Az adatok támogatása, amely a diétával megfordíthatja a szívbetegségeket

- Dean Ornish, MD és Kim Williams, MD, válaszolnak a sztatinokról készített Nissen-videóra

Dean Ornish, MD és Kim Williams, MD, 2017. szeptember 8

Arról írunk, hogy perspektíváinkat válaszul válaszoljuk Steven Nissen, MD, a MedPage Today nemrégiben készített interjújára, amely reményeink szerint hasznos lesz olvasói számára. Nagy tiszteletben tartjuk Nissent és tiszteletben tartjuk a pályán végzett számos munkáját.

Nissenhez hasonlóan karrierünket a tényszerűen pontos, tudományos alapú orvoslásnak szenteltük. Egyetértünk megjegyzéseivel, miszerint a sztatinok bizonyítottan hasznosak sok szívkoszorúér-betegségben szenvedő beteg számára. Osztjuk azon aggodalmát, hogy a betegeket félrevezethetik egyes (de nem az összes) étrend- és életmódprogramokat támogató felelőtlen egészségre vonatkozó állítások.

Az adatok azonban nem támasztják alá Nissen azon állítását, miszerint "nincs olyan étrend, amelyről kimutatták, hogy megfordítja a szívbetegséget".

Megfelelően használva a sztatinok hasznosak lehetnek, más gyógyszerek életmentőek lehetnek, de az átfogó életmódbeli változások is. A tájékoztatott orvosok mindezeket optimalizálják a betegeik számára. Még a gyógyszergyártók is javasolják, hogy ha étrend és életmód révén optimális LDL-koleszterinszint-csökkentést lehet elérni, akkor ennek kell lennie az első lépésnek.

A probléma az, hogy sok orvos nem javasolja az étrendet és az életmódváltást elég intenzíven ahhoz, hogy hatása legyen. Randomizált, kontrollált vizsgálataink során 40% -os átlagos LDL-csökkenést találtunk (azaz összehasonlítva a sztatinokkal) azoknál a betegeknél, akiket arra kértek, hogy növényi eredetű étrendet fogyasszanak alacsony zsír- és finomított szénhidráttartalom mellett, kiegészítve omega-3-mal zsírsavak és mérsékelt mennyiségű mag és dió (mérsékelt testmozgással, meditációval/jógával és szociális támogatással együtt).

Egyikünk (Williams) csökkentette LDL-koleszterinszintjét 170-ről 90 mg/dl-re azáltal, hogy megváltoztatta ezeket az étrendeket.

A nonprofit Preventív Orvostudományi Kutatóintézetben és az UCSF-ben végzett randomizált kontrollált vizsgálatok dokumentálták, hogy a közepesen súlyos vagy súlyos szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek, akik ezeket az életmódbeli változásokat végrehajtották, statisztikailag szignifikáns és klinikailag szignifikáns visszafordulást mutattak szívkoszorúér-betegségüknek és annak iszkémiás megnyilvánulásainak a koszorúér-anatómia és fiziológia.

Az első randomizált kontrollált vizsgálatban a testmozgás radionuklid ventriculográfiája kimutatta, hogy a pihenéstől a csúcsértékig tartó ejekciós frakció válasza a kiindulási értéknél csökkent, de csak 24 nap elteltével emelkedett ezen étrend és életmódváltozás után, míg a randomizált kontrollcsoport az ejekciós frakció válaszának folyamatos csökkenését mutatta . A regionális falmozgás szintén jelentős javulást mutatott, és ez alatt az idő alatt az angina 91% -kal csökkent a kísérleti csoportban.

A kimutatható iszkémia csökkenésének számos mechanizmusa lehet, ideértve az ismételt kábítást, az endotheliális funkció javulását, a jobb kollaterális áramlást és/vagy a csökkent mikrovaszkuláris iszkémiát. Ezért kritikus volt bemutatni a betegség anatómiai súlyosságának csökkenését a betegség regressziójának igényléséhez.

Egy másik randomizált, kvantitatív koszorúér-arteriográfiával végzett, kontrollált vizsgálat azt dokumentálta, hogy a százalékos átmérőjű szűkület egy év elteltével némi visszafordulást (regressziót) mutatott, öt év után pedig még nagyobb mértékű visszafordulást mutatott, míg a randomizált kontrollcsoport a koszorúér-érelmeszesedés ezen időszak alatt tovább romlott (progressziója). Öt év elteltével a kísérleti csoportban is 2,5-szer kevesebb volt a kardiális esemény.

Statisztikailag szignifikáns összefüggés mutatkozott az életmódprogram betartásának mértéke után egy év után és öt év után, valamint az átmérőjű szűkület változásai között. Statisztikailag szignifikáns összefüggés volt az étrend betartása és az átmérőjű szűkület százalékos változása között. A koszorúér-áramlás tartaléka megnőtt és az artériás modellezés javult, amint arról egy 1992-es American Journal of Cardiology cikkben beszámoltunk.

A szív PET képalkotásával a szívizom perfúziója 400% -kal javult a kísérleti csoportban, összehasonlítva a randomizált kontrollcsoporttal öt év után. A kísérleti csoportba tartozó betegek szinte mindegyike (99%) képes volt megállítani vagy megfordítani a szívbetegségének progresszióját, míg a randomizált kontrollcsoportban szenvedő betegek csak 5% -a mutatott javulást.

Bár e vizsgálatok mintamérete viszonylag kicsi volt, a fenti mérések mindegyikében statisztikailag szignifikáns különbségek voltak. Általános vélemény, hogy minél nagyobb a betegek száma, annál érvényesebb egy tanulmány. A betegek száma azonban csak egy a sok tényező közül, amely meghatározza a vizsgálat minőségét. A vizsgálat minőségének megítélése a betegek száma alapján hasonlít a könyv minőségének az oldalak száma alapján történő megítélésére.

Ahogy a tekintélyes kardiológus, Atillio Maseri írta: "A nagyon kiterjedt, széles körű befogadási kritériumokkal járó vizsgálatok aggodalomra adnak okot a gyakorló orvosok és az egészségügy ökonómiája szempontjából. Az első az a tény, hogy minél nagyobb a betegek száma, akiket be kell vonni a vizsgálatba statisztikailag szignifikáns haszon bizonyítása érdekében annál nagyobb a bizonytalanság, hogy miért nem mutatható ki egy kisebb kísérlet során a kezelés jótékony hatása. "

Ha a beavatkozás erős, a tapadás magas, és a végpont mérőszámai pontosak és reprodukálhatók, akkor statisztikailag szignifikáns különbségek dokumentálhatók sokkal kisebb betegek csoportjában.

Analógia alapján, ha az 1950-es években randomizált, kontrollált penicillin-vizsgálatot végeztek 48 férfival és nővel, akik pneumococcusos tüdőgyulladásban szenvedtek, és az antibiotikumot csak a kísérleti csoportnak adták, akkor nagy valószínűséggel a statisztikailag szignifikáns különbségeket viszonylag rövid időn belül dokumentálják. időtartam.

A hatékonyságot nem szabad összekeverni az általánosíthatósággal. Miután a randomizált, kontrollált vizsgálatok dokumentálták a diéta és az életmódbeli beavatkozás egyértelmű hatékonyságát - vagyis már nem egyensúlyban vannak - nagyobb demonstrációs projekteket folytattunk az általánosíthatóság (külső érvényesség) tanulmányozására.

Egy másik általános tévhit sok orvos körében az, hogy a betegek szedik a sztatinjaikat, de valószínűtlen, hogy jelentősen megváltoztatnák az étrendet és az életmódot. A betegek többsége azonban a kezelés megkezdésétől számított 1 éven belül abbahagyja a sztatinok alkalmazását. A receptek körülbelül 20–30% -át soha nem is töltik ki.

Ezzel szemben egy csaknem 3000 beteg részvételével végrehajtott demonstrációs projekt, amely megváltoztatta ezeket az étrendet és életmódot, 12 hét után, valamint egy év elteltével 24 nyugat-virginiai, nebraskai és pennsylvaniai kórházban és klinikán jelentős javulást mutatott az összes mutatóban. Ezek közé tartozik az LDL, a súly, a szisztolés vérnyomás, a diasztolés vérnyomás és a hemoglobin A1c, bár a saját orvosaik gyakran csökkentették a gyógyszereket ez idő alatt, mert kevesebb szükségük volt rájuk. Bár az életmódbeli beavatkozás csak három hónapos volt, a betartás csaknem 80% volt egy év után minden helyszínen. Azóta további kórházakat és klinikákat képeztünk az Egyesült Államokban, és a program betartása 85% -90% egy év után minden helyszínen.

Miért? Mivel a sztatinok nem érzik jobban a betegeket, de az étrend és az életmód megváltoztatása általában. Mivel az egészségünket befolyásoló mögöttes biológiai mechanizmusok olyan dinamikusak, az intenzív életmódváltást végző emberek többsége sokkal jobban, olyan gyorsan érzi magát, ezért a változások okát a haldoklástól való félelem írja át (pl. csökkentse a szívroham vagy a stroke kockázatát éveken át az élet öröméig (pl. az angina gyakoriságának 91% -os csökkenése az első hetekben).

Gyakorlataink során a betegeknek megalapozott döntést kínálunk. Ha a beteg hajlandó változtatni ezen intenzív étrenden és életmódon, de nem hajlandó sztatinokat szedni, akkor támogatni fogjuk ezt a választást és gondosan figyelemmel kísérjük őket. Ha képesek kielégítően csökkenteni az LDL-t és javítani más intézkedéseket, ez elegendő lehet; ha nem, akkor azt tanácsoljuk nekik, hogy adjunk hozzá sztatinokat, és az előírás szerint vegyék be őket.

Vajon a betegek még nagyobb javulást mutatnak-e intenzív életmódváltással és sztatinok szedésével? Talán - ez egy fontos tanulmány lenne. Egyrészt, ha az LDL elegendő csökkentése és a szívbetegség visszafordulása csak az étrend és az életmód intenzív megváltoztatásával érhető el (amelyek mind a gyulladást, mind az LDL-t csökkentik), miért kell olyan statinokat adni, amelyek jól dokumentált mellékhatásokkal és további költségek? Másrészt az étrendi változások még azoknál is előnyöket jelentenek, akik már koleszterinszint-csökkentő gyógyszereket szednek.

Például az első tanulmány, amely azt mutatta, hogy a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek a koszorúér-betegség visszafejlődését okozhatják, a CLAS-tanulmány volt. Bár minden beteg koleszterinszint-csökkentő gyógyszert szedett, a kutatók azt találták, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a teljes zsírfogyasztás összességében csökkent, nem alakultak ki új szívkoszorúér-elváltozások, míg azoknál, akiknél az étrendi zsír összességében növekedett, új elváltozások jelentkeztek. A teljes zsír, többszörösen telítetlen zsír és telített zsír fokozott fogyasztásának minden kvartiliséhez az új koszorúér elváltozások jelentős növekedése társult. A zsírral való összetett szénhidrátok helyettesítése azonban csökkentette az új szívkoszorúér elváltozásokat.

Példaként arra, hogy az étrend és az életmód milyen intenzív változásokkal járhat, számos iszkémiás kardiomiopátiás beteg, aki szívátültetésre várva végigvette az Ornish intenzív szívrehabilitációs programot (amelyet a Medicare foglalkozik sokéves tudományos áttekintés után). Annyi javulást mutattak a kilökődési frakciójukban, az anginában és a légszomjban, hogy már nem volt szükségük szívátültetésre. Bár ezek a jelentések anekdotikusak, ezek a fejlesztések annyira drámaiak voltak, hogy a véletlen miatt nagyon valószínűtlen.

Négy akadémiai orvosi központból és négy közösségi kórházból 333 beteg részvételével végrehajtott demonstrációs projektben, akik jogosultak voltak a revaszkularizációra, majdnem 80% -uk biztonságosan elkerülhette a műtétet ezen átfogó életmódbeli változtatásokkal.

Ezek az étrend- és életmódbeli változások gyakran drámai módon javíthatják a betegek életminőségét, és megfordíthatják a háttérben álló koszorúér-betegség progresszióját. Sok olyan súlyos szívbeteg embert láttunk, hogy nem tudnak átmenni az utcán, sem dolgozni, sem játszani a gyerekeikkel, sem szeretni, sem sokat csinálni anélkül, hogy súlyos angina lenne, és általában néhány hét múlva fájdalommentessé válnak. az étrend és az életmód megváltoztatása.

Javasoljuk, hogy ajánlja ezeket az étrend- és életmódbeli változásokat egy vagy több motivált betegének, és nézze meg saját maga, mennyit és milyen gyorsan tudnak javítani, ami nagyon értelmes és megtérítő mind az orvos, mind a beteg számára. És az egyetlen mellékhatás a jó.

Kim Williams, MD, a chicagói Rush University Medical Center kardiológusa és az American College of Cardiology korábbi elnöke. Dean Ornish, az MD, a Preventív Orvostudományi Kutatóintézet alapítója és az orvostudomány klinikai professzora a San Francisco-i Kaliforniai Egyetemen.