Akut hasi fájdalom gyermekeknél

ALEXANDER K.C. LEUNG, M.B.B.S. és DAVID L. SIGALET, M.D. PH. D.

Calgary Egyetem Orvostudományi Kar, Calgary, Alberta

Am Fam orvos. 2003. június 1.; 67 (11): 2321-2327.

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

Cikk szakaszok

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

A hasi fájdalom gyakori probléma a gyermekeknél. Bár a legtöbb akut hasi fájdalommal küzdő gyermek önkorlátozott, a fájdalom műtéti vagy orvosi sürgősséget jelenthet. A legnehezebb kihívás az időben történő diagnózis felállítása a kezelés megkezdéséhez és a morbiditás megelőzéséhez. Ez a cikk átfogó klinikai iránymutatást nyújt az akut hasi fájdalommal járó gyermek értékeléséhez.

Kórélettan

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

Klinikailag a hasi fájdalom három kategóriába sorolható: visceralis (splanchnicus) fájdalom, parietalis (szomatikus) fájdalom és hivatkozott fájdalom.

A zsigeri fájdalom akkor jelentkezik, amikor káros ingerek befolyásolják a viszkust, például a gyomrot vagy a beleket. A feszültség, a nyújtás és az iszkémia stimulálja a zsigeri fájdalomrostokat. A szövetek torlódásai és gyulladásai érzékenyebbé teszik az idegvégződéseket és csökkentik az ingerküszöböt. Mivel a zsigeri fájdalomrostok kétoldalúak és nem myelinizáltak, és több szinten jutnak be a gerincvelőbe, a zsigeri fájdalom általában tompa, rosszul lokalizált és a középvonalban érezhető. Az előgomba struktúráinak fájdalma (pl. Alsó nyelőcső, gyomor) általában az epigastriumban érezhető. A középbél struktúrái (pl. Vékonybél) periumbilicalis fájdalmat, a hátsó bél struktúrái (pl. Vastagbél) pedig hasi fájdalmat okoznak.

A parietális fájdalom a parietális hashártya káros ingerléséből adódik. Az ischaemia, a gyulladás vagy a parietális hashártya megnyúlása következtében fellépő fájdalom mielinált afferens rostokon keresztül a specifikus dorzális gyökér ganglionokba kerül át, ugyanazon az oldalon és ugyanazon dermatomális szinten, mint a fájdalom eredete. A parietális fájdalom általában éles, intenzív, diszkrét és lokalizált, és a köhögés vagy a mozgás súlyosbíthatja.

A hivatkozott fájdalomnak számos jellemzője van a parietális fájdalomra, de a távoli területeken érezhető, amelyet ugyanaz a dermatoma szolgáltat, mint a beteg szervet. Különböző helyekről származó afferens neuronok közös központi útvonalaiból származik. Klasszikus példa a tüdőgyulladásban szenvedő beteg, aki hasi fájdalommal jelentkezik, mivel a T9 dermatoma eloszlását a tüdő és a has osztja meg.

Akut hasi fájdalom okai gyermekeknél

Kábítószerek és méreganyagok

Húgyúti fertőzés

Kismedencei gyulladásos betegség

Gyulladásos bélbetegség

Máj-, lép- és epeúti rendellenességek

Akut mellékvese-elégtelenség

Sarlósejtes vérszegénység

A lép megrepedése

Hemolitikus urémiás szindróma

Akut hasi fájdalom okai gyermekeknél

Kábítószerek és méreganyagok

Húgyúti fertőzés

Kismedencei gyulladásos betegség

Gyulladásos bélbetegség

Máj-, lép- és epeúti rendellenességek

Akut mellékvese-elégtelenség

Sarlósejtes vérszegénység

A lép megrepedése

Hemolitikus urémiás szindróma

Etiológia

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

Az 1. táblázat számos akut hasi fájdalom okát sorolja fel a gyermekeknél. A ritka entitásokra vonatkozó információk megtalálhatók a szokásos gyermeksebészeti tankönyvben

INFANTIL KOLIKUS

Az infantilis kólika a csecsemők 10-20 százalékát érinti az élet első három-négy hetében. Jellemzően a kólikában szenvedő csecsemők sikítanak, térdüket a hasukra húzzák, és úgy tűnik, hogy súlyos fájdalmak vannak rajta

GASTROENTERITIS

A gyomor-bélgyulladás a leggyakoribb hasi fájdalom oka a gyermekeknél. 4 Az olyan vírusok, mint a rotavírus, a Norwalk vírus, az adenovírus és az enterovírus okozzák a leggyakoribb okokat. Shigella.

VAKBÉLGYULLADÁS

A vakbélgyulladás a leggyakoribb műtéti állapot azoknál a gyermekeknél, akiknél hasi fájdalom jelentkezik. Az apendicitisben szenvedő betegeknél klasszikusan zsigeri, homályos, rosszul lokalizált, periumbilicalis fájdalom jelentkezik. Hat-48 órán belül a fájdalom parietalissá válik, mivel a felsõ hashártya gyullad; a fájdalom ezután jól lokalizálódik és állandóvá válik a jobb iliac fossa-ban.

MESENTERIKUS LIMFADENITIS

A mesenterialis lymphadenitis gyakran társul adenovirális fertőzéssel. Az állapot vakbélgyulladást utánoz, kivéve, ha a fájdalom diffúzabb, a peritonitis jelei gyakran hiányoznak, és generalizált lymphadenopathia jelen lehet.

SZÉKREKEDÉS

Az akut székrekedésnek általában szerves oka van (pl. Gasztroenteritis, vakbélgyulladás), míg a krónikus székrekedésnek általában funkcionális oka van (pl. Alacsony maradék étrend). A székrekedésből eredő hasi fájdalom leggyakrabban baloldali vagy suprapubus.

HASZTRAUMA

A hasi trauma lehet véletlen vagy szándékos. A tompa hasi trauma gyakoribb, mint a behatoló sérülés. A hasi trauma izom-sérülést, bélperforációt, intramuralis haematomát, a máj vagy a lép elszakadását vagy hematomáját, valamint az intraabdominális szervek vagy vaszkuláris pedikulumok avulzióját okozhatja.

BÉLELZÁRÓDÁS

A bélelzáródás jellegzetes görcsöt okoz. A bélelzáródás okai között szerepel a volvulus, az intussusception, a befogott sérv és a posztoperatív adhéziók.

PELVIC gyulladásos betegség

A medence gyulladásos betegségét (PID) általában Chlamydia trachomatis vagy Neisseria gonorrhoeae okozza .7 A kockázati tényezők közé tartozik a több szexuális partner, az intrauterin eszköz (IUD) használata és a PID kórelőzménye.

Klinikai értékelés

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

A hasi fájdalommal küzdő gyermekek értékelésénél alapos kórelőzményre van szükség a legvalószínűbb ok azonosításához. A történelem kezdeti értékelését fizikai vizsgálat és a történelem egyes pontjainak újraértékelése követi. Egy algoritmust az 1 .8. Ábra mutat be

TÖRTÉNELEM

A kezdet kora

Az életkor kulcsfontosságú tényező a hasi fájdalom értékelésében (2. táblázat). 7, 9 - 11

Fájdalomelőzmények

Azok a gyermekek, akik nem verbalizálnak, a betegség késői tüneteivel járnak. A tizenéves kor alatti gyermekek rosszul érzékelik a fájdalom megjelenését vagy helyét. A változó fájdalom klasszikus szekvenciája általában vakbélgyulladással fordul elő. Azoknál a gyermekeknél, akik nem tudnak verbalizálni, a kezdeti 24 órás homályos hányinger vagy periumbilicalis fájdalom előfordulása nem jelenthető vagy észrevétlen maradhat, ezért ezek a gyermekek gyakrabban jelentkeznek a zsigeri fájdalom második szakaszában. Mindazonáltal minden fájdalmas gyermeket, aki a jobb alsó negyedben helyezkedik el, gyanítani kell vakbélgyulladásra. Így a fájdalom helyének, megjelenésének időpontjának, jellegének, súlyosságának, időtartamának és sugárzásának vizsgálata mind fontos szempont, de a gyermek életkorának összefüggésében kell vizsgálni.

Legutóbbi trauma

A közelmúltbeli traumák története jelezheti a fájdalom okát.

Csapadékos vagy enyhítő tényezők

A parietális fájdalmat súlyosbítja a mozgás. A bélmozgás utáni fájdalom enyhítése vastagbélforrást, a hányás utáni enyhülést pedig a proximálisabb bélre utal.

Akut hasi fájdalom értékelése gyermekeknél

amerikai

Algoritmus az akut hasi fájdalom értékelésére gyermekeknél.

BR király engedélyével adaptálva. Akut hasi fájdalom. In: Hoekelman RA. Elsődleges gyermekellátás. 3d szerk. St. Louis: Mosby, 1997: 188 .

Akut hasi fájdalom értékelése gyermekeknél

Algoritmus az akut hasi fájdalom értékelésére gyermekeknél.

BR király engedélyével adaptálva. Akut hasi fájdalom. In: Hoekelman RA. Elsődleges gyermekellátás. 3d szerk. St. Louis: Mosby, 1997: 188 .

Társuló tünetek

Az akut műtéti hasban a fájdalom általában megelőzi a hányást, és fordítva igaz az orvosi körülmények között. Minden epehányást okozó gyermekről feltételezzük, hogy bélelzáródása van. A hasmenés gyakran társul gyomor-bélgyulladással vagy ételmérgezéssel, de előfordulhat más állapotokkal is. A véres hasmenés sokkal inkább gyulladásos bélbetegségre vagy fertőző enterocolitisre utal. A klasszikus „ribizli-zselés széklet” gyakran az intussuscepcióban szenvedő betegeknél fordul elő. A flatus vagy az ürülék át nem adása bélelzáródásra utal.

Az akut hasi fájdalom differenciáldiagnosztikája domináns életkor szerint

Egyéves születés

Két-öt év

Hat-11 év

Infantilis kólika Gastroenteritis székrekedés Húgyúti fertőzés Intussusception Volvulus Fogvatartott sérv Hirschsprung-kór

Gastroenteritis Appendicitis székrekedés Húgyúti fertőzés Intussusception Volvulus Trauma Pharyngitis Sarlósejtes krízis Henoch-Schönlein purpura Mesentericus lymphadenitis

Gastroenteritis Appendicitis székrekedés Funkcionális fájdalom Húgyúti fertőzés Trauma Pharyngitis Pneumonia Sarlósejtes krízis Henoch-Schönlein purpura Mesentericus lymphadenitis

Vakbélgyulladás Gastroenteritis székrekedés Dysmenorrhoea Mittelschmerz Medencei gyulladásos betegség Fenyegetett abortusz Méhen kívüli terhesség Petefészek/here torzió

Az akut hasi fájdalom differenciáldiagnosztikája domináns életkor szerint

Egyéves születés

Két-öt év

Hat-11 év

Infantilis kólika Gastroenteritis székrekedés Húgyúti fertőzés Intussusception Volvulus Fogvatartott sérv Hirschsprung-kór

Gastroenteritis Appendicitis székrekedés Húgyúti fertőzés Intussusception Volvulus Trauma Pharyngitis Sarlósejtes krízis Henoch-Schönlein purpura Mesentericus lymphadenitis

Gastroenteritis Appendicitis székrekedés Funkcionális fájdalom Húgyúti fertőzés Trauma Pharyngitis Pneumonia Sarlósejtes krízis Henoch-Schönlein purpura Mesentericus lymphadenitis

Vakbélgyulladás Gastroenteritis székrekedés Dysmenorrhoea Mittelschmerz Medencei gyulladásos betegség Fenyegetett terhességmegszakítás Méhen kívüli terhesség Petefészek/here torzió

A vizelet gyakorisága, a dysuria, a sürgősség és a rossz szagú vizelet húgyúti fertőzésre utal. 12 A gennyes hüvelyváladék szalpingitisre utal. A köhögés, a légszomj és a mellkasi fájdalom a mellkasi forrásra utal. A polyuria és a polydipsia diabetes mellitusra utal. Az ízületi fájdalom, kiütés és a füst színű vizelet Henoch-Schönlein purpurára utal

Nőgyógyászati ​​történelem

Lányoknál elengedhetetlen az alapos nőgyógyászati ​​kórelőzmény, beleértve a menstruációs kórtörténetet, valamint a szexuális tevékenységet és a fogamzásgátlást. Az amenorrhoea terhességre utalhat. Több szexuális partner története és az IUD használata PID-re utal. Az IUD használata és a kórelőzményben szereplő PID vagy tubalis ligálás növeli az méhen kívüli terhesség kockázatát. A középtávú, rövid ideig tartó fájdalom hirtelen megjelenése mittelschmerzre utal.

Múlt egészség

Meg kell jegyezni az összes korábbi kórházi kezelést vagy jelentős betegséget, például a sarlósejtes vérszegénységet és a porfíriát. A műtét előzményei nemcsak kiküszöbölhetnek bizonyos diagnózisokat, de növelhetik mások kockázatát is, például az adhéziókból eredő bélelzáródást. A kórtörténetben hasonló fájdalom visszatérő problémára utalhat.

Drog használata

A részletes gyógyszerelőzmény azért fontos, mert bizonyos gyógyszerek (1. táblázat) hasi fájdalmat okozhatnak.

Családi történelem

A sarlósejtes vérszegénység vagy a cisztás fibrózis családi kórtörténete jelezheti a diagnózist. A beteg etnikai háttere azért fontos, mert a sarlósejtes vérszegénység leggyakrabban afrikai eredetű feketéknél fordul elő.

FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT

Általános megjelenés

Általában a zsigeri fájdalommal küzdő gyermekek hajlamosak vonaglani a perisztaltikus hullámok alatt, míg a peritonitisben szenvedő gyermekek meglehetősen mozdulatlanok és ellenállnak a mozgásnak. Meg kell értékelni a gyermek hidratációs állapotát.

Életjelek

A láz mögöttes fertőzést vagy gyulladást jelez. A hidegrázással járó magas láz a pyelonephritisre és a tüdőgyulladásra jellemző.12 A tachycardia és a hypotonia hipovolémiára utal. Ha egy posztmenarchális lányt sokk ér, akkor méhen kívüli terhességre kell gyanakodni. A magas vérnyomás társulhat Henoch-Schönlein purpurával vagy hemolitikus urémiás szindrómával. 13, 14, Kussmaul légzése diabéteszes ketoacidózist jelez.

Hasi vizsgálat

Figyelembe kell venni a légzési szokásokat, és fel kell kérni a beteget, hogy nyújtsa ki a hasat, majd simítsa el. Miután a gyermeket arra kérték, hogy egy ujjal jelezze a maximális érzékenység területét, a hasat óvatosan tapogatni kell, mozogva (de nem tapintva) az adott terület felé. Az orvosnak meg kell vizsgálnia, hogy nincs-e Rovsing jele (amikor a bal alsó kvadránsra gyakorolt ​​nyomás kitágítja a vastagbélgáz oszlopát, fájdalmat okozva a jobb alsó negyedben a vakbélgyulladás helyén), majd finoman fel kell mérnie az izommerevséget. A gyengéd ütőhangszerek a visszapattanó gyengédséget váltják ki leginkább. A tömegek és az organomegalia felfedezéséhez mélyebb tapintásra van szükség.

Rektális és kismedencei vizsgálat

Ezeket a vizsgálatokat akkor kell használni, ha jelentős információra van szükség vagy várható. 2, 10, 15 A végbélvizsgálat hasznos információkat nyújthat az érzékenységről, a záróizom tónusáról, valamint a tömegek, a széklet és a melena jelenlétéről. Fiúknál a külső nemi szervek vizsgálata felfedheti a pénisz és a herezacskó rendellenességeit. Lányoknál ez hüvelyváladékot, hüvelyi atresiát vagy perforált szűzhártyát mutathat ki. A bimanualis kismedencei vizsgálat hasznos információkat nyújthat a méh vagy az adnexalis tömegekről vagy az érzékenységről. A gennyes nyaki kisülés, a nyaki mozgás érzékenysége és az adnexális tömeg a PID jele.

Társult jelek

A sárgaság hemolízist vagy májbetegséget javasol. A sápadtság és a sárgaság sarlósejtes válságra utal. Pozitív iliopsoas teszt (a jobb csípő passzív kiterjesztése és a jobb comb hajlítása az ellenállás ellen) vagy obturator teszt (a jobb hajlított csípő elfordulása) gyulladt retrocecalis függelékre, felszakadt függelékre vagy iliopsoas tályogra utal. Pozitív Murphy-jel (a mély inspiráció fájdalom általi megszakadása, amikor az orvos ujjait a jobb parti margó alá nyomják) akut cholecystitisre utal. Cullen jele (kékes köldök) és Gray Turner jele (elszíneződés a szélen) a belső vérzés szokatlan jelei. A purpura és az ízületi gyulladás Henoch-Schönlein purpurára utal

Vizsgálatok

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

A laboratóriumi vizsgálatokat a beteg tüneteihez és klinikai eredményeihez kell igazítani. A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalhatják a teljes vérsejtszámot és a vizeletvizsgálatot. Az alacsony hemoglobinszint vérveszteségre vagy mögöttes hematológiai rendellenességekre, például sarlósejtes betegségre utal. A normális hemoglobinszint azonban nem zárja ki az akut masszív vérzést, amelyet a szervezet még nem kompenzált. A leukocitózis, különösen balra tolódás és a perifériás kenetben előforduló toxikus granulációk jelenlétében, fertőzést jelez. A vizeletvizsgálat segíthet a húgyúti patológiák, például a fertőzés vagy a kövek azonosításában. A menarchealis lányoknál terhességi tesztet kell mérlegelni

A sima filmből készült hasi röntgenfelvétel akkor a leghasznosabb, ha a bélelzáródás vagy a hasi viszkozus perforációja okoz gondot. A mellkas röntgenfelvételek segíthetnek a tüdőgyulladás kizárásában. A sürgősségi orvoslás legvitatottabb kérdése az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia (CT) hasznossága lehet a hasi fájdalommal járó betegeknél. 17-20 CT valószínűleg pontosabb, mint az ultrahangvizsgálat.18 Az operátor és a tolmács tapasztalata azonban jelentősen befolyásolja a pontosságot mindkét mód közül.19 A sürgősségi osztályon valószínűleg az ultrahangos vizsgálat a leghasznosabb a nőgyógyászati ​​kórképek - például petefészek-ciszták, petefészek-torzió vagy előrehaladott periappendicealis gyulladás - diagnosztizálásában. 17, 20 CT sugárterheléssel jár, és kontrasztanyagok alkalmazását igényelheti. CT-re lehet szükség, ha a túlzott bélgáz kizárja az ultrahangvizsgálatot.

A heveny hasi fájdalommal járó gyermekek sebészeti konzultációinak indikációi

Súlyos vagy növekvő hasi fájdalom, a romlás progresszív jeleivel

Epefoltos vagy székletes hányás

Önkéntelen hasvédelem/merevség

Visszapattanó hasi érzékenység

Jelzett hasi feszülés diffúz timpanszal

A hasüregben fellépő akut folyadék- vagy vérveszteség jelei

Jelentős hasi trauma

A fájdalom gyanítható műtéti oka

Hasi fájdalom nyilvánvaló etiológia nélkül

A heveny hasi fájdalommal járó gyermekek sebészeti konzultációinak indikációi

Súlyos vagy növekvő hasi fájdalom, a romlás progresszív jeleivel

Epefoltos vagy székletes hányás

Önkéntelen hasvédelem/merevség

Visszapattanó hasi érzékenység

Jelzett hasi feszülés diffúz timpanszal

A hasüregben fellépő akut folyadék- vagy vérveszteség jelei

Jelentős hasi trauma

A fájdalom gyanítható műtéti oka

Hasi fájdalom nyilvánvaló etiológia nélkül

Menedzsment

  • Absztrakt
  • Kórélettan
  • Etiológia
  • Klinikai értékelés
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Hivatkozások

A kezelést a kiváltó okra kell irányítani. Sok beteg esetében a diagnózis kulcsa ugyanazon orvos hosszabb időn át végzett ismételt fizikai vizsgálata.21 A műtéti konzultációk indikációit a 3. táblázat tartalmazza. Hagyományosan a fájdalomcsillapítók használatát nem szabad hasi fájdalommal szenvedő betegeknél félni attól, hogy zavarják a pontos értékelést és a diagnózist. Számos prospektív, randomizált vizsgálat kimutatta azonban, hogy a fájdalomcsillapítók megfontolt használata valójában javíthatja a diagnosztikai pontosságot azáltal, hogy lehetővé teszi a kooperatívabb betegek részletes vizsgálatát. 22–24. [22. és 23. referencia - A bizonyítékszint, randomizált, kontrollált vizsgálatok]