Alkoholmentes zsírmájbetegség és 2. típusú cukorbetegség

Absztrakt:

Áttekintés

Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) gyakorlatilag még 30 évvel ezelőtt sem volt hallható, de ma az Egyesült Államokban az egyik leggyakoribb májbetegségnek számít. 1–3 Ez lehet a májenzimszint-emelkedés leggyakoribb oka amerikai felnőtteknél, valamint a cirrhosis egyik vezető oka. 4,5

Cikk:

A NAFLD előfordulása az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség járványaival párhuzamosan nőtt, amelyek a NAFLD kockázati tényezői. 3,6

Míg a 2-es típusú cukorbetegség mikrovaszkuláris szövődményekkel és makrovaszkuláris betegségekkel való összefüggése jól megalapozott, addig a 2-es típusú cukorbetegség és a NAFLD összefüggése újabban felismert és valószínűleg kevésbé ismert az orvosok számára. Továbbá, mivel a betegek általában tünetmentesek és a rutinszerű vérvizsgálatok gyakran normálisak, ez lehet egy diagnózis, amelyet figyelmen kívül hagynak a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. 7,8

A NAFLD előfordulása az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség járványaival párhuzamosan nőtt, amelyek a NAFLD kockázati tényezői. 3,6

Bizonyíték van arra, hogy a NAFLD-ben szenvedő, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket különösen veszélyeztetik a betegség progresszív formái, és hogy nagyobb a kockázata a cirrhosis kialakulásának, mint azoknál, akik nem szenvednek cukorbetegségben. 9,10 Bár a 2-es típusú cukorbetegségben a szív- és érrendszeri betegségek jelentik a túlzott morbiditást és a halálozást, a májelégtelenség veszélyt jelenthet a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekre is. 3,10

Ezért fontos, hogy az orvosok tisztában legyenek annak valószínűségével, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek NAFLD-vel rendelkeznek, mivel ez egy másik lehetséges komplikáció, amely figyelmet igényel.

A klinikai anamnézis és a máj ultrahang (USA) szerinti prevalenciája 69,5% volt egy nagy olaszországi ambulancián, és a Valpolicella szívvizsgálatban akár 75% is. 8,14 A kóros elhízás különösen nagy kockázatot jelent a 2-es típusú cukorbetegségben. E betegek gyakorlatilag 100% -ánál megállapították, hogy a májbiopsziában legalább enyhe steatosis van. 15

Mivel a legtöbb NAFLD-vel rendelkező embernek nincsenek specifikus jelei vagy tünetei, a prevalenciát valószínűleg alábecsülik. 6,16 A klinikai gyakorlatban az emelkedett aminotranszferáz-szinteket, különösen az alanin-transzaminázt (ALT) a májbetegség markernek tekintik. Azonban sok NAFLD-s betegnek nincs magas szintje. A Dallas Heart Study-ban a máj steatosisban szenvedők 79% -ának volt normális az ALT-szintje. 7 Mások arról számoltak be, hogy a NAFLD-ben szenvedők 86% -ának volt normális az ALT-szintje. 8 Ezért ha az ALT szintre támaszkodunk, mint a NAFLD helyettesítő markerére, akkor sok olyan beteget figyelmen kívül hagyhat, akiknek ez van. A NAFLD diagnózisának felállítását még bonyolultabbá teszi, hogy az aminotranszferáz szintek nem feltétlenül korrelálnak a NAFLD súlyosságával. 16 Az ALT-szint normális lehet előrehaladott fibrózis vagy cirrhosis jelenlétében. Így a normális ALT nem zárja ki a steatózist, és nem biztosítja a mögöttes előrehaladott májbetegség hiányát. 16,17 Ezért, mivel ezekben az epidemiológiai vizsgálatokban nem invazív kimutatási módszereket alkalmaztak, a tiszta steatosis prevalenciája a betegség olyan előrehaladottabb stádiumaival szemben, mint a steatohepatitis, a fibrózis vagy a cirrhosis nem ismert.

Az alkoholmentes zsírmáj betegség diagnózisa
A NAFLD diagnózisát tipikusan olyan tünetmentes betegeknél gyanítják, akiknél magas aminotranszferáz-szintet és/vagy zsírmáj radiológiai bizonyítékát találják. A leggyakoribb laboratóriumi rendellenesség az aszpartát-transzamináz (AST) és/vagy az ALT szint enyhe vagy közepes emelkedése. 11 A májenzimek közül az ALT a legszorosabban kapcsolódik a májzsír felhalmozódásához, és beszámoltak arról, hogy az elhízástól függetlenül korrelál a májzsírral. 18 A NAFLD-ben szenvedő betegeknél az AST és az ALT aránya általában 11. Egyéb májenzimek, például lúgos fophatáz és gamma-glutamil-transzferáz (GGT) kórosak lehetnek. Az alacsony albuminszint, az elhúzódó protrombintim és az emelkedett bilirubin ritkábban fordul elő, és előrehaladott betegségre utal. 6,16

Bizonyos jellemzők, mint az idősebb kor, az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség, valamint olyan laboratóriumi intézkedések, mint az AST/ALT arány> 1, az emelkedett trigliceridszint és az alacsony vérlemezkeszám előre jelzik a májfibrózist. 6,16,21

Az ezeket a jellemzőket figyelembe vevő pontrendszereket úgy fejlesztették ki, hogy segítsenek nem invazív eszközökkel eldönteni, hogy mely betegeknél valószínű az egyszerű steatosis, szemben azokkal, akiknél nagyobb a valószínűsége a steatohepatitisnek és a májfibrózisnak. 21 Általában biopsziát kell fontolni azoknál a betegeknél, akiknek magas a fibrózis kockázata. 16 Javasolt, hogy a betegek végezzenek májbiopsziát, ha nagy a kockázata a betegség előrehaladásának, és ha a májenzimek krónikusan megemelkednek az életmódbeli változások ellenére. 6.

Az alkoholmentes zsírmáj betegség patogenezise
A máj triglicerid tartalma és az inzulinrezisztencia között szoros összefüggés van. A NAFLD összefügg az inzulinrezisztenciával. Úgy tűnik, hogy az inzulinrezisztencia oka és következménye egyaránt. Az a mechanizmus, amellyel a máj steatosis inzulinrezisztenciát okoz, magában foglalja az inzulinjelzés gátlását az inzulinreceptor szintjén. Úgy tűnik, hogy az inzulinrezisztencia májsteatózist okozó központi mechanizmusa a perifériás szabad zsírsavszintre gyakorolt hatása révén jelentkezik. 26.

A máj steatosisban szenvedő betegek valószínűleg elhízottak, 2-es típusú cukorbetegségben szenvednek és/vagy megfelelnek a metabolikus szindróma kritériumainak. 4,7 Azok a betegek, akik az egyszerű steatosisból a steatohepatitisre válnak a legvalószínűbbek, elhízottak és 2-es típusú cukorbetegségben szenvednek. A 2-es típusú cukorbetegség szintén kiemelkedő kockázati tényező a fibrózis és a cirrhosis kialakulásában. 10 Az, hogy a 2-es típusú cukorbetegség és a metabolikus szindróma a NAFLD súlyosabb formáinak kockázati tényezője, arra utalhat, hogy maga az inzulinrezisztencia is szerepet játszik a betegség előrehaladásának elősegítésében. Az inzulinrezisztencia oxidatív stresszel és diszfunkcionális adipocitákkal társul, amelyek megnövekedett mennyiségű gyulladásgátló citokint, például tumor-nekrózis-alfa-faktort (TNF-α) és interleukint (IL-6) termelnek, és csökkent mennyiségű adiponektint termelnek. 32,33 Az adiponektin antilipogén tulajdonságokkal rendelkezik, és fokozza a zsírsav oxidációt, ezáltal talán megvédi a májat a lipidek felhalmozódásától és gyulladásától. 35 Ilyen megfigyelések alapján egyesek a NAFLD-t a metabolikus szindróma májkomponenseként jellemezték. 35

Kimutatták, hogy a metformin inzulinnal történő kombinációja az újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben normalizálja az aminotranszferáz szintet és csökkenti a máj steatosisát. A máj triglicerid tartalma 45% -kal csökkent (p 46,48,49. Egy kettős-vak, randomizált vizsgálatban 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a roziglitazon csökkentette a máj zsírtartalmát, míg a metformin nem. biopsziával igazolt NASH-val és csökkent glükóztoleranciával vagy 2-es típusú cukorbetegséggel kimutatták, hogy a pioglitazon nemcsak az ALT-szintet és a máj zsírtartalmát, hanem a máj szövettanát is javítja.

A 2-es típusú cukorbetegségben és a NAFLD-ben szenvedő betegek megnövekedett kardiovaszkuláris kockázata hangsúlyozza a NAFLD felismerésének fontosságát ezeknél a betegeknél. Ezeknek a betegeknek a megcélzása, különösen agresszív, alacsony zsírtartalmú lipoprotein (LDL) csökkentő és egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktoros beavatkozásokkal, remélhetőleg megakadályozzák a kardiovaszkuláris események előfordulását. Noha a NAFLD önmagában potenciálisan súlyos életveszélyes betegség, sok 2-es típusú cukorbetegségben és NAFLD-ben jóval a klinikailag jelentős májbetegség kialakulása előtt kardiovaszkuláris morbiditást és halálozást tapasztal. A szív- és érrendszeri betegségek továbbra is a legfontosabb gyilkosok ezeknél a betegeknél.

Összegzés
Tekintettel a NAFLD magas elterjedtségére a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, mindegyiknél figyelembe kell venni a NAFLD lehetőségét. Ez különösen igaz, ha elhízottak vagy rendellenes májenzimek vannak. Ezenkívül a 2-es típusú cukorbetegség fennállása esetén ezek a betegek annak a kockázatának vannak kitéve, hogy a májbetegség NASH-ra és cirrhosissá válhat. Tanulmányok dokumentálták a súlycsökkenés előnyeit a máj steatosisának csökkentésében. Bár hosszú távú vizsgálatokat nem végeztek ennek igazolására, ésszerűnek tűnik számítani arra, hogy a NAFLD korai diagnózisa és a korai, súlycsökkenéssel történő beavatkozás megakadályozná a komolyabb stádiumok előrehaladását. Ezért a súlycsökkenést elősegítő életmódbeli változásokat erőteljesen hangsúlyozni kell ezeknek a betegeknek.

A metformin hasznosnak bizonyult a NAFLD-ben szenvedő betegeknél, akik nem szenvednek 2-es típusú cukorbetegségben, de további vizsgálatokra van szükség annak hatásának meghatározásához a 2-es típusú cukorbetegségben. A TZD-k ígéretesek a NAFLD farmakológiai terápiájaként 2-es típusú cukorbetegségben. Tanulmányokra van szükség hosszú távú biztonságosságuk és hatékonyságuk meghatározásához. A kezelésnek a glükózkontroll optimalizálására és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők minimalizálására is kell összpontosítania, mivel a 2-es típusú cukorbetegségben és a NAFLD-ben szenvedő betegeknél különösen fennáll a kardiovaszkuláris kockázat.