Ascites

Dr. Laurence Knott, Dr. Adrian Bonsall véleménye | Utoljára szerkesztve: 2016. február 9. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

ascites okai

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Cirrózis cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Ascites

Ebben a cikkben
  • Az ascites okai
  • Bemutatás
  • Monitoring
  • Megkülönböztető diagnózis
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Bonyodalmak
  • Prognózis

Az ascites a folyadék túlzott felhalmozódása a hasüregben. Ahhoz, hogy a folyadék klinikai vizsgálattal kimutatható legyen, legalább 1500 ml-nek jelen kell lennie (kicsi, vékony embernél valamivel kevesebb, de elhízottnál lényegesen több). Az ultrahang sokkal kisebb mennyiségeket (≤500 ml) képes kimutatni. A nem fertőzött és a hepato-renális szindrómával nem társult ascites a következőképpen osztályozható: [1]

Felkapott cikkek

  • Az 1. fokozat enyhe ascites, és csak ultrahangvizsgálattal detektálható.
  • A 2. fokozat mérsékelt ascites, amely a has közepes szimmetrikus megnyúlását okozza.
  • A 3. fokozat nagyméretű ascites, amely jelentős hasi feszültséget okoz.

A tűzálló ascites két csoportra osztható:

  • A vizelethajtó rezisztens ascites refrakter az étrendi nátrium-korlátozással és az intenzív vizelethajtó kezeléssel legalább egy hétig.
  • A vizelethajtó-nem oldható ascites refrakter a terápiára, mivel a diuretikumok által kiváltott szövődmények alakulnak ki, amelyek kizárják a vizelethajtó hatékony adagjának alkalmazását.

Az ascites okai

  • Cirrózis:
    • Az ascites a leggyakoribb megnyilvánulás a cirrhotikus betegeknél, és csökkent túlélési arányhoz kapcsolódik. [2]
    • Az ascitesben szenvedő betegek körülbelül 75% -ánál cirrhosis van, és a cirrhosisban szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál ascites alakul ki egy 10 éves követési időszak alatt. [1]
    • A végső stádiumú májbetegség leggyakoribb szövődménye a folyadékretenció (elsősorban ascites, de perifériás ödéma és pleurális folyadék is). Jelentősen rontja a cirrhosisban szenvedő betegek életminőségét, és rossz prognózissal jár együtt - egyéves és ötéves túlélési arány 85%, illetve 56%. [3]
    • Vigyázzon arra a betegre, akinek nagyon régóta fennáll a stabil cirrhosisa, és akinek utána ascites alakul ki - a májsejtes karcinómát ki kell zárni.
  • A rosszindulatú daganatok kb. 15% -ot tesznek ki. A szokásos okok a következők:
    • A gyomor-bél traktus rosszindulatú daganatai (gyomor, vastagbél, hasnyálmirigy karcinóma; primer hepatocelluláris karcinóma és áttétes májrák).
    • A petefészek karcinóma: A Meigs-szindróma a petefészekrák ritka szövődménye, és ascitust termel a daganat méretével és a pleurális folyadékkal aránytalanul arányosan, gyakran egyoldalúan.
    • Hodgkin-limfóma és nem-Hodgkin-limfóma.
    • Metasztatikus carcinoma a hasüregben.
  • Szív elégtelenség.
  • Nefrotikus szindróma.
  • Fehérjét vesztő enteropátia.
  • Tuberkulózis.
  • Hasnyálmirigy-gyulladás.
  • Egyéb ritka okok, beleértve a pajzsmirigy alulműködését is.
  • Jatrogén - pl. Petefészek hiperstimuláció az IVF eljárások következményeként.

Bemutatás

  • Hasfeszülés.
  • Súlygyarapodás a vízvisszatartás eredményeként.
  • Kényelmetlenség: a feszült ascites nagyon kellemetlen, de ezt a stádiumot megelőzően egyszerűen hasi feszültség jelentkezik, csak nagyon enyhe kellemetlenséggel. A rosszindulatú daganattal kapcsolatos ascites gyakran fájdalmas.
  • Hányinger és étvágycsökkentés: a feszült ascites megnyomja a gyomrot és a belet.
  • Növekvő dyspnoe: az alsó végtagok korlátozott vénás visszatérése (az alsó vena cava nyomása) és a tüdő tágulása miatt (nyomás a rekeszizomra).
  • Az ascites okához más tünetek is kapcsolódhatnak.
  • Vegye figyelembe a májbetegség kockázati tényezőit:
    • Alkohol fogyasztás.
    • A sárgaság története.
    • Krónikus hepatitis B vagy hepatitis C kórtörténete (vagy ezeknek a betegségeknek a kockázati tényezői).
    • Az elhízás, a hiperkoleszterinémia és a 2-es típusú diabetes mellitus az alkoholmentes steatohepatitis oka, amely cirrhosissá válhat. [4]

Vizsgálat

  • Nézd meg a beteget, mindkettő fekve és felállva. A has alakja gyakran folyadékot sugall. Fekvéskor a szélek tele vannak, de állva a folyadék felhalmozódik az alsó hasban.
  • A magas intraabdominális nyomás nyomhatja ki a köldök sérvét vagy akár egy inguinalis sérvét.

Az ascites vizsgálata

  • A változó tompaság az ascites kimutatására szolgál. Egy tanulmány megállapította a hiány az aszcitisz jelenléte ellen a legpontosabb előrejelző - a szárny tompa nélküli ascites valószínűsége kevesebb, mint 10% volt. [5]
    • Ütse a köldök szintjétől, és ismételje meg az oldalirányú elmozdulást az egyik oldal felé.
    • Amikor a hang tompa lesz, tartsa ott az ujjait, hogy megjelölje a foltot, és kérje meg a beteget, hogy lépjen át az ellenkező oldalra.
    • Várjon egy rövid ideig, amíg a folyadék el nem süllyed, és újra ütni kezd. Ha ez most rezonáns, az pozitív jel. Ütse addig, amíg a tompaság ismét el nem éri.
    • Ismételje meg a másik oldalon.
    • Hamis pozitív eredmények fordulnak elő, valószínűleg a vékonybél kitágult tekercséből, amely reagál a gravitációra.
    • Az eredményhez legalább 1500 ml folyadéknak kell lennie. Az ultrahangvizsgálat sokkal kevesebb folyadékot érzékel nagyobb biztonsággal.
  • A nagy ascites kimutatható „folyadék izgalommal”. Ehhez a vizsgához két vizsgáztató szükséges. Egy ember az egyik keze tenyerét erősen a has közepére helyezi, az ujjaival az ágyék felé mutat. A második személy az egyik kezének tenyerét az egyik szárnyra helyezi, majd a másik oldalát megpattanja. Nagy ascitesnél tapintható folyadék izgalmat érezhet a szemközti szárnyon nyugvó tenyér.

Monitoring

Az ascites előrehaladásának egyszerű értékelését a következők végezhetik:

  • A hasi átmérő soros mérése - ellenőrizze, hogy a mérőszalag minden alkalommal ugyanabba a helyzetbe kerül-e.
  • A tömeg sorozatmérése - a gyors változások a folyadékgyarapodást vagy -vesztést jelzik, amely sokkal gyorsabb, mint a zsír vagy a sovány testtömeg növekedése vagy csökkenése.

Megkülönböztető diagnózis

Az ascites differenciáldiagnózisa a hasi tömeg más okaival, különösen a nagy cisztákkal jár, bár néha a sima elhízás ascitesnek tűnhet. Az alapvető jellemző a folyékonyság és a pozícióval való váltás.

Vizsgálatok

Az ascites oka gyakran nyilvánvaló a megfelelő anamnézis és vizsgálat után. Az ascites vizsgálatának céljai a következők:

  • Az ascites jelenlétének megerősítése.
  • Az ascites okának megkeresése.
  • Az ascites okozta komplikációk felmérése.

Vérvétel

  • FBC
  • Vesefunkciós tesztek
  • LFT-k
  • Alvadási képernyő
  • TFT-k

Ha a cirrhosis igazolódik, további vizsgálatokra lesz szükség az ok tisztázására - pl. Antitestvizsgálatok hepatitis B vagy C esetén.

Képalkotó vizsgálatok

  • A hasi ultrahang nagyon érzékeny módszer az ascites értékelésére, és megmutathatja az okozó patológiát is, mint például a petefészek karcinóma vagy metasztatikus májbetegség.
  • A CXR pleura effúziót mutathat, tüdőmetasztázisok vagy szívelégtelenség jeleit mutathatja.
  • Ha az ultrahang nem tudta kideríteni az okát, akkor MRI-vizsgálatot lehet alkalmazni.

Invazív eljárások

Lásd az Ascites Tapping külön cikkét.

Menedzsment [6]

  • Bármely mögöttes ok kezelése.
  • A [1] -re korlátozott sótartalmú étrend óvatosan indul, például napi 40 mg furoszemiddel, bár napi 160 mg-ig is alkalmazható. Nagy dózisok súlyos elektrolit-rendellenességet okoznak, különösen hyponatraemiát.

Terápiás paracentézis

  • A nagy vagy refrakter ascites betegeknél általában előnyös a terápiás paracentézis. [1]
  • Ennek steril eljárásnak kell lennie.
  • [1] paracentézise
  • A nagyobb térfogatú paracentéziseket térfogat-bővítésnek kell követnie humán albumin oldattal.

Katumaxomab

  • A katumaxomab egy trifunkciós bispecifikus monoklonális antitest. [7]
  • Tanulmányok azt találták, hogy az intraperitoneális katumaxomab egyértelmű klinikai előnyökkel jár az epiteliális daganatok (elsősorban a gyomorrák) miatt másodlagos rosszindulatú ascitesben szenvedő betegek számára, és általában jól tolerálható, elfogadható biztonsági profillal. [8]

Sebészeti

Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS) alkalmazható olyan refrakter ascites betegeknél, akiknek gyakori paracentézisre van szükségük (> 3/hó). Ez egy helyi érzéstelenítő eljárás (szedációval), és általában helyettesíti a műtéti úton létrehozott portocaval sönteket. A söntök az esetek mintegy negyedében blokkolódnak. A TIPS hatékonyságát javította a fedett stentek beépítése, amelyek javítják a shunt hosszú távú átjárhatóságát. [9] A vizsgálati eredmények gyakran ellentmondásosak abban, hogy egy ilyen eljárás jobb túlélést kínál-e az ismételt terápiás paracentézishez képest:

  • A témával kapcsolatos legfrissebb Cochrane-értékelés arra a következtetésre jutott, hogy a TIPS hatékonyabban távolítja el az ascitist a paracentézishez képest; nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban, a gasztrointesztinális vérzésben, a fertőzésben és az akut vesekárosodásban, de a TIPS-ben szenvedő betegeknél jelentősen gyakrabban alakul ki máj encephalopathia. [10]
  • Három metaanalízis nem mutatta ki a túlélés különbségét a TIPS és a nagy volumenű paracentézis csoportok között. [11]

Kiszámítható a végstádiumú májbetegség (MELD) pontszámának modellje, amely segít meghatározni, hogy a TIPS kockázat/haszon hányada kedvező. [12] A számítás meglehetősen összetett, és online számológép áll rendelkezésre a segítségére. [13]

Palliatív ellátás [14]

Rosszindulatú ascitesben a paracentesis, a diuretikumok és a tolatás általában elterjedt eljárás, de nem állnak rendelkezésre szilárd bizonyítékok e palliatív körülmények között történő alkalmazásukra.

  • A diuretikumok az esetek mintegy 40% -ában hasznosak.
  • A paracentézis jó, bár átmeneti tünetek enyhülését eredményezi. Hypovolaemia bonyolíthatja és egyidejű intravénás infúzióra lehet szükség.
  • A söntök képesek kezelni a rosszindulatú ascitust, de vannak potenciális kockázatok, és csak akkor szabad őket alkalmazni, ha más kezelések sikertelenek.