Amikor elmondják, túl kövér vagy ahhoz, hogy teherbe essen

Van-e értelme orvosilag vagy etikailag, amikor a termékenységi klinikák nem hajlandók kezelni az általuk túl nagynak tartott anyákat?

Gina Balzano és fia Walthamban, Massachusetts államban. Elinor Carucci a The New York Times-nak

Írta: Virginia Sole-Smith

Először 2013-ban mondta orvos Gina Balzanónak, hogy túl kövér ahhoz, hogy babát szüljön. 32 éves volt, 317 font volt, és hamarosan megpróbált teherbe esni, miután férjével, Nick-vel 2010-ben házasodtak össze. Balzano - akit már gimnázium óta ismerek - a Massachusetts államban található Walthamban él, és gyógypedagógiában dolgozik. Az a fajta ember, akihez mások gyakran fordulnak problémáikkal, de saját nehézsége három év negatív terhességi teszt után elárasztotta. "Mindig iszonyatos, nehéz, fájdalmas periódusaim voltak, ezért gondoltam, hogy valami nincs rendben" - mondja. - De nem tudtam eleget, hogy tudjam, mi miatt aggódjak. Azt mondta magának, hogy ideje kideríteni.

A házaspár fájdalmas igazságokat hallott a termékenységi kezelésekről. Átlagosan egyetlen in vitro megtermékenyítési ciklus 10 000 és 15 000 dollár közé kerül - és ez nem tartalmazza a gyógyszereket, az utólagos látogatásokat, valamint a terhesgondozás és a szülés költségeit. Mindössze 10 államnak van olyan törvénye, amely előírja, hogy a biztosító társaságok fizetjenek az I. V. F.-ért, és ez a lefedettség változó. A pár azt is tudta, hogy a termékenységi kezelések átélése érzelmileg megterhelő lesz. Balzano pedig arra számított, hogy hall majd a méretéről. Nem volt olyan egészségügyi állapota, amely gyakran magas testtömeggel társult; vérnyomása és koleszterinszintje normális volt, cukorbetegsége vagy egyéb krónikus betegsége nem volt. Ennek ellenére a ritka orvos volt az, aki nem vetette fel a témát. "Amikor kövér vagy, megszokod, hogy az emberek azt feltételezik, hogy a fogyás mindent rendbe hoz az életedben" - mondja Balzano.

A fogantatáshoz négy eseményre van szükség ahhoz, hogy tökéletesen kibontakozzanak: A petefészkének ki kell engednie egy petesejtet; a spermának el kell érnie és megtermékenyítenie kell azt a petesejtet; a megtermékenyített petesejtnek ezután egy nő petevezetékén keresztül a méhébe kell utaznia; végül pedig a méhben kell maradnia, a helyén lehorgonyozva, amint egészséges magzattá nő. A meddőség akkor következik be, ha valami rosszul megy a fenti lépések bármelyikében. A reproduktív endokrinológusok - ob-gynek, akik átestek a meddőség diagnosztizálására és kezelésére - megkönnyíthetik a folyamatot azáltal, hogy gyógyszerekkel stimulálják az ovulációt. Ha ez nem működik, mesterségesen megtermékenyíthetik a betegeket, vagy eltávolíthatják a spermiumokat és a petesejteket, embriót állíthatnak elő egy laboratóriumban (az I. V. F. „in vitro” része), és visszaültethetik a női méhbe.

Első megbeszélésük során egy nagy bostoni termékenységi klinikán Balzano elmondta, hogy a reproduktív endokrinológus fázott és nem mosolygott, amikor áttekintette a pár kórtörténetét. Első kérdése az volt, hogy Balzano ovulál-e. A szabálytalan peteérés - amikor a nő petefészkeinek nem szabadul fel a petesejtje a menstruációs ciklus megfelelő szakaszában - a meddőség egyik leggyakoribb oka. Balzano nem volt biztos benne; nehéz volt otthon nyomon követni a szabálytalan ciklusokat. A szakember nem tett fel további kérdéseket. - Ez a te súlyod - mondta.

Balzano meggyőződése szerint az orvos egyetlen tulajdonságra redukálta. "Olyan voltam, mint:" Várj, várj, várj, lehet, hogy valami más baj van "- emlékszik vissza. - Anyukám nem kórosan elhízott, de csak egyetlen terhessége volt, és soha nem volt fogamzásgátló. Nem történhet valami más itt? " Nick dühös volt. "Rengeteg nagyobb nőt ismerek, akik gond nélkül terhesek voltak" - mondja. "Ennek semmi értelme nem volt." De mindketten azt állítják, hogy az orvos, aki a beteg titkossága alapján elutasította az interjúkérésemet, hajthatatlan volt. "Soha nem adnék neked I.V.F." - emlékeznek vissza a lány mondására. „Túl kövér vagy. Szexeljen többet és fogyjon le. ”

[Az új szülők témái. Bizonyítékokon alapuló útmutatás. A személyes történetek számítanak. Látogasson el a NYT Parenting oldalra a termékenységgel és egyebekkel kapcsolatos információkért.

Amikor még középiskolás koromban ismertem Balzanót, furcsa, csillogással borított színházi gyerek volt, aki mesékről írt színdarabokat. Az érettségi után évekig elvesztettük a kapcsolatot, egészen a 30-as évek elejéig, amikor évente egyszer elkezdtünk összefutni a New York-i State Sheep and Wool Fesztiválon. Az első néhány alkalommal, amikor megláttam, nehéz volt, akárcsak gyerekkorunkban. Aztán hirtelen, 2016-ban sokkal kevésbé volt. Néhány héttel később megtudtam, miért. "Levágtam a gyomrom 70 százalékát, hogy esélyem legyen a meddőség kezelésére" - írta egy e-mailben.

A fesztiválon Balzano felhalmozta a fonalat, hogy apró pulóvereket és kalapokat készítsen a barátok csecsemőinek. Interjúink során gyakran letértünk a tanfolyamról, miközben ő rendbe hozta a bili edzéssel vagy a dühroham kezelésével vívott küzdelmeimet. Annak ellenére, hogy én már anya voltam, és ő nem, Balzanonak nagyobb tapasztalata volt az ilyen mérföldkövek eligazodásában speciális oktatói munkája révén. Nagyon sok szempontból Balzano anya volt, amíg én ismertem. De az anyaság egyszerre érzelmi és megtestesült állapot, és egy orvos azt mondta, hogy Balzano teste nem megfelelő a munkához. Ebben a tekintetben a B.M.I. A cut-offok nem csupán a betegek egészségének elősegítését szolgáló eszközökké válnak. Ugyancsak olyan módszerré válnak, amellyel az orvosok eldönthetik a kérdést: Melyik női test méltó gyermeket hordozni?

1952-ben, pár bostoni orvos publikált egy tanulmányt a New England Journal of Medicine-ben „Az elhízás és a menstruációs zavarok kapcsolata” címmel. A szerzők 100, 16 és 40 év közötti nőt kérdeztek meg, akiknél diagnosztizálták a menstruációs rendellenességeket, és súlyukat összehasonlították egy reproduktív egészségi problémával nem rendelkező kontrollcsoporttal. A menstruációs rendellenességekben szenvedő betegek 43 százaléka 20% -kal vagy annál többet nyomott, mint az „ideális súlya”, míg a kontroll alanyok csupán 13 százaléka. Megállapításaik - a szerzők arra a következtetésre jutottak - „tényszerű bizonyítékot adtak az elhízás és a menstruációs zavarok összefüggésének klinikai benyomásaira”.

Azóta elfogadott előfeltevés, hogy a nagy testtömeg hozzájárul a meddőséghez. "Nincs kérdés - számos tanulmányban érvényesítették" - mondja Alan Penzias, a termékenységi klinikák országos láncának, a Boston I.V.F. volt műtéti igazgatója, a Harvard Medical School reproduktív biológia docense. 2007-ben a kutatók 7 327 terhességről gyűjtötték össze az 1959 és 1965 közötti terhességeket, és megállapították, hogy a nehezebb nőknek egy vagy két hónapos mediánnal hosszabb mediánra van szükségük a fogantatáshoz, összehasonlítva a normál súlyú B.M.I. 2015-ben 1602 olasz nő vett részt I.V.F. megállapította, hogy a nagyobb nők ugyanolyan eséllyel teherbe esnek, de inkább elvetélnek. Összességében a kutatás a sikeres terhességi arányok korreláló csökkenését mutatja, mivel B.M.I. emelkedik.

A Penzias klinikája többszintű cut-off rendszert alkalmaz, és elkezd tanácsot adni a betegeknek a fogyás fontosságáról, amikor B.M.I. 30 éves, bár továbbra is magasabb, legfeljebb 45 éves BMI-t fog kezelni. Az orvosok szerint a diéta és a testmozgás felírása logikus helynek tűnik, mielőtt a kezelési létrán drága gyógyszerekre, vérmunkára, képalkotó vizsgálatokra, és ha egy beteg esete IVF-et indokol, legalább egy kisebb műtétet. És bármi is állja meg az ovulációt, a fogyás gyakran úgy tűnik, hogy újraindítja. Ezt egy, a Human Reproduction folyóiratban megjelent 1995-ös tanulmány dokumentálta, amelyben 13 túlsúlyos nőt, akiknek nem volt ovulációjuk, súlycsökkentő programba osztották be. Hat hónappal később átlagosan 13,8 fontot fogytak, és egy kivételével mindegyikük folytatta az ovulációt. Tizenegy terhes lett.

A B.M.I. kritikusainak kizárások, a fogyás lehetséges előnyeit meghaladja az, hogy a betegek mennyire nehezen tudják fenntartani. A fogyókúrával kapcsolatos tanulmányok azt mutatják, hogy az emberek testtömegük legjobb esetben is 5-10 százalékát veszítik el, és a legtöbben ezt öt éven belül visszanyerik. „Ha egy beteg B.M.I. 50 éves, és most 45 éves, van-e ennek sok változása? " - kérdezi Legro. Közben rámutat, hogy a beteg döntő időt veszített. 2017-ben, amikor svéd kutatók 160 nagy súlyú nőt 12 hétig folyékony étrendbe helyeztek, mielőtt az V.V.F.-t megkezdték, ami 20 font medián veszteséget eredményezett, nem valószínűbb, hogy teherbe esnek, mint egy kontrollcsoport.

A termékenységi kezelés egyes aspektusai bonyolultabbak lehetnek a nagyobb betegek számára. Tojások lekérése az I.V.F. megköveteli, hogy a beteget nyugtassák, míg az orvos ultrahangszondával használja a peték azonosítását és kivonását. "Elhízott páciensnél néha a hasán át kell mennem a hüvely helyett, és lehet, hogy nem tudok annyi petesejtet kinyerni" - mondja Rachel Ashby, a bostoni Brigham és Női Kórház reproduktív endokrinológusa. Ez csökkenti a beteg esélyét a sikerre.

De Linda Baconnak, a Davis-i Kaliforniai Egyetem táplálkozási tanácsadójának és az „Egészség minden méretben” című könyv írójának az esélyek felmérésének megkísérlése mellette áll, mert az orvosok feladata a beteg kezelése őket. "Még ha ok-okozati is (és lehet), az emberek mégis megérdemlik a jó egészségügyi ellátáshoz való jogot" - e-mailt küldött nekem. "Az egészségügynek gondoznia kell megélt testünket, méretétől függetlenül."

Balzano hisz benne bosszankodott volna, de sokkal kevésbé pusztított volna, ha az orvos, akit meglátogatott, elmagyarázza, hogy klinikájukat nem azért hozták létre, hogy az ügyét kezelje. "Ez kedvesebbnek és etikusabbnak tűnt volna, de a következménye így hangzott:" Felelőtlenség tőled, hogy ekkora babát akarsz szülni "- mondja. Jen McLellan, a Plus Size Birth nevű blogot író aktivista és szüléspedagógus hasonló történeteket kap 172 000 Facebook-követőjétől: "Olyan nagyságú nőktől hallottam, akiknek azt mondták, hogy vetessék el babájukat."

Itt fordul meg a kockázatról és a felelősségről szóló beszélgetés. Már nem arról van szó, hogy egy nő hajlandó-e okozni magának - hanem arról, hogy veszélyeztetheti-e még nem fogant utódait. "Mi rendõrségben tartjuk a nõket, hogy képesek-e anyává válni" - mondja DeJoy. „’ Iszik, dohányzik, van-e elegendő pénze és partnere? ’És ha nagyobb nő vagy, akkor:« Nem tudsz enni és tornázni. Ezt a gyereket kövérre neveli. ”

Tehát mennyire veszélyes egy nagyobb nő számára a baba? "A szülészorvosok többsége, akikkel együtt dolgozunk, azt mondta:" Támogatjuk Önöket, hogy kiálljatok ebben "- mondja Dr. Bill Meyer, a Carolina Conceptions alapítója, egy termékenységi klinika Raleigh-ben (N.C.). Klinikája nem végez I.V.F. a 37,5 feletti B.M.I.-vel rendelkező betegeknél, és nem ír elő termékenységet serkentő gyógyszereket a 40 év feletti betegek számára. Rámutat arra, hogy a prenatális állapotok, például a terhességi cukorbetegség és a pre-eklampszia, valamint a vetélések és a halva születések aránya mind nő, mivel a beteg B.M.I. mászik. A nagyobb betegeknél nagyobb a légúti elzáródás kockázata, és nagyobb valószínűséggel igényelnek intubációt. "Ennek semmi köze a termékenységi oldalhoz" - mondja Penzias. "Ha altatásban szövődményük alakulna ki, kórházba kellene szállítanunk őket." Összesen az in vitro megtermékenyítésen átesett nagy nők 10 százalékkal kisebb eséllyel viselnek terhességet teljes időtartamra, mint az alacsonyabb B.M.I.-s nők, egy 27 tanulmány 2012-es elemzése szerint.

"Megpróbálhatja a lehető legtöbbet elmagyarázni a betegeknek" - mondja Meyer. "De néha azt mondod:" Ez a legjobb, amit megalapozott beleegyezéssel tehetek, és csak le kell tennem a lábam. "

A „tájékozott beleegyezés” egy olyan folyamat, amelyet az orvosok arra használnak, hogy oktassák pácienseiket a kezelések lehetséges kockázatairól és előnyeiről, hogy a betegek indokolt döntéseket hozzanak az ellátásukról. Állítólag elősegíti a páciens és az orvos közötti partnerséget, bár az orvosok sürgősségi körülmények között megalapozott beleegyezés nélkül kezdhetik meg a kezelést az Amerikai Orvosi Szövetség etikai kódexe szerint. A kódex azt is kimondja, hogy az orvos kötelezettsége a betegek autonómiájának tiszteletben tartására „nem azt jelenti, hogy a betegeknek pusztán azért kell specifikus beavatkozásokat kapniuk, mert ők (vagy azok helyettesei) kérik őket”. Az A.M.A. majd felsorolja azokat a helyzeteket, amikor az orvosnak el lehet utasítani a kezelést, beleértve azt is, amikor az orvosnak „nincsenek erőforrásai az egyén biztonságos, hozzáértő vagy tisztelettudó ellátására”. De a kódex azt is megjegyzi, hogy az orvosok nem utasíthatják el a betegeket „faj, nem, szexuális orientáció vagy nemi identitás, vagy egyéb olyan személyes vagy társadalmi jellemzők alapján, amelyek klinikailag nem relevánsak az egyén ellátása szempontjából”.

Legro szerint a Penn State államban minden bizalommal elmondható, hogy „nincs B.M.I. amely felett abszolút nem biztonságos a terhesség. ” A fogyás pedig nem biztosítja a biztonságosabb terhességet. Amikor skandináv kutatók összekapcsolták a csecsemő egészségi eredménnyel járó bariatrikus sebészeti betegek adatait, azt találták, hogy az ilyen eljárásokon átesett nőknél nagyobb a koraszülés és a terhességi korukhoz képest kicsi csecsemők valószínűsége, mint bármilyen súlyú anyáknál, akiken még nem estek át . "A betegeknek azt mondják, hogy fogyjanak el egészséges babáért" - mondja Legro. "De lehetséges, hogy ezáltal nagyobb a kockázata a szövődményeknek, mint korábban voltál."

Egy nap mikor Balzano 19 éves volt, kisétált egy benzinkútról, és egy elhaladó autóval rendelkező férfi azt kiáltotta: "Kövér fattyú!" "Ez volt az a pillanat, amikor rájöttem, hogy a testem az egész világon ez a probléma" - emlékezik vissza. Az 1960-as évekre visszavezethető tanulmányok kimutatták, hogy amikor a gyerekeknek más testtípusú gyerekek képeit mutatják be, akkor a kövér testet a legkevésbé szeretettnek értékelik. 2013-ban a Yale Egyetem kutatói arra kérték a tanulmány 74 résztvevőjét, hogy olvassanak el egy közzétett cikket kanadai orvosokról, akik meg akarták tagadni a termékenységi kezeléseket az elhízott B.M.I. A vizsgálati alanyok egyharmada elolvasta a cikket egy nagy házaspárt ábrázoló kép mellett; a többiek látták, hogy ugyanaz a pár egy padon ül, kézenfogva vagy kísérő kép nélkül. Amikor a kutatók megkérdezték az olvasókat, azok, akik látták a szemetet, a többinél nagyobb valószínűséggel támogatták az orvosok döntését, miszerint megtagadták a termékenységi kezelést az ilyen betegeknél.

A jó egészség gyakran egyenlő azzal, hogy fegyelmezett ember, felelős állampolgár, érdemesebb anya. És a sztereotípiák - mint például az a feltételezés, hogy minden kövér ember falánk és szándékosan nagy - formálhatják az ember egészségének és erkölcsének megértését. "Mindannyian kulturális elfogultsággal bírunk, és az egészségügyi szolgáltatók is emberek" - mondja DeJoy. Tanulmányok azt mutatták, hogy az összes szakterület orvosai nagyobb valószínűséggel tartják a túlsúlyos betegeket együttműködőnek, kevésbé engedelmeskedőnek és még kevésbé intelligensnek, mint egy vékonyabb kollégát. A prenatális egészségügyi ellátásról szóló ausztrál tanulmány megállapította, hogy az orvosok kevesebb szimpátiát és jóváhagyást fejeztek ki a nagyobb terhes betegek iránt. "Amíg nem találtam meg a dúllámat és a szülésznőmet, soha nem éreztem úgy, hogy egy orvosi szakember együttérzéssel érintené a testemet" - mondja McLellan, aki kövér nőnek vallja magát és egészséges terhességet szenvedett. "Ez normális érzés egy nagyságú embernél."