Akut hasnyálmirigy

Tartalom

  • 1.Háttér
    • 1.1 Etiológia
  • 2 Klinikai jellemzők
  • 3 Differenciáldiagnózis
    • 3.1 Epigastricus fájdalom
    • 3.2 Diffúz hasi fájdalom
  • 4 Értékelés
    • 4.1 Felújítás
      • 4.1.1 Ultrahang
      • 4.1.2 CT IV kontrasztdal [4]
    • 4.2 Diagnózis
  • 5 Menedzsment
    • 5.1 Orvosi
      • 5.1.1 Diéta
      • 5.1.2 IV folyadékok
      • 5.1.3 Fájdalomcsillapító és hányáscsillapító
      • 5.1.4 Elektrolit és egyéb molekuláris kezelés
      • 5.1.5 Antibiotikumok
    • 5.2 Eljárási/sebészeti
      • 5.2.1 Bél dekompresszió
      • 5.2.2. ERCP [12]
      • 5.2.3 Kolecisztektómia
      • 5.2.4 Folyadékgyűjtő vízelvezetés
  • 6 Rendelkezés
    • 6.1 Mentesítés
    • 6.2 Elismerni
  • 7 Bonyodalmak
    • 7.1 Helyi
    • 7.2 Szisztémás
  • 8 Előrejelzés
    • 8.1 APACHE-II
    • 8.2 CT-súlyossági index
    • 8.3 Ranson kritériumok
    • 8.4 BISAP
  • 9 Lásd még
  • 10 Külső linkek
  • 11 Hivatkozások

Háttér

akut

  • Akut gyulladásos folyamat, amely magában foglalhatja a környező szöveteket és a távoli szervrendszereket [1]
  • A betegség az enyhe gyulladástól a súlyos nekrózisig és a többszerves elégtelenségig terjedhet

Etiológia

  • Epekövek (beleértve a mikrolithiasisot is) - az esetek 35-40% -a a világ legnagyobb részén [1]
  • Alkohol (akut és krónikus fogyasztás) - az esetek 30% -a az Egyesült Államokban [2]
  • Hipertrigliceridémia
  • ERCP
    • Az ERCP utáni leggyakoribb szövődmények, általában a hasnyálmirigy-csatorna műszeres mechanikai sérüléséből vagy kontrasztinjekcióból származó hidrosztatikus sérülésből
  • Gyógyszerek (azatioprin, ciszplatin, furoszemid, tetraciklin, tiazidok, szulfa, valproát, didanozin, pentamidin stb.)
  • Autoimmun betegség (SLE, Sjögren stb.)
  • Hasi trauma
  • Műtét utáni szövődmények
  • Fertőzés
    • Bakteriális: Legionella, Leptospirosis, Mycoplasma, Salmonella
    • Vírusos: Mumpsz, coxsackie, CMV, visszhang, Hep B
    • Parazita: ascaris, cryptosporidium, toxoplasma
  • Hiperkalcémia
  • Hyperparathyreosis
  • Ischaemia
  • Hátsó behatoló fekély
  • Skorpióméreg
  • Organofoszfát rovarölő szer
  • Hasnyálmirigy vagy ampulla daganat
  • Hasnyálmirigy divisum duktuláris szűkülettel a pancreatogramon
  • Oddi záróizom diszfunkció
  • Idiopátiás (az esetek 15-20% -a)

Klinikai szolgáltatások

  • A fájdalom a leggyakoribb tünet, és gyakran jellemzi: [1]
    • Kitartó
    • Lokalizálódik az epigasztrikus területre, a derék körül, RUQ vagy esetenként LUQ
    • Sugárzik hátra
    • Előfordulhat, hogy kevésbé hirtelen, és a fájdalom rosszul lokalizált
  • A legtöbbnél hányinger/hányás figyelhető meg
  • A hasi duzzanat gyakori panasz
  • Cullen-jel (periumbilicalis régió ecchymosis) - intrabdominális vérzés
  • Turner jel (a szélek ekchimózisa) - retroperitoneális vérzés
  • Tüdő megállapításai
    • Hypoxemia, ARDS, tachypnea
    • Súlyos hasnyálmirigy-gyulladást jelez
      • Diafragmatikus gyulladás, pancreatico-pleurális fistula

Megkülönböztető diagnózis

Gyomortáji fájdalom

  • Gastroesophagealis reflux betegség (GERD)
  • Peptikus fekélybetegség perforációval vagy anélkül
  • Gyomorhurut
  • Hasnyálmirigy-gyulladás
  • Epehólyag-betegség
    • Akut kolecisztitisz
    • Cholangitis
    • Tüneti kolelithiasis
    • Acalculous kolecystitis
  • Miokardiális ischaemia
  • Splenikus infarktus megnagyobbodás/szakadás/aneurysma
  • Pericarditis/Myocarditis
  • Aorta boncolás
  • Májgyulladás
  • Pyelonephritis
  • Tüdőgyulladás
  • Pyogén májtályog
  • Fitz-Hugh-Curtis szindróma
  • Hepatomegalia a CHF miatt
  • Bélelzáródás
  • SMA szindróma
  • Tüdőembólia
  • Bezoar
  • Lenyelt idegen test

Diffúz hasi fájdalom

  • Hasi aorta aneurizma
    • Aortocaval fistula
  • Akut gasztroenteritisz
  • Aortoentericus fisulta
  • Vakbélgyulladás (korai)
  • Bélelzáródás
    • Vastagbélelzáródás
      • Ogilvie-szindróma
    • Vékonybél elzáródás
    • Rosszindulatú bélelzáródás
  • Bélperforáció
  • Gasztroparézis
  • Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
  • Sérv
  • Gyulladásos bélbetegség
  • Mesenterialis ischaemia
  • Hasnyálmirigy-gyulladás
  • Hashártyagyulladás
  • Sarlósejtes válság
  • Spontán bakteriális peritonitis
  • Volvulus

Értékelés

Feldolgoz

  • Lipáz
    • Az amiláz egyszerre kevésbé érzékeny és specifikus (érzékenység: 67-100%; specificitás: 85-98%) [3]
  • CBC
  • Kémia
  • LFT-k
  • ?Laktát
  • ?Triglicerid

Ultrahang

  • Ödémás, duzzadt hasnyálmirigy
  • Epekövek
  • Pseudocysta/hasnyálmirigy tályog

CT IV kontrasztdal [4]

  • Kevés hasznosság a betegség korai szakaszában, és valószínűleg nem befolyásolja az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelését a betegség első hetében
  • Tartós szervelégtelenségben, súlyos fájdalomban és szepszis jeleiben szenvedő betegek számára kell fenntartani

Diagnózis

Az alábbiak közül kettő:

  • Jellegzetes hasi fájdalom
  • A lipázszint> a normálérték felső határának háromszorosa
    • Érzékenység 82-100%, specificitás 82-100% [5]
    • A negatív lipáz nem zárja ki a hasnyálmirigy-gyulladást krónikus/visszatérő betegség esetén
    • A prognózissal vagy súlyossággal nem járó abszolút érték
  • Az ultrahang vagy a CT jellemző megállapításai

Menedzsment

Az alapkezelés a hasnyálmirigy pihentetéséhez szükséges szupportív kezelést foglalja magában. Ez főleg étrend-ellenőrzéssel érhető el.

Orvosi

  • NPO (a törlés valószínűleg rendben van enyhe/közepes esetekben)
  • A diéta újraindításakor fogyasszon kicsi, alacsony zsírtartalmú ételeket, és fokozatosan haladjon előre 3-6 nap alatt, tolerálva
  • Enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik tolerálják a PO-kat és nagy valószínűséggel lemerülhetnek. A könnyű étrendre és az alkoholfogyasztásra vonatkozó utasítások szükségesek [1]

IV Folyadékok

  • A térfogat újraélesztése és a folyadék állapotának folyamatos ellenőrzése a mély hipovolémia kockázata miatt fontos [6]
    • Tartsa a vizeletmennyiséget 0,5 ml/kg értéken

Fájdalomcsillapító és antiemetikumok

  • Például:
    • 1 mg dilaudid vagy 4 mg morfin IV PRN
    • Zofran 4mg IV PRN

Elektrolit és egyéb molekuláris menedzsment

  • Figyelje a hipokalcémiát és tüneti tünetek esetén kezelje
  • Figyelemmel kíséri a hipoglikémia vagy a hiperglikémia kialakulását
  • Fontolja meg az albumin-pótlást, ha az antibiotikumok szintje magas

Az antibiotikumok használata gyakran ellentmondásos, és általában csak akkor szükséges, ha nyilvánvaló fertőzés jelei vagy forrásai vannak. Profilaktikus alkalmazás nem szükséges [7] [8] [9] [10] [11]

  • Csak nekrózisra, tályogra vagy fertőzött pszeudocisztára/peripancreaticus folyadékra javallt
  • Imipenem-cilasztatin, meropenem vagy (fluorokinolon + metronidazol)

Eljárási/sebészeti

Bél dekompresszió

  • Csak akkor vegye fontolóra az NG cső elhelyezését, ha SBO vagy ileus van és tünete van

ERCP [12]

  • Epekő-hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akiknél megmaradt a CBD-kő vagy kolangitis (ajánlott 24 órán belül)
  • Alternatív lehetőség epekő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik rossz operatív jelöltek a kolecisztektómiára

Kolecisztektómia

  • Biliáris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára javasolt. A betegek általában részesülnek a korai kolecisztektómiában, amint a beteg felépül, lehetőleg ugyanazon kórházi felvétel során. [13]

Folyadékgyűjtő vízelvezetés

  • A tünetekkel teli, elfalazott hasnyálmirigy-folyadékgyűjtéseket ki kell értékelni a vízelvezetési eljáráshoz.

Diszpozíció

Mentesítés

  • Enyhe eset + nincs epeúti betegség + nincs szisztémás szövődmény + tolerálja a kitisztulást
  • A betegeket akkor lehet elbocsátani, amikor az orális fájdalomcsillapítók kontrollálják fájdalmukat

Beismerni

Bonyodalmak

Helyi

  • Hasnyálmirigy-nekrózis
  • Hasnyálmirigy-álciszta/tályog
  • Portál vénás trombózis
  • Hasi rekesz szindróma
  • Hasi pseudoaneurysm
  • Belső hasi vérzés

Szisztémás

  • Szívműködési zavar
  • Veseelégtelenség
  • Légzési elégtelenség
  • Sokk
  • Hipokalcémia (nekrotikus zsír megkötése miatt)
  • Magas vércukorszint
  • Pleurális effúzió magas amilázzal

Prognózis

APACHE-II

  • A legnagyobb érzékenység és specifitás az enyhe és a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás megkülönböztetésében [14]
  • Fel lehet használni az ICU halálozás kockázatának becslésére rosszabb laboratóriumok alapján a beteg első 24 órájában

CT súlyossági index

A Balthazar pontszám kiterjesztése a súlyosság alapján a pontszám alapján. [15] [16]

  • A hasnyálmirigy-gyulladás balthazari osztályozása
A = normál hasnyálmirigy - 0 B = a hasnyálmirigy megnagyobbodása - 1 C = gyulladásos változások a hasnyálmirigyben és a hasnyálmirigy zsírjában - 2 D = rosszul meghatározott egyetlen folyadékgyűjtés - 3 E = két vagy több rosszul meghatározott folyadékgyűjtemény - 4
  • Hasnyálmirigy-nekrózis
egyik sem - 0 kisebb, mint 30% - 2> 30-50% - 4> 50% - 6
  • A megszerezhető maximális pontszám 10.
0-3: enyhe 4-6: mérsékelt 7-10: súlyos