - kevesebb, mint 1 g/kg/nap - segíthet a magányos vese hosszú élettartamában" - mondta Kalantar-Zadeh.

További kutatásokra van szükség a vesebetegek táplálkozási stratégiáinak „erőteljesebb, bizonyítékokon alapuló megközelítésének” biztosításához. Kalantar-Zadeh kiemelte a vizsgálatok elvégzésének fontosságát a jelenlegi klinikai körülmények között - ideértve a közelmúltbeli tendenciát a magasabb fehérjetartalmú, alacsonyabb szénhidrát- és zsírtartalmú étrend felé. Az ilyen magas fehérjetartalmú étrend népszerű súlycsökkentő stratégiává vált, de a hosszú távú veseműködésre gyakorolt hatása továbbra sem tisztázott.

Az NEJM áttekintése a CKD-s betegek táplálkozás-kezelésének számos aspektusával foglalkozik - nemcsak a fehérje, hanem a nátrium és folyadékok, a kálium, a foszfor, a kalcium és a D-vitamin, valamint a szénhidrátok, zsírok, étrendi energia és a mikrobiom is. Táblázatokat és kiegészítő anyagokat is tartalmaz, amelyek összefoglalják az alacsony fehérjetartalmú étrendet és a CKD-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazását alátámasztó bizonyítékokat.

Kalantar-Zadeh elismerte a CKD táplálkozási terápiájának ezen áttekintésének jelentőségét, amelynek időzítése megegyezik a Vese Héttel - a világ nefrológiai közösségének legnagyobb és legfontosabb éves találkozójával. "Az ASN számára ez szimbolikusan és stratégiailag nagyon fontos" - mondta.

2017. december (9. évfolyam, 12. szám)

Hivatkozások

1. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. A krónikus vesebetegségek táplálkozási kezelése. N Engl J Med 2017; 377: 1765–1776 .