Adrenokortikotrop hormon (és kihívástesztek)

Szinonima/betűszó:
Kortikotropin, ACTH.

Indoklás
Segíteni az adrenocorticalis diszfunkció kivizsgálásában az ACTH és a kortizol szint alkalmazásával olyan rendellenességek diagnosztizálásában, mint az Addison-kór, a Cushing-kór és a Cushing-szindróma.

A beteg előkészítése
Nincsenek élelmiszer- vagy folyadékkorlátozások, hacsak nem orvosi utasítások. A szteroid anyagcserét fokozó gyógyszereket orvosi irányítás visszatarthatja a metyrapone stimuláció tesztelése előtt. Utasítsa a beteget, hogy tartózkodjon a dohányzástól, kerülje az alkoholfogyasztást, kerülje a megerőltető testmozgást a vizsgálat előtt 12 órán át, és maradjon ágyban vagy pihenőben 1 órán át közvetlenül a vizsgálat előtt. A mintákat a nap ugyanabban az időpontjában kell összegyűjteni, 0600 és 0800 között.

EljárásIndikációkAdott gyógyszer, Felnőtt adagolásAjánlott gyűjtési idők

ACTH stimuláció, gyorsteszt	Gyanús mellékvese-elégtelenség (Addison-betegség) vagy veleszületett mellékvese-hiperplázia	1 mcg (alacsony dózisú fiziológiai protokoll) kozintropin intramuszkuláris (IM) vagy IV; 250 mcg (standard farmakológiai protokoll) kozintropin IM vagy IV	Három kortizolszint: kiindulás közvetlenül a bolus előtt, 30 perc a bolus után és 60 perc (opcionális) a bolus után. A kiindulási és a 30 perces szintek megfelelőek a pontos diagnózishoz bármelyik adag alkalmazásával; az alacsony dózisú protokoll érzékenysége csak a 30 perces szintre a legpontosabb.
Kortikotropin-felszabadító hormon (CRH) stimuláció	Differenciáldiagnózis az ACTH-függő állapotok, például Cushing-betegség (hipofízisforrás) vagy Cushing-szindróma (méhen kívüli forrás) és ACTH-független állapotok, például Cushing-szindróma (mellékvese-forrás) között	IV. Dózis 1 mcg/kg humán CRH	Nyolc kortizol- és nyolc ACTH-szint: Az alapszint 15 perccel az injekció beadása előtt, 0 perccel az injekció beadása előtt, majd 5, 15, 30, 60, 120 és 180 perccel az injekció beadása után gyűlt össze
Dexametazon szuppresszió (egyik napról a másikra)	Differenciáldiagnózis az ACTH-függő állapotok, például Cushing-betegség (hipofízisforrás) vagy Cushing-szindróma (méhen kívüli forrás) és ACTH-független állapotok, például Cushing-szindróma (mellékvese-forrás) között	1 mg dexametazon (Decadron) orális dózisa 2300-nál	A kortizol szintje reggel 0800-kor a dexametazon adagja után
Metyrapone stimuláció (egy éjszakán át)	Gyanús hipotalamusz/hipofízis betegség, például mellékvese-elégtelenség, ACTH-függő állapotok, mint például Cushing-betegség (hipofízisforrás) vagy Cushing-szindróma (méhen kívüli forrás), és ACTH-független állapotok, például Cushing-szindróma (mellékvese-forrás)	30 mg/kg metirapon szájon át történő adagolása snack mellett 2400-nál	Kortizol, 11-dezoxi-kortizol és ACTH a metirapon dózisa után reggel 0800-kor

Normális eredmények
Módszer: Az ACTH és a kortizol immunokemilumineszcens vizsgálata; nagy teljesítményű folyadékkromatográfia tandem tömegspektrometria (LC-MS/MS) 11-dezoxi-kortizolhoz.

Életkor Hagyományos egységekSI egységek (hagyományos egységek × 0,22)

Köldökzsinórvér

50–570 pg/ml

11–125 pmol/L

Újszülött

10–185 pg/ml

2–41 pmol/L

1 hét – 9 év

5–46 pg/ml

1,1–10,1 pmol/L

10–18 év

6–55 pg/ml

1,3–12,1 pmol/L

19. év – Felnőtt

Férfi hanyatt fekvő (reggel gyűjtött minta)

7–69 pg/ml

1,5–15,2 pmol/L

Női hanyatt fekvő (reggel gyűjtött minta)

6–58 pg/ml

1,3–12,8 pmol/L

Az idősebb egészséges felnőtteknél az értékek változatlanok vagy kissé megemelkedhetnek. A kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása az ízületi gyulladás és az autoimmun betegségek kezelésére elnyomhatja az ACTH szekrécióját.

ACTH Challenge Tesztek

ACTH (Cosyntropin) stimulált, gyors teszt Hagyományos egységek ES egységek (hagyományos egységek × 27,6)

Alapvonal	A kortizol nagyobb, mint 5 mcg/dL	Nagyobb, mint 138 nmol/l
30 vagy 60 perces válasz	18–20 mcg/dl kortizol vagy 7 mcg/dl növekményes növekedése a kiindulási értékhez képest	497–552 nmol/l vagy 193,2 nmol/l növekményes növekedése a kiindulási értékhez képest

Kortikotropint felszabadító hormon stimulált Hagyományos egységek ES egységek (hagyományos egységek × 27,6)

A kortizol csúcsa meghaladja a 20 mcg/dL-t 30–60 percen belül	Nagyobb, mint 552 nmol/l
SI egységek (hagyományos egységek × 0,22)
Az ACTH kétszeresére, négyszeresére nő 30–60 percen belül	Kétszeres vagy négyszeres növekedés 30–60 percen belül

Dexametazon elnyomott éjszakai teszt Hagyományos egységek ES egységek (hagyományos egységek × 27,6)

Kortizol kevesebb, mint 1,8 mcg/dl másnap

Kevesebb mint 49,7 nmol/L

Metyrapone stimulált éjszakai teszt Hagyományos egységekSI egységek (hagyományos egységek × 27,6)

Kortizol kevesebb, mint 3 mcg/dl másnap	Kevesebb mint 83 nmol/l
SI egységek (hagyományos egységek × 0,22)
Az ACTH nagyobb, mint 75 pg/ml	Nagyobb, mint 16,5 pmol/L
SI egységek (hagyományos egységek × 28,9)
A 11-dezoxikortizol nagyobb, mint 7 mcg/dL	202 nmol/l-nél nagyobb

Kritikus eredmények és lehetséges beavatkozások
N/A

Határozza meg a helyettesítő terápia megfelelőségét veleszületett mellékvese hiperplázia esetén.
Határozza meg az adrenokortikális diszfunkciót.
Differenciáljon megnövekedett ACTH felszabadulást csökkent kortizolszint mellett és csökkent ACTH felszabadulást fokozott kortizol szint mellett.

A metyrapone stimulációs teszt ellenjavallt a feltételezett mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél, mert akut mellékvese-krízist, életveszélyes állapotot válthat ki olyan betegeknél, akiknek a mellékvese funkciója már sérült.

Olyan tényezők, amelyek megváltoztathatják a vizsgálat eredményeit

Az ACTH-szintet növelő gyógyszerek és egyéb anyagok közé tartozik az inzulin, a metoklopramid, a metirapon, a mifepriston (RU 486), a spironolakton és a vazopresszin.
Az ACTH-szintet csökkentő gyógyszerek és egyéb anyagok közé tartoznak a kortikoszteroidok (pl. Dexametazon) és a pravasztatin.
A túlzott fizikai aktivitás emelt szintet eredményezhet.
A teszt eredményeit befolyásolja a vizsgálat ideje, mert az ACTH szintek naponta változnak, a legmagasabb értékek 0600 és 0800 között, a legalacsonyabbak pedig éjszaka.

A metirapon gyors eltávolítása, ami hamisan megnöveli a kortizolszintet, akkor fordulhat elő, ha a beteg szteroid anyagcserét fokozó gyógyszereket (például fenitoin, rifampin, fenobarbitál, mitotán és kortikoszteroidok) szed. A metiraponstimulációs teszt előtt konzultálni kell az igénylő egészségügyi szolgáltatóval (HCP) e gyógyszerek elutasításáról.

Egyéb szempontok:

A metirapon emésztőrendszeri szorongást és/vagy zavart okozhat. Adjon orális metirapont tejjel és snack-kel.

ACTH eredmény

Mivel az ACTH és a kortizol-szekréció napi eltéréseket mutat, az értékek a legmagasabbak reggel, a reggeltől estig tartó értékváltozás hiánya klinikailag jelentős. A hipopituitarizmusban az agyalapi mirigy és célszervei által kiválasztott hormonok csökkent koncentrációja figyelhető meg. Elsődleges mellékvese-elégtelenség (Addison-betegség) esetén a mellékvesék daganat általi pusztulása, fertőző folyamat vagy immunreakció miatt az ACTH-szint megemelkedik, míg a kortizol-szint csökken. Az ACTH és a kortizol szintje másodlagos mellékvese-elégtelenségben (azaz az agyalapi mirigy elégtelenségében másodlagos) csökken. Az ACTH feleslegét különféle tüdőrákok, például zab- és nagysejtű tüdőrák, valamint jóindulatú bronchiális carcinoid tumor okozhatják ektopiásan.

Kihívási tesztek és eredmények

A Az ACTH (koszintropin) stimulálta a gyors tesztet közvetlenül értékeli a mellékvese működését, és közvetetten értékeli az agyalapi mirigy és a hipotalamusz működését. A koszintropin az ACTH szintetikus formája. Az alapszintű kortizolszintet a koszintropin injekció beadása előtt gyűjtik össze. A mintákat ezután 30 és 60 perces időközönként gyűjtjük. Ha a mellékvesék normálisan működnek, a kortizol szintje jelentősen megemelkedik a kozintropin beadása után.

A CRH stimulációs teszt ugyanúgy működik, mint a dexametazon szuppressziós teszt (DST), megkülönböztetve a Cushing-betegséget azoktól a körülményektől, amelyekben az ACTH ektopikusan szekretálódik (például olyan daganatok, amelyek nem az agyalapi mirigyben helyezkednek el, és amelyek kiválasztják az ACTH-t). Az agyalapi mirigy daganatos betegek általában reagálnak a CRH stimulációra, míg a méhen kívüli daganatok nem. A mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek a három mintázat egyikét mutatják, a kiváltó októl függően:

Elsődleges mellékvese-elégtelenség - magas kiindulási ACTH (válaszként a IV-ben beadott ACTH-ra) és alacsony kortizolszint a pre-IV utáni ACTH után.
Másodlagos mellékvese-elégtelenség (hipofízis) - alacsony ACTH-érték, amely nem reagál az ACTH-stimulációra. A stimuláció után a kortizolszint nem növekszik.
Tercier mellékvese-elégtelenség (hipotalamusz) - alacsony az alap ACTH szintje túlzott és elhúzódó reakcióval a stimulációra. A kortizolszint általában nem éri el a 20 mcg/dL-t (SI = 552 nmol/L).

(A DST hasznos a megnövekedett kortizolszint okainak megkülönböztetésében. A dexametazon egy szintetikus glükokortikoid, amely lényegesen erősebb, mint a kortizol. Negatív visszacsatolással működik. Normál hipotalamuszban szenvedő betegeknél elnyomja az ACTH felszabadulását. Az 1,8 mcg/dl-nél alacsonyabb kortizolszint [SI = 49,7 nmol/L] általában kizárja a Cushing-szindrómát. A DST alkalmazásával összegyűjtik a reggeli kortizol kiindulási szintjét, és a beteg lefekvés előtt 1 mg deksametazont kap. Másnap reggel összegyűjtik a második példányt. Ha a kortizolszintet nem sikerült elnyomni, a mellékvese adenoma gyanúja merül fel. A DST kóros eredményeket produkál bizonyos pszichiátriai betegségek (például endogén depresszió) jelenlétében is).

A metyrapone stimulációs teszt a kortikotropin-függő okok (agyalapi mirigy Cushing-betegség és az ektopiás Cushing-betegség) és a megnövekedett kortizol-szint kortikotropin-független okai (pl. tüdő- vagy pajzsmirigyrák) megkülönböztetésére szolgál. A metirapon gátolja a 11-dezoxi-kortizol kortizollá való átalakulását. A kortizolszintnek 3 mcg/dl alá kell csökkennie, ha az ACTH által az agyalapi mirigy normális stimulációja szájon át adott metirapon dózis után következik be. A mintagyűjtést és a gyógyszer beadását ugyanúgy végezzük, mint az egyik napról a másikra végzett dexametazon tesztet.

Növekedett:

Az ACTH túltermelése bekövetkezhet akár betegség (pl. Primer vagy méhen kívüli daganat, amely kiválasztja az ACTH-t), akár fizikai vagy érzelmi stressz okozta stimuláció eredményeként, vagy közvetett válasz lehet az agyalapi mirigyet érintő komplex visszacsatolási mechanizmusok rendellenességeire, hipotalamusz vagy mellékvese.

ACTH növekedett

Addison-betegség (elsődleges mellékvesekéreg hypofunkció)
Carcinoid szindróma
Veleszületett mellékvese hiperplázia
Cushing-betegség (hipofízis-függő mellékvese hiperplázia)
Cushing-szindróma (az ACTH méhen kívüli szekréciója)
Depresszió
Méhen kívüli ACTH-termelő daganatok
Menstruáció
Nelson-szindróma (ACTH-termelő hipofízis daganatok)
Terhesség
Vérmérgezés
Szeptikus sokk
2-es típusú diabétesz

Csökkent:

A hipopituitarizmus miatti másodlagos mellékvese-elégtelenség (az agyalapi mirigy elégtelen termelése) az ACTH szintjének csökkenését eredményezheti. Azok a körülmények, amelyek túltermelést vagy magas kortizolszint elérését eredményezik, szintén csökkent ACTH-szintet eredményezhetnek.

Az ACTH csökkent

Mellékvese adenoma
Mellékvese rák
Cushing-szindróma
Exogén szteroid terápia

Összefoglaló a kortizol és az ACTH szint közötti kapcsolatról a mellékvese és az agyalapi mirigyet érintő körülmények között
Betegség	Kortizol szint	ACTH szint
Addison-betegség (mellékvese-elégtelenség)	Csökkent	Megnövekedett
Cushing-betegség (hipofízis adenoma)	Megnövekedett	Megnövekedett
Az ACTH méhen kívüli forrásával kapcsolatos Cushing-szindróma	Megnövekedett	Megnövekedett
Cushing-szindróma (ACTH-független; mellékvese rák vagy adenoma)	Megnövekedett	Csökkent
Veleszületett mellékvese hiperplázia	Csökkent	Megnövekedett

Potenciális ápolási problémák felmérése és ápolási diagnózis