Akut subclavia vénatrombózis: diagnosztikai és terápiás kihívás

Sohail Khan, MD, FACC, FSCAI, Bekir H. Melek, MD, FACC, Paul F. Stahls, MD, St. Tammany Parish Hospital, Covington, Louisiana

Közzétételek: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a jelen tartalommal kapcsolatban.

A szerzőkkel Dr. Sohail Khanon keresztül lehet kapcsolatba lépni a [email protected] címen.

A mellkasi outlet szindróma az axillosubclavia vénás trombózisáig terjed, amelyet Paget-Schroetter szindrómának vagy erőfeszítési trombózisnak is neveznek, ritka entitás, amelynek megfelelő kezelése minimális hosszú távú következményekkel jár. 1-3 Ha azonban ezt az állapotot nem diagnosztizálják és nem kezelik megfelelően, jelentős hosszú távú morbiditáshoz vezethet, beleértve a tüdőembóliát és a post thromboticus szindrómát. A subclavia vénája nagyon sérülékeny a sérülésekkel szemben, mivel az első borda és a kulcscsomó találkozásánál halad át a mellkasi kimenet elülső és legnagyobb részén. A nyak, a váll vagy a felső végtagok traumája vagy mechanikai igénybevétele külső kompresszióval a mellkasi kimeneti szindrómához vezethet, ami hegszövet kialakulását eredményezi a véna körül. 4-6 A mellkasi kimeneti szindróma leggyakrabban azoknál a betegeknél figyelhető meg, akik ismétlődő mozdulatokban vesznek részt, amelyek a vállat az elrablás és a külső rotáció szélsőségébe helyezik. A vénás mellkasi kimeneti szindróma érdekes esetét mutatjuk be,

ahol az azonnali klinikai diagnózis és beavatkozás kiváló klinikai eredményhez vezet.

Egy 44 éves férfi, akinek kórtörténetében nem iszkémiás kardiomiopátia, magas vérnyomás, hiperlipidémia, krónikus vesebetegség és obstruktív alvási apnoe volt, egy évvel ezelőtt implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) beültetésen esett át az elsődleges megelőzés érdekében. A beteg szakmai munkája fizikai munkát, nehéz terhek mozgatását és nehéz gépek üzemeltetését jelentette. A beteg súlyos izomzatú volt. Bemutatta nekünk a bal felső végtag fájdalmát, ödémáját és kékes elszíneződését (két napos kórelőzményben). A kar láthatóan meg volt duzzadva az ujjhegyeinek enyhe cianózisától, az ép pulzusoktól, valamint a kar és a kezek hajlításától és nyújtásától. A beteg bal bizsergése is volt.

A kezdeti ultrahang képalkotás akut vénás trombózist mutatott ki a bal oldali hónaljban és a bal subclaviais vénában annak disztális és középső aspektusában, az artériás rendszerrel (1. ábra). A mellkasröntgen kimutatta a nyaki borda vagy az ICD ólomtörés hiányát (2. ábra). Az ICD kihallgatás normális leolvasást jelentett a beteg nyugalmi állapotában és anatómiai manipulációval.

A beteget a szívkatéterező laboratóriumba vitték. Ultrahangos útmutatással és mikropunktúrás technikával a bal bazilikus vénába jutottak és 6 francia (Fr) hüvelyt illesztettek be. A kezdeti venogram szignifikáns akut elzáródást mutatott a bal oldali axilláris és subclavia vénákban (3. ábra, 1. videó).

Az elzáródást nehézségek nélkül kereszteztük 5Fr Glide katéter (Terumo) és puha Glidewire (Terumo) segítségével. Katéter-irányított trombolízis végrehajtásáról döntöttek. Az EkoSonic Endovascularis Rendszer (EKOS Corporation) katétert vezettük be a Glidewire-re, és az akut trombuson helyeztük el a bal oldali axilláris és subclavia vénában (4. ábra). A szöveti plazminogén aktivátort (tPA) 1 mg/óra sebességgel kezdték meg, és a beteget az intenzív osztályra vitték fel szorosabb monitorozás céljából. A beteg elkezdte

jobban érzi magát, javul a fájdalom és a bal kar duzzanata néhány órás kezelés után.

A beteget 16 órás tPA-kezelés után visszahozták a katéterező laborba. Az EkoSonic katétert eltávolítottuk, és az ezt követő venogram minimális javulást mutatott a vénás áramlásban. Az aspirációs thrombectomiát az AngioJet thrombectomia rendszer (Boston Scientific) alkalmazásával hajtották végre, anélkül, hogy a későbbi venogramon áramlás javult volna. A bal subclavia és a bal oldali hónalj vénájának ballon angioplasztikáját Charger 8 mm x 40 mm ballonnal (Boston Scientific) használtuk (5. ábra). Némi ellenállás érződött az első borda szintjén, miközben felfújták a ballont. Ismételten nem történt jelentős javulás az áramlásban (2. videó). Ekkor erős gyanúnk támadt bennünket, hogy a beteg mellkasi kimeneti szindrómában szenved, a trombolízis terápiájának részleges kudarca és az ellenállás miatt, amikor a ballont az első borda körül tágították. Noha a vénás szűkület az ICD-vezetők jelenléte miatt szerepelt a differenciállistánkon, a beteg erőfeszítéseivel összefüggő trombózis és testhabitusa a vénás mellkasi kimeneti szindróma diagnózisát támogatta. A neurológiai befogásnak volt egy olyan összetevője is, amely bizsergést és rendellenes érzést okozott az ujjhegyekben (neurogén mellkasi

Az esetet megvitatták a kardiotorakalis sebésszel, valamint az elektrofiziológussal, és úgy döntöttünk, hogy folytatjuk a mellkasi kivezetés dekompresszióját/első borda reszekcióját. Intraoperatív módon kiderült, hogy a páciens perivascularis rostos hegszöveti formációval rendelkezik a bal subclavia vénája körül az első borda szintjén, valószínűleg az első borda elleni krónikus ismételt trauma következtében. A beteg első borda-, valamint a véna körüli rostos reszekción esett át (kerületi venolysis). A beteg jól gyógyult, a tünetei teljesen megszűntek. 6 hónapig mentesítették a kumadinból, és fizikoterápiára is beiratkoztak, hogy kezeljék a testtartás rendellenességeit és az izomegyensúlytalanságot a mellkas kimenetén lévő nyomás enyhítésével.

A beteget hat hónappal az eredeti bemutatása után visszahozták a katéterező laboratóriumba venogramra. A venogram széles körben szabadalmaztatott axilláris és subclavia vénákat mutatott, gyors áramlással (6. ábra, 3. videó).

Az erőkifejtéses trombózis kezelésével kapcsolatban nincsenek prospektív randomizált vizsgálatok - a terápia nagy részét retrospektív felülvizsgálatok vagy szakértői vélemények vezérlik. Általános konszenzus az, ha a páciensnek 14 napnál rövidebb ideig tartó mélyvénás trombózisa van, a katéter által irányított thrombolysis, majd a műtéti kompresszió az előnyös kezelés, amelyet ebben az esetben végeztek. 7,8 ICD ólommal kapcsolatos subclavia vénás trombózis szintén lehetőség volt ebben az esetben, de a páciensnek tipikus klinikai megjelenése volt az erőfeszítéssel összefüggő akut trombózisnak, amely intraoperatív módon a véna körüli rostos hegszövetként nyilvánult meg, az első krónikus ismétlődő trauma borda.

A korai műtéti dekompresszió elengedhetetlen a mellkasi outlet szindróma kezelésében. Az angioplasztikát, majd a sztentelést abszolút kerülni kell. A venogram nyomon követése hat hónappal a kezdeti bemutatás után egy szabadalmi subclavia vénát mutatott ki, amely a mellkasi kimeneti szindrómát igazolja a beteg tüneteinek elsődleges forrásaként.