Anorexia Nervosa: Az éhezés fiziológiai következményei és az elsődleges megelőzési erőfeszítések szükségessége.

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezd meg nem kereskedelmi jellegű, nem származékos licenc licenc feltételei szerint terjesztenek, amely nem kereskedelmi célú felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármilyen digitális adathordozón, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően idézik, és semmiben sem változtatják meg. út. További részletek: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/

ESETBEMUTATÁS

Korábbi kórtörténete figyelemre méltó volt a fibula töréstörése és a depresszió miatt többszöri kórházi felvétel miatt, és egyszer öngyilkossági gondolatok miatt is felvették. Sőt, a beteg tagadta a jelenlegi hashajtó vagy vízhajtó szerek használatát, és amikor az étrendjéről kérdezték, kijelentette, hogy joghurtból és némi gyümölcsből áll, étkezés nélkül ebédidőben, iskolában. A napi adagok összege nem haladhatja meg a napi 750 kcal-t, és ételei soha nem tartalmaztak zsírt. „Kövér… túlsúlyosnak” minősítette magát, és egyetlen időtöltése a testedzés volt. Amikor a súlyáról kérdezték, kijelentette: "minél többet fogyok, annál jobban szeretnék lazulni". Tagadta, hogy bármilyen problémája lenne, és elmagyarázta, hogy bosszantja, hogy szülei, barátai és tanárai aggódnak. Úgy tűnik, hogy a beteg nagyon rosszul látja be helyzetét, és továbbra is egészségesnek tartja magát. Annak ellenére, hogy tudatában van annak, hogy alsósúlyú, amenorrheás és bradikardikus, úgy érzi, hogy nem kell kórházban lennie.

A társadalmi előzményekből kiderült, hogy a beteg szüleivel és két idősebb testvérével él. Arra a kérdésre, hogy milyen a kapcsolata a testvéreivel, a beteg azt válaszolta: „Soha nem éreztem magam senkihez közel.” nagy elvárások vele szemben. Korábban számos iskolán kívüli tevékenységben vett részt; azonban ma már a testmozgás céljaival van elfoglalva, és kevés ideje van más tevékenységekre. Az angol a második nyelv a beteg szülei számára, és számos probléma merült fel a kommunikációban. A szülő-gyermek kapcsolatproblémák azonnal nyilvánvalóak voltak a bemutatáskor. Az anya nem tudta rávenni a beteget otthon enni; azonban a család vonakodott attól, hogy a beteget a múltban számos alkalommal kórházba juttassák. A családtörténetből kiderült, hogy az anya első unokatestvérénél kamaszkorában diagnosztizálták az anorexia nervosát.

A laboratóriumi értékek vérszegénységet, leukopeniát, hipoglikémiát és számos elektrolit-rendellenességet tártak fel. A vizelet fajsúlya 1,005 volt, ami azt jelzi, hogy megpróbálhatta a víz terhelését, mielőtt szülei a sürgősségi osztályra vitték volna, és hogy súlya valóban alacsonyabb lehet, mint a mért.

A CSILLAGOZÁS ÉLETTANI KÖVETKEZMÉNYEI

Kimutatták, hogy az anorexia nervosa (AN) prevalencia aránya 0 és 0,9% között változik, az átlagos arány 0,29% a fiatal nőknél, a Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének negyedik kiadása (DSM-IV) kritériumai szerint (1–3). Az AN DMS-IV kritériumai a következők (3):

A testtömeg életkor és magasság szempontjából minimálisan normális súlyú vagy annál magasabb szinten tartásának megtagadása

Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy a zsírosodástól, annak ellenére, hogy alulsúlyos

A testtömeg vagy alakzat tapasztalásának zavara, a testtömeg vagy alak túlzott hatása az önértékelésre, vagy az alacsony testtömeg súlyosságának tagadása

Postmenarchealis nőknél az amenorrhoea

Ezenkívül vannak különböző típusú AN-k. Az AN korlátozó típusa és a falatozás/öblítés típusa. Az előbbi meghatározza azt a személyt, aki rendszeresen nem folytatott túlzott mértékű evést vagy öblítést, például önmaga okozta hányást vagy a hashajtókkal való visszaélést, míg utóbbi igen (3).

Az AN patogenezise nem könnyen magyarázható, de valószínűleg biológiai, pszichológiai és társadalmi tényezők kombinációja járul hozzá. Az életmódbeli kérdések, mint például a táplálkozás és a fizikai aktivitás, kiemelkedően fontosak, és mind a patogenezis, mind a kezelési kérdések alapját képezik. A táplálkozás és a fizikai aktivitás azonosított és potenciális szerepe ennek az esetnek a patogenezisében könnyen észlelhető az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek többségénél. A páciens ebben az esetben egyértelműen anorexia nervosa-ban szenved, és határozott fogyókúra, bizonyos zsírtartalmú ételek fóbiás kerülése, a kalóriáktól, zsírtól és zsírtól való átható félelem, valamint a testkép zavara és fokozott vágy fogyjon többet. A páciens a korlátozó típusú AN-ban szenved, amelyre jellemző a kalóriacsökkenés, jellemzően napi 400–700 kcal-ra, amelyet gyakran kényszeres testmozgás kísér. A páciens ezt követően szenved a táplálkozás hiányától és a túlzott testedzéstől, mivel számos olyan tünete jelentkezik, mint fáradtság, gyengeség, ájulás és amenorrhoea, amelyek közvetlenül összefüggenek az evés hiányával és a megerőltető testmozgási szokásokkal.

A serdülőkor jelentős növekedés és fejlődés ideje, és a táplálkozás szerepét nem lehet jobban hangsúlyozni. A pubertás növekedés a felnőtt magasság körülbelül 25% -át, a felnőttek súlyának 50% -át teszi ki, és ez az alapja a későbbi reproduktív képesség fejlesztésének (4). A táplálékbevitelnek ekkor megfelelőnek kell lennie a növekedés támogatásához. A táplálkozás nemcsak energiát ad ehhez a növekedéshez, hanem a fehérjék, szénhidrátok, zsírok, vitaminok és ásványi anyagok megfelelő egyensúlyát is. A megfelelő táplálkozás ajánlott napi adag (RDA) normáit felnőttek számára fejlesztették ki, de serdülők számára nem. Ezen túlmenően ezen ajánlások többségét ki kell igazítani olyan speciális körülmények között, mint például a jelentős növekedési roham, az atlétikai részvétel, a súlyos stressz vagy a krónikus betegség (5). Egy forrás szerint a 15–18 éves serdülők kalóriaigénye 40 kcal/kg, 55-60% szénhidrátból és kevesebb, mint 30% zsírból származik (6). A nem megfelelő táplálkozás és a túlzott testmozgás ezekben az „alkalmi” években számtalan akut és krónikus szövődményhez vezethet, amint azt a betegünk látja (7).

A serdülőkor nemcsak a csontképződés szempontjából kritikus idő, hanem a test összes szervrendszerének kialakulása. Ezekben a kritikus években meghatározzák a sejttömeg és a sejtszám kritikus alapjait, mivel a test a hormonok mozaikja, a növekedés és a fejlődés élettani tengelye pedig a csúcson van. A csontváz, a sima és a szívizom tömeg reagál a hormonális változásokra, és teljesen kifejlődni kezd, és érett formájáig tágul. Ezeknek a rendszereknek a fejletlensége és pazarlása gyengeséghez és az AN összes szívbeli megnyilvánulásához vezet, mint a pácienseinknél, például fáradtság, generalizált gyengeség, syncope, bradycardia és arrhythmia. A legnagyobb aggodalomra ad okot a szívizom növekedése és fejlődése, mivel a szívelégtelenség és a szívritmuszavar súlyos éhezési állapotokat eredményezhet és halálhoz vezethet. Úgy gondolják, hogy ennek oka a kritikus szívizomtömeg csökkenése és az ezt követő rendellenességek a szívvezetésben a nem megfelelő táplálkozásból származó elektrolit-egyensúlyhiány miatt (4).

A kognitív fejlődés változásai is ismertek. Betegünknek nehézségei voltak az iskolában, valamint a szüleivel és barátaival való kommunikációban. Rövid távon a kalória- és tápanyaghiányos étrend, valamint a túlzott megerőltető és könyörtelen testmozgás következményei túlzott alváshoz, valamint a kognitív és társadalmi ingerek nélkülözéséhez vezethetnek, mivel az iskolai, társasági eseményeket és barátokat elhanyagolják. Ezenkívül az irodalomban jól ismert, hogy az agy a fehérvérű és a szürkeállományt is elveszíti a súlyos fogyás során a féligvetés során. Ezenkívül a súly helyreállítása a fehér anyag premorbid szintre való visszatérését eredményezi, de a szürkeállomány némi vesztesége továbbra is fennáll (12). Ezek a hiányok kezdetben nem feltétlenül klinikailag nyilvánvalóak, de összefüggésben lehetnek a kognitív működés hosszú távú hatásával. Egy másik hosszú távú hatás az, hogy az AN-nál szenvedő nőknél is nagyobb a vetélés és alacsonyabb a csecsemők születési súlya, mint az egészséges nőknél (13).

A standardizált halálozási arány magas az AN-betegeknél a halál minden oka, különösen az öngyilkosság esetében (14). Az öngyilkossági gondolatok szintén gyakoriak. Az orvosi okokból bekövetkezett halál elsősorban az éhezés vagy az öblítéssel összefüggő aritmiák következménye, amint azt fentebb említettük. A gyógyulás valószínűsége ismert, hogy fordítva változik a súlycsökkenés súlyosságától és az együttélő pszichiátriai rendellenességek, például depresszió és személyiségzavarok jelenlététől, amelyek szintén nagyon gyakoriak az AN-ban (15). Ezenkívül a pszichoszociális tényezők, például a serdülőkor felnőttkorba való átmenete, valamint a pubertás fizikai változásainak elfogadása, a kortárscsoportok bevonása és a felnőttek autonómiája különösen nehéz egy tizenéves nőnél, aki gyengeségben, fáradtságban és ingerlékenységben szenved, valamint AN. Ezért ezek a kérdések örökítik az AN viszkózus körforgását, és hozzájárulnak az éhezéshez és a túlzott testmozgáshoz, mivel a beteg azon van, hogy félelem és a következmények megbecsülése nélkül "igazolja" identitását, autonómiáját és társai elfogadását.

A BETEG KEZELÉSE AZ ANOREXIA NERVOSA-val

Az orvosnak alapos és részletes kórtörténetet és fizikai állapotot kell megszereznie. Különös hangsúlyt kell fektetni az étrendre és a társadalmi történelemre, valamint a múltra, annak érdekében, hogy körvonalazhassuk a beteg igényeit, és feltárjuk, hogy a táplálkozás és a fizikai aktivitás milyen hatással lehet a beteg tüneteire és jelenlegi állapotára, valamint mint jövőbeli növekedése és fejlődése. A részletes étrend és a társadalomtörténet fontos szerepet játszik a valódi patogenezis feltárásában. Ezenkívül jól le kell írni a beteg állapotának súlyosságát és a kérdéseket, valamint fel kell tüntetni az azonnali és sokféle kezelési és kezelési terv szükségességét. Esetünkben a beteget kórházba kell helyezni, mert a beteg alultápláltságával és súlycsökkenésével járó szövődmények valószínűleg életveszélyesek. Az orvos a klinikai környezet minden kérdését megfelelően képes feltárni, progresszív interjúk és megbeszélések révén mind a pácienssel, mind a családdal, mind egyénileg, mind együtt. Meg kell állapítani az érdekképviseleti szerepet, és ügyelni kell arra, hogy egyedül töltsön időt a pácienssel. Bizalmi kapcsolatot kell kialakítani mind a pácienssel, mind a családdal, és el kell kerülni a hibáztatást és a bűntudatot.

Az orvosoknak meg kell érteniük, hogy az anorexia nervosában szenvedő betegek teljes aggodalmának megoldásához sokrétű és multidiszciplináris megközelítésre van szükség. Mind a pszichiáter, mind a dietetikus szakorvoshoz kell fordulni. A klinikai csoport nagyon hatékony lehet a táplálkozással és a fizikai aktivitással, valamint a beteg állapotával kapcsolatos egyéb biológiai, pszichológiai és szociális kérdések kezelésével. A testsúlyt szorosan figyelemmel kell kísérni a beteg felvétele során, valamint az életjeleket és a vizelet fajsúlyát. Rendszeres fizikai vizsgálatokat is el kell végezni, valamint fel kell jegyezni az étel bevitelét és a kalóriákat.

A kezelés biológiai vonatkozásai a beteg fiziológiai állapotának korai javítására irányulnak. Ezek közé tartozik a testsúly és a tartomány egészséges célja, amelyet dietetikusnak kell meghatároznia. A fő cél a további fogyás megállítása és a visszaesések megakadályozása a napi három étkezés és egy-három harapnivaló erősen strukturált mintájának kialakításával. A kalóriaszükséglet meghatározásakor egyénre szabott étkezési tervet kell kidolgozni. A dietetikus és a klinikai csoport hatékonyan képes: 1) oktatni a beteget és a családot a tápanyagigényre vonatkozóan; 2) kiegyensúlyozott étkezési tervet dolgozzon ki a megcélzott kalóriatartománnyal a kitűzött súly- és tartási célok elérése érdekében; 3) értékeli a diétás folyóiratokat; és 4) visszajelzést adni (16).

Az oktatás fontos szerepet játszik az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek kezelésében, mivel sok AN-val rendelkező serdülőben tévhit van azzal kapcsolatban, hogy mi minősül az „egészséges táplálkozásnak” (16). Kognitív-viselkedési terápia (CBT) megkezdhető annak érdekében, hogy megpróbálja megtörni, valamint átalakítsa a szigorú étkezési szabályokat és rituálékat, valamint téves hiedelmeket. Számos tanulmány kimutatta, hogy a CBT a táplálkozási tanácsadásnál lényegesen hatékonyabb volt az eredmény javításában és az AN visszaesésének megakadályozásában (17–19). Ezenkívül a beteget formálisan is fel lehet mérni hangulati rendellenességek, például depresszió és szorongás szempontjából. Ezenkívül a beteg állapota fejlődési keretbe helyezhető annak érdekében, hogy a beteg kezelési programját pszichoszociális fejlődéséhez igazítsa. Az étkezési rendellenességekkel foglalkozó klinikákra, például a Beteg Gyermekek Kórházába történő beutalást a beteg mentesítése után is elvégezhetjük.

Végül elengedhetetlen a kommunikáció a beteg háziorvosával. Ha a beteg felvétele során kapcsolatba lép a háziorvossal, a háziorvost megismertethetjük a helyzettel és a beteg állapotával. Utánkövetést kell egyeztetni, ezáltal segítve a háziorvost a további szakorvosok megszervezésében és felállításában, valamint az ellátás folyamatosságának biztosításában.

AZ ANOREXIA NERVOSA ELSŐDLEGES MEGELŐZÉSE

Az elsődleges megelőzés számos szinten történhet, a társadalmi beavatkozásoktól kezdve az egyének fókuszálásáig. Az orvosi rendelő minden látogatását hatékonyan fel kell használni a lehetőségek ablakaként a problémák korai felismerésére, valamint a betegek és a szülők tanácsadására az étkezési rendellenességekkel kapcsolatban a megfelelő korcsoportokban. Ideális lenne, ha a betegnek több lehetősége nyílna alapos és meghitt megbeszélésekre olyan kérdésekben, mint a testkép és az önértékelés, átfogóbb fókuszban. Ezenkívül tisztában kell lenni a rendellenességekkel és azok megelőzésével, a korai észrevétellel és a segítségkéréssel. Ezenkívül az ellenőrző látogatás egy részének felhasználásával az iskoláról, a családról, a táplálkozásról és a tanórán kívüli tevékenységekről érdeklődve megállapíthatjuk, hogy a problémák kialakulnak, vagy lehetőséget kínálnak a serdülők számára a problémák megvitatására. Az egyedül a serdülőkkel és a szülőkkel folytatott megbeszélések betekintést nyújthatnak az otthoni és az iskolai környezetbe. Ezenkívül interakciókat lehetne folytatni az iskolai tanárokkal is (20).

A hatékony kommunikáció az elsődleges megelőzésben is elengedhetetlen. Elengedhetetlen a hatékony kommunikáció a tercier kórházak, az alapellátási kórházak és a közösségi gyermekorvosok és a háziorvosok között. Ez különösen igaz azokra a betegekre, akik bevándorlók, és nincsenek tisztában az egészségügyi rendszer működésével. Az egészségügyi hierarchia közötti hatékony kommunikáció lehetővé teheti az alapellátó orvosok számára, hogy kövessék pácienseiket, és segítsenek a nyomon követés koordinálásában és megszervezésében, ezáltal csökkentve a relapszusok és a kedvezőtlen eredmények valószínűségét.

Sőt, a barátok és a családtagok egyre rosszabb helyzeteket figyelnek meg, de nem tudnak továbbmenni, mivel nem tudják, mit tegyenek. Nyilvános tájékoztatási segélyvonalakat lehetne létrehozni, ahol az egyének névtelenül hívhatnak segítséget és tanácsot a helyzetek kezeléséhez (20). Ezeket a vonalakat az egészségügyi ellátórendszeren, a szociális rendszereken keresztül lehet létrehozni, vagy összekapcsolni a már létező „segélyvonalakkal”.

Ezeknek az elsődleges megelőzési erőfeszítéseknek nemcsak a serdülőket, hanem a fiatalabb gyermekeket is meg kell célozniuk, mivel a jelenlegi szakirodalom leírja, hogy a zavart étkezés gyökerei a serdülőkor előtt kezdődnek. A kutatók azzal érvelnek, hogy a vonzerő kulturális normáit a gyermekek már nagyon fiatalon elsajátítják, és hogy a lányok jóval pubertás előtt társítják a soványságot a vonzerővel (22). Ezért minden korosztályt megcéloznák az elsődleges megelőzésben, megfelelő tartalmat kínálva az életciklus minden szakaszában (23). Az elsődleges prevenciós erőfeszítéseknek azonban elsősorban a 11–14 éves korosztályra kell irányulniuk, mivel ez a korosztály a serdülőkorban van, amely magában foglalja a pubertást, a kortársak nagy hatásait, az új társadalmi szerepeket és a jelentős kognitív fejlődést és növekedést.

Ezenkívül még koncentráltabb elsődleges megelőzési erőfeszítések célozhatják az AN magas kockázatának kitett csoportokat és az étkezési rendellenességeket, például tornászokat, táncosokat és más sportolókat. A közelmúltban számos kiscsoportos primer prevenciós tevékenységet írtak le, amely orvosokat is bevonott. Ide tartoznak a balettiskolai programok és az egyetemi nők létesítményein belüli programok. Betegünk betegsége előtt nagyon aktív volt az atlétikában (20).

Az orvosoknak támogatniuk kell a könnyen hozzáférhető oktatási programokat és az étkezési zavarokkal küzdő betegek támogatását. Az evészavar kezelési programjaihoz való jobb hozzáférés megkönnyíti az AN személyek azonosítását és kezelését. Ebben az esetben egy újonnan Kanadába bevándorolt család, amely gyermekeik kivételével alig beszélt angolul, nem volt tisztában az egészségügyi rendszerrel és annak kínálatával. A rendelkezésre álló közösségi támogatásokkal, például az iskolán kívüli csoportokkal, valamint az egészségügyi ellátási programokkal kapcsolatos információk biztosítása az alapellátási irodákban és a közösségi klinikákon, amelyek étkezési zavarokkal kapcsolatos tanácsokat, tanácsokat és iránymutatást kínálnak más regionális és egészségügyi szolgáltatásokhoz és támogatásokhoz való hozzáféréshez, egy orvos. Az információk különféle formákban nyújthatók, például többnyelvű röpcédulák és poszterek formájában, vagy közvetlen egyéni beszélgetések útján, rutinlátogatások alkalmával a betegekkel vagy a szülőkkel. A betegek számára előnyös lehet egy hozzáértő orvos, aki pácienseit ezekhez a közösségi és egészségügyi szolgáltatásokhoz tudja irányítani.

A nemzeti beavatkozások magukban foglalhatják a hamis és káros testsúly-szabályozás elleni jogszabályokat, az iskolákban felszolgált ételek ellenőrzését, valamint a táplálkozási és pszichológiai tanácsadáshoz való egészségügyi hozzáférés javítását. A társadalmi változások magukban foglalják az étkezési magatartás és a kívánt testméret kulturális normáinak módosítását. Ide tartoznak a diétaipar megreformálásának nehéz, de potenciálisan magas hozamú akciói, valamint a reklám és a média megváltoztatásának kihívása, különös tekintettel a fiatal nőkre. Ilyen változások történtek. A Hues magazin „országos magazin minden kultúrájú, formájú és életstílusú nő számára”, és a Seventeen magazin, amely a fiatalok számára készült, egyre nagyobb felelősséggel bír a sztereotip testképekkel kapcsolatban. Számos orvos vesz részt szerkesztőségükben, és hozzájárultak az ideális nő képének és nézetének megváltoztatásához (18). A közösségi szintű programok, amelyek integrálhatók az iskolarendszerbe, a klinikákra, a helyi médiába és a vallási, ifjúsági és szülői szervezetekbe, a támogatás és a változás legbefolyásosabb módját jelenthetik, és lehetőséget kínálhatnak a szinergikus hatás létrehozására a sok különböző szint és változó (20)

Végül, a táplálkozási rendellenességekkel kapcsolatos oktatási és kezelési programokhoz való jobb hozzáférés a serdülők és a családok számára megkönnyíti a rendellenes étkezés korai azonosítását és kezelését, valamint megakadályozza a visszaeséseket és az életveszélyes következményeket azoknál a betegeknél, akiknél már van AN.