Az akut Charcot láb cukorbetegeknél

Sohail Yousaf

1 Kingston Kórház NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

2 Brightoni Egyetem, Egyesült Királyság

Edward J. C. Dawe

3 nyugati sussexi kórház, NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

4 Brighton és Sussex Medical School, Egyesült Királyság

Alan Saleh

1 Kingston Kórház NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

Ian R. Gill

1 Kingston Kórház NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

Alex Wee

5 Frimley Health NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

Absztrakt

Az akut Charcot láb diagnosztikai kihívás.

A pontos kórélettan nem teljesen ismert.

Az akut Charcot láb gyakran előfordul traumával vagy cellulitissel, amely nem reagál az antibiotikumokra.

Az állapot leginkább multidiszciplináris csoporton belül kezelhető.

A kezelés alappillére a mechanikus kirakodás és a teljes kontakt öntés.

A műtét bizonyos esetekre fenntartva.

Idézd ezt a cikket: EFORT Open Rev 2018; 3: 568-573. DOI: 10.1302/2058-5241.3.180003

Bevezetés

Az akut Charcot láb egy ritka, fogyatékossággal járó állapot, amely funkciócsökkenéssel a csont és ízület felépítésének széles körű pusztulását okozhatja. A cukorbetegség jelenleg a leggyakoribb ok, amely általában a lábat érinti védőérzetének elvesztése miatt. Az akut Charcot láb korai felismerése cukorbetegeknél diagnosztikai kihívás, mivel a klinikai gyanú még a magas kockázatú betegeknél is alacsony, és az elmulasztott diagnózis következményei pusztítóak lehetnek. Ez a cikk áttekintést nyújt az akut Charcot láb klinikai megjelenéséről, vizsgálatáról és kezeléséről.

A Charcot neuroarthropathia (CN) ritka, de súlyos, fogyatékossággal járó állapot, amely funkciócsökkenéssel a csont- és ízületi építészet széles körű pusztulását okozhatja. 1 A CN patogenezisét Jean Martin Charcot 2 francia orvos írta le klasszikusan 1883-ban, de ennek a kihívásnak a teljes ismerete a mai napig folyamatosan fejlődik. Biztos azonban, hogy minden olyan állapot, amely a védő szenzoros beidegződés elvesztését vagy az autonóm neuropathiát eredményezi, CN-hez vezethet. Gyakori okai a cukorbetegség, az alkoholizmus, a gerincsérülések, a syringomyelia, a szifilisz és a veleszületett érzékenység a fájdalom iránt3, és elterjedtsége a cukorbetegek körében körülbelül 1%. 4

A CN krónikus stádiumai könnyen felismerhetők egy visszafordíthatatlan „rocker fenék megjelenésével’ deformitás a lábközép összeomlása vagy ízületrombolása miatt (1. ábra). Azonban a CN korábbi szakasza, amelyet gyakran akut Charcot-lábnak írnak le, továbbra is diagnosztikai kihívás marad (2. ábra). Általában vörös, forró, duzzadt lábként jelentkezik, és megkülönböztethetetlen lehet a duzzadt láb egyéb etiológiáitól, például cellulitistől, ficamtól vagy mélyvénás trombózistól. 5.

A láb röntgenfelvételei az akut Charcot-lábbal társított klasszikus középtalp összeomlást mutatják.

Az akut Charcot láb korai megjelenése. Charcot-t gyanítani kell minden olyan cukorbetegnél, akinek megduzzadt a vörös lába.

Kórélettan

Az akut Charcot-láb patofiziológiájának megértése gyorsan fejlődik, de a multifaktoriális patogenezis biztosnak tűnik. 6 Történelmileg két fő elmélet létezett ennek a folyamatnak a fejlődéséről. A neurovaszkuláris elmélet azt sugallja, hogy az idegkárosodás megnövekedett helyi vaszkularitást eredményez. Ez kiváltja az oszteoklasztikus aktivációt másodlagos osteopeniával, törésekkel és deformitással. 7 A neurotraumatikus elmélet azt sugallja, hogy az inszenzált ízületek mikrotrauma ismételt részleges gyógyulás esetén progresszív csontpusztulást okoz. A gyulladáscsökkentő citokinek aktivációja szintén társul a megnövekedett vaszkularitással és a receptor aktivátor kappa béta (RANK) –RANK ligand (RANKL) tengely aktiválásával. Ez osteoclastic aktivációt és csontvesztést eredményez. Végül előfordulhat egy törésciklus, amelyet progresszív ízületi deformitás követ. 8.

Kimutatták, hogy a cukorbetegek hiperglikémiája növeli az előrehaladott glikozilációs végtermékek (AGE) szintjét. Ez részben magyarázhatja az összefüggést a rossz diabéteszes kontroll és a Charcot kialakulása között, mivel az AGE-k képesek a RANK – RANKL útvonal szabályozására úgy, hogy kölcsönhatásba lépnek a receptorukkal, a RANK receptorral, különösen törés vagy ismétlődő trauma után. 9.

Klinikai jellemzők és diagnózis

A betegeket leggyakrabban az ötödik és a hatodik évtizedben érintik, és mindkét nemet szinte azonos mértékben érintik, bár a férfiak enyhe túlsúlyban vannak. A legtöbb beteg már több mint öt éve cukorbeteg, az akut Charcot-folyamat megkezdése előtt. Míg a betegek felidézhetik egy speciális traumatikus eseményt, amely megkezdte a tüneteiket, nagyon gyakran nem lehet ok-okozati eseményt azonosítani. 10 A betegek körülbelül 25% -ánál hasonló változások alakulnak ki végül a másik lábán. 3

Ennek az állapotnak a diagnózisa továbbra is túlnyomórészt klinikai jellegű, és duzzanat, erythema, megnövekedett bőrhőmérséklet és ízületi effúzió jelenlétén alapul egy érzéketlen ízületben. A bemutatás nem különböztethető meg a cellulitistól, a köszvénytől vagy a mélyvénák trombózisától. Mint ilyen, a legtöbb beteg valójában a tünetek megjelenése után két-három hónappal jelentkezik a sürgősségi orvosi ellátásban. A csökkent érzékeléssel járó perifériás szenzoros neuropathia az a hajlamosító állapot, amely lehetővé teszi az arthropathia kialakulását. A fájdalom azonban néha továbbra is jellemző lehet. 11.

Az Eichenholtz által leírt Charcot-folyamat ebből az akut fejlődési szakaszból az koaleszcencia szakaszán keresztül halad, amelyben a csontdarabok újra felszívódnak, az ödéma csökken és a láb meggyógyul, a konszolidáció szakaszába, amelyben a végső helyreállítás és a csont átalakulása következik be. 12 A kezeletlen betegség kiszámítható mintázata a hosszanti és keresztirányú ívek összeomlásához vezet, ami „sziklafenekű” lábat vagy összeomlott és megsemmisült bokaízületet eredményez. 13.

Diagnózis

A mintafelismerés az akut Charcot láb korai diagnózisának egyik legfontosabb jellemzője. Ezt meg kell gyanítani minden olyan cukorbeteg páciensnél, akinek duzzanata, vörössége és néha fájdalma van a lábfejben és a bokában, amely rövid ideig tart (négy-hat héten belül), amint az a 2. ábrán látható. A törés utáni akut Charcot-láb szintén gyakran hiányzik a diagnózisból, és a gyanú magas indexére, éber figyelemmel kísérésre van szükség a szövődmények megelőzéséhez (3. ábra). Akut folyamatot kell gyanítani, ha az érintett láb hőmérséklete 2 ° C vagy magasabb, mint az ellenoldali érintetlen láb. Ezt általában infravörös hőmérővel mérik. 15

Röntgenfelvételek sora, amely a boka törés után műtött akut Charcot-t. A törés hat hónap után teljesen egyesült.

Biokémiai markerek

A laboratóriumi vizsgálatok általában nem túl hasznosak, és nincsenek elfogadott kritériumok a diagnózishoz. Akut Charcot jelenlétében a szokásos vérmarkerek, például az eritrocita ülepedési sebessége és a C-reaktív fehérje értékei normálisak lehetnek. Ezeket a markereket azonban fel kell használni a fertőzés megkülönböztetésére. 16.

Képalkotás

Hosszú évek óta nagy az érdeklődés egy olyan képalkotó technika kifejlesztése iránt, amely érzékeny és specifikus is lehet az akut Charcot láb kimutatására. A sima röntgenfelvétel hagyományosan az első vizsgálati vonal volt a gyanított Charcot-láb gyanúja esetén, és kiállta az idő próbáját. A röntgenfelvételek értékes információkat nyújtanak a csontos anatómiáról és az illesztésről. A korai szakaszban a sima röntgenfelvétel gyakran normális, de ez nem zárhatja ki a betegség folyamatát. A későbbi szakaszokban a radiográfiai eredmények a finom töréstől a fokozott csontmineralizációig vagy a lábak felépítésének elvesztéséig és a láb architektúrájának megsemmisüléséig változnak. 17.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) lehetővé teszi az akut Charcot láb finom változásainak detektálását normál röntgenfelvétel mellett. Az MRI nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik az osteomyelitis iránt, és választott tesztnek tekintik a cukorbeteg betegek láb-szövődményeinek értékelésére. Az MRI azonban nem tudja megbízhatóan megkülönböztetni az akut Charcot lábat és az osteomyelitist, érzékenysége 77% és 100% között, specifitása pedig 80% és 100% között van ebben a differenciálódásban. A megállapításokat korrelálni kell a klinikai képpel, valamint a fertőzés egyéb bizonyítékaival szöveti biopsziák, tenyészetek és biokémiai markerek formájában. 18–19

A számítógépes tomográfia (CT) érzékenyebb, mint a sima röntgenfelvétel az osteomyelitis kimutatására, de ennek alkalmazásával számos probléma merül fel; A CT megbízhatatlan az osteomyelitis kimutatásában a betegség korai szakaszában, bár jelentős értéke lehet a lágyrészgyűjtés vagy tályog kimutatásában. A metformin terápia és a diabéteszes nephropathia is kizárhatja az IV kontraszt alkalmazását, korlátozva a kontraszt CT alkalmazását ebben a beteg alcsoportban.

Számos képalkotó technika áll rendelkezésre, amelyek radioizotóp nyomjelzőket alkalmaznak. A háromfázisú csont szcintigráfia nagyon érzékeny, de nem specifikus technika az aktív csontos patológia kimutatására, mivel amikor a lábat érrendszeri elégtelenség is érinti, a vizsgálat hamisan megnyugtató lehet. Az indium-111-jelölt leukocita-pásztázás a legnagyobb érzékenységet és specificitást eredményezi az osteomyelitis iránt, amely az akut Charcot-láb leggyakoribb különbsége, és előnyös lehet olyan jól kiválasztott betegeknél, ahol a diagnosztikai dilemma más vizsgálatok ellenére is fennáll. 20

A pozitronemissziós tomográfia (PET) egyre népszerűbb, különösen a CT-vel kombinálva. A PET – CT hibrid jobb lokalizációt tesz lehetővé, és az MRI-nél is hasznosabb eszköznek bizonyulhat az osteomyelitis megkülönböztetésében. 21 A heti Doppler-elemzést sikeresen alkalmazták a Charcot-folyamat elősegítésének eszközeként. Ez némi előnyt jelenthet a súlyterhelés vagy a műtét időzítésének eldöntésében. 22.

Az osteomyelitis alacsony klinikai gyanúja és az akut Charcot láb jeleinek hiánya esetén a röntgenfelvételeknél akár egy háromfázisú csontszkennelés, akár nem kontrasztos MRI eredményes lehet a csontos folyamat kizárásában. Olyan fekélyes betegeknél, ahol valószínű a mély fertőzés, az MRI a legjobb diagnosztikai módszer, bár végső soron nincs nagyon érzékeny és nagyon specifikus teszt. Ezért az akut Charcot láb diagnózisa a klinikai jellemzők, a vérvizsgálatok és a képalkotó vizsgálatok kombinációja. 23

Biopszia

A csontbiopszia potenciálisan az egyetlen diagnosztikai technika az osteomyelitis és az akut Charcot láb közötti végleges megkülönböztetéshez. Ez azonban nem mindig megfelelő, és számos másodlagos szövődményhez vezethet, beleértve a fertőzést, a túlzott vérzést, a törést vagy az akut Charcot-folyamat újrakezdését. Ezek a tényezők korlátozhatják e technika alkalmazását olyan esetekre, amikor a diagnózis jelentős kétségek merül fel, vagy ahol magas az osteomyelitis gyanúja. 24.

Menedzsment

Az akut Charcot lábú cukorbetegek kezelését a multidiszciplináris csoport (MDT) keretein belül lehet. A gondozás a diabéteszes kontroll és más kockázati tényezők, például a dohányzás és a táplálkozási állapot optimalizálására irányul. Ezen túlmenően célja azon betegek azonosítása, akiknél további csonttörések vannak kitéve, és amelyek orvosi vagy műtéti kezeléssel megkövetelik a csontbetegség pótlását és kezelését. Ez a megközelítés hozzájárult a diabéteszes lábápolás minőségének javításához, valamint a nagyobb amputációk arányának csökkentéséhez. 25,26

A diabéteszes MDT vagy a lábápolási csoportok szerepe

Az Országos Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézet (NICE) útmutatást adott ki, amelyben azokat a kórházakat ajánlja, amelyek mind az akut lábbetegségben szenvedő cukorbetegek befogadásának útjával, mind a veszélyeztetett betegek rendszeres multidiszciplináris felülvizsgálatával rendelkeznek. A multidiszciplináris csoportnak tartalmaznia kell egy cukorbetegséggel foglalkozó nővér szakorvost, podiatristát és szöveti életképességű nővért. A csapatnak hozzáférést kell kapnia egy diabetológushoz, valamint az ér- és ortopéd sebészekhez, akik tapasztalattal rendelkeznek a diabéteszes lábproblémák kezelésében. 27 Az ortopéd sebész szerepét egyre jobban felismerik az akut Charcot láb kezelésében, és központi szerepet játszik a biomechanikai perspektíva biztosításában a szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. 28.

Orvosi kezelés

A kezdeti kezelés abból áll, hogy a lábat nem terhelik meg, hogy megzavarják a gyulladás és a betegség előrehaladásának ciklusát, miközben megőrzik a csontos architektúrát és megakadályozzák a deformációt. Az akut Charcot-láb kezelésére antireszorptív gyógyszereket alkalmaztak orális biszfoszfonátok vagy intravénás farmakológiai szerek, például Pamidronate formájában. Nincs azonban meggyőző bizonyíték a farmakológiai adalékok rutinszerű alkalmazásának alátámasztására az akut Charcot-láb kezelésében. 29.

Mechanikus kikapcsolás és a teljes érintkezési szerepek szerepe

Azonnali diagnózis az optimális eredmények elérésének kulcsa az akut Charcot-lábakban, mivel a korai immobilizáció és az off-loading megakadályozhatja a betegség progresszióját. A teljes kontakt casting (TCC) továbbra is az előnyben részesített kezelési mód, bár ortotikus, korlátozott súlyú és rehabilitációs lehetőségek állnak rendelkezésre. 30 A 4. ábra bemutatja a teljes érintkezést.

Teljes kontakt casting Charcot neuroarthropathiás betegben. A beteg képes viselni a súlyt a gipszben, de hetente cserélik.

Megfelelő alkalmazás esetén a TCC csökkenti a mechanikai erőket, a gyulladást és az ödémát. Segíti a talpi nyomás újraelosztását, korlátozza a csontok és ízületek pusztulását, és hozzájárulhat a deformitás progressziójának megszilárdításához. A TCC-t úgy tervezték, hogy az egész láb és a boka minden nagyobb csontos kiemelkedését jól párnázott pamut alapú kötésekkel fedje le (4. ábra). A gyakori öntvényváltások kritikusak a gödör meggátlásának elkerülése érdekében a gipszen belüli lazulás és fekélyképződés miatt, és a betegeket hetente szorosan figyelemmel kell kísérni, amíg az aktív fázis véget nem ér. Ezután a beteg felszerelhető Charcot Restraint Orthotic Walker-rel (CROW), később pedig egyedi cipővel vagy ortézisekkel. A CROW egy teljes érintkezésű boka-láb ortózis, amely hasonlít egy TCC-re, de eltávolítható. 31

A nem terhelés időtartamát klinikai értékelésnek kell vezérelnie; ez a bőrszín és a hőmérséklet változásainak jelenlétére összpontosít. Az öntést addig kell folytatni, amíg a duzzanat és a bőrpír klinikailag megszűnik, vagy az érintett láb hőmérséklete 2 ° C-on belül van az ellenoldali lábtól vagy a sípcsonttól (5. ábra), és radiológiai bizonyítékok vannak a jó csontegyesülésre. 32–33 Ez az időszak meglehetősen változó lehet, és négy-hat hónapig tarthat. A páciensnek cukorbeteg lábbelit kell rendelnie, egyedi ortózissal, hogy megakadályozza a kiújulást, a fekélyesedést vagy az azt követő deformitásokat, miután az akut vagy aktív epizód megszűnt. 30

Akut Charcot lábhőmérséklet-monitorozás, amely megmutatja a bőr hőmérsékletének különbségét a soros teljes kontaktöntvény során.

Az akut Charcot láb műtéti kezelése

Ha a helyes diagnózist felállítják és a nem operatív kezelés sikeres, elkerülhető a műtét, és csökkenhet a későbbi fekélyek és/vagy amputáció kockázata. A választott technikától függetlenül a legtöbb műtéti kezelés kihívást jelenthet a diabéteszes Charcot-betegeknél tapasztalt csont- és neuropátiás változások miatt. Csak azokat a betegeket kell figyelembe venni a fúzió vagy a deformitás korrekciójában, akik valószínűleg megfelelnek a posztoperatív rezsimnek. A páciensnek az alsó végtagokban elegendő vaszkulárisnak kell lennie, a boka brachialis indexe (0,9–1,2) és a transzkután parciális oxigénnyomás (> 50 Hgmm nyomás) a sebészeti sebek megfelelő gyógyulásának lehetővé tétele érdekében. 34

A műtét célja a láb anatómiai helyzetben tartása a deformitás kialakulásának vagy előrehaladásának elkerülése érdekében. Ez elérhető belső vagy külső rögzítéssel. Ezért korán fel kell vetni az érintkezésben lévő láb röntgenfelvételeit. Jellemzően Meary szögének változásai a láb elülső vagy középső részén jelentkező deformitás kialakulását vagy előrehaladását sugallják, valamint azt az igényt, hogy el kell hagyni az öntést a láb merev tartására. Ezért szükséges a láb soros röntgenfelvétele TCC-ben. A műtét szerepét gyakran összekeverik a krónikus állapottal, ami nem más, mint a deformitás korrekciója - bár meglehetősen összetett -, és bonyolíthatja a fekély. Ezért kiemelt fontosságú, hogy kerüljük a láb deformitásának kialakulását. Amint a láb plantigrade, akkor egy egyedi gyártású boka-láb ortózisban helyezhető el. 35,36

A sebészeti beavatkozást az aktív gyulladásos szakaszban gyakran kerülik a sebfertőzés vagy a rögzítés mechanikai hibájának észlelt kockázata miatt. A deformitás korai korrekciója artrodézissel kombinálva azonban bizonyos esetekben elvégezhető megfelelő lágyrész-perfúzióval. 35 Újabban a rekonstrukciós technikák népszerűvé váltak. Ezek vagy oszteotómiát és csontos fúziót alkalmaznak, kiegészítve merev belső vagy külső rögzítéssel, hogy elkerüljék a lágyrész túlzott megsértését. 37

A középtalp műtéti rekonstrukciója a láb és az állandó első sugár áthelyezésén alapul. A stabilitás biztosításához hosszú, középső oszlopcsavar vagy hídlemez használható, amely több ízületen átível (6. ábra). 38 A hátsó lábak betegségében a közelmúltban biztató eredményeket mutattak be a hátsó lábak körmözésének technikájával. Gyakran szükséges a műtét utáni hosszantartó immobilizáció és rehabilitáció. 39

Radiográf, amely a középtalp összeomlását mutatja az akut Charcot láb (balra) és rekonstrukció után (jobbra).

Betegképzés

A betegképzés kiemelkedően fontos az akut Charcot-láb kezelésének eredményének javítása érdekében. Ha a beteg megérti ennek a végtagokat veszélyeztető állapotnak a természetét és a kezelés becsült hosszának indokolását, akkor valószínűleg motiváltabb a kezelési terv követése. 40 A glükózkontroll optimalizálásának fontosságának hangsúlyozása és a rendszeres MDT klinikákon való hosszú távú látogatás valószínűleg csökkenti az akut Charcot láb okozta szövődmények kockázatát.

Következtetés

Minden cukorbetegeket kezelő orvosnak ébernek kell lennie az akut Charcot-lábra, és miután diagnosztizálták, orvosi sürgősségként kell kezelni. Az azonnali kezelés segíthet megelőzni a kiterjedtebb összeomlást és radikálisabb műtétek, például amputáció szükségességét.

Lábjegyzetek

ICMJE összeférhetetlenségi nyilatkozat: A. Wee deklarálja az előadásokért fizetett csont támogatást, a beküldött munkán kívüli tevékenységet.

Finanszírozási nyilatkozat

A jelen cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi felektől semmilyen formában semmilyen juttatást nem kaptak vagy fognak kapni.