Az alapellátási gyakorlók beutalási rendszereinek hatása az elhízott betegek egészségére

Helen M Parretti

1 Alkalmazott Egészségügyi Kutatási Intézet

Suzanne E Bartington

1 Alkalmazott Egészségügyi Kutatási Intézet

Tim Badcock

1 Alkalmazott Egészségügyi Kutatási Intézet

Lucy Hughes

1 Alkalmazott Egészségügyi Kutatási Intézet

Joan L Duda

2 Sport-, testmozgás- és rehabilitációs tudományi iskola, Birminghami Egyetem, Birmingham, West Midlands, Egyesült Királyság

Kate Jolly

1 Alkalmazott Egészségügyi Kutatási Intézet

Absztrakt

Háttér

A négy brit ország főorvosai által kiadott 2011. évi irányelvek arra ösztönzik a felnőtteket, hogy legalább 150 perc közepes fizikai aktivitást (PA) vagy 75 perc intenzív tevékenységet végezzenek 10 perc vagy annál hosszabb ütemben, vagy a kettő kombinációjával. 1 Előnyös, ha a tevékenység elosztása a héten történik, például 30 perc közepes aktivitás hetente ötször. Az Egyesült Királyság útmutatása összhangban van a többi nemzeti útmutatással. 2 - 4 Ezek az aktualizált irányelvek elismerik, hogy a PA teljes mennyisége fontosabb, mint a típus vagy gyakoriság, és ajánlásokat tartalmaznak az izomerősítő tevékenységekről, valamint azokról, amelyek javíthatják az egyensúlyt és a koordinációt.

Több tanulmány vizsgálta a PA szintjének felnőttekben történő növelésére irányuló lehetséges beavatkozásokat. Ide tartoznak az önellenőrzés, az otthoni beavatkozások, a felügyelt PA, az egy az egyhez tanácsadás, az írásos tájékoztatás és a telefonos tanácsadás. Foster és munkatársai által végzett Cochrane-felmérés 24 arra a következtetésre jutott, hogy van néhány bizonyíték arra, hogy a PA növelésére tervezett beavatkozások mérsékelt rövid és középtávú növekedést okozhatnak a PA-ban. A vizsgálatok heterogenitása miatt azonban csak korlátozott következtetéseket lehet levonni a beavatkozások egyes komponenseinek hatékonyságáról. A szerzők beszámoltak arról, hogy azok a beavatkozások, amelyek szakmai útmutatást nyújtanak az embereknek az edzésprogram elindításához és a folyamatos támogatáshoz, hatékonyabbak lehetnek a PA felvételének ösztönzésében. 24.

Az alapellátást potenciálisan hasznosnak találták a PA elősegítésére. 25 Az egyik általánosan alkalmazott módszer az alapellátásban beállított testreferencia-rendszerek (ERS). A testmozgási áttételi séma az a gyakorlat, amikor egy személyt az alapellátástól egy szakképzett testedzőhöz irányítanak, aki az illetőre vonatkozó releváns orvosi információkat felhasználva testre szabott, általában 10–12 hétig tartó PA programot dolgoz ki. 26 A szándék az, hogy biztosítsák a testmozgás lehetőségeit, és a PA szintje növekedni fog, ami az egyén számára járó egészségügyi előnyöket eredményezi. Az 1990-es évek eleje óta nő az ERS száma az Egyesült Királyságban. 25 2005-re az angliai alapellátási szervezetek 89% -a vezetett ERS-t, így ez a PA egyik leggyakoribb alapellátási beavatkozása. 27.

Az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézete (NICE) 2014-ben frissítette az ERS-ekről szóló útmutatóját. 28 Ez az útmutató külön ajánlásokat tartalmaz azok számára, akik fizikailag inaktívak, de egészségesek, és azok számára, akik fizikailag inaktívak, de egészségi állapotuk vagy kockázati tényezőik vannak. Jelenleg a NICE azt javasolja, hogy a biztosok ne finanszírozzák az ERS-eket az inaktívak, hanem egészségesek számára, és azt is, hogy az alapellátást végző orvosok ne irányítsák ezeket az embereket az ERS-re. 28 Azok számára, akik fizikailag inaktívak, de vannak olyan meglévő egészségi állapotuk vagy olyan tényezők is, amelyek veszélyeztetik őket egészségi állapotuk veszélyeztetésére, a NICE azt javasolja, hogy finanszírozzák az ERS-t, és az alapellátási szakemberek irányítsák ezeket az embereket ilyen rendszerekre, feltéve, hogy a rendszer tartalmazza a NICE közegészségügyi útmutató 49 (Viselkedésváltozás: egyéni megközelítések) 7–10. ajánlásában felvázolt alapvető technikák, mint például a célok megegyezése, az előrehaladás figyelemmel kísérése és visszacsatolás biztosítása, valamint a visszaesés megelőzésére irányuló megküzdési stratégiák kidolgozása. 28., 29. Vannak azonban még megválaszolatlan kérdések, például az, hogy a PA növelését célzó beavatkozások eltérő-e az egészségügyi és viselkedési eredményekkel a résztvevő testtömeg-indexe (BMI) szerint, és hogy a tapadás változó-e.

Ez a cikk a randomizált, kontrollált vizsgálatokból (RCT) származó legfrissebb bizonyítékokat mutatja be az elsődleges ellátás ERS egészségügyi előnyeiről felnőtteknél, akik túlsúlyosak vagy elhízottak, majd ezt követi az EMPOWER tanulmány 30 újbóli elemzése az edzésre utalás hatásának vizsgálatára egészségügyi és viselkedési eredményeket a BMI.

Az EMPOWER tanulmány

Az EMPOWER tanulmány egy klaszter RCT volt, amely összehasonlította a gyakorlat áttételének két modelljét: a szokásos ellátást és az autonómiát támogató megközelítést. A beavatkozásokat és a tanulmány tervezését korábban részletesen leírtuk. 30 Röviden: 347 fő alapellátásból beutalt résztvevőt vettek fel. A résztvevőknek két vagy több rizikófaktora volt az ischaemiás szívbetegségnek, amely hosszú távú egészségi állapot, osteoporosis kockázatnak voltak kitéve, határon átnyúló hipertóniában szenvedtek, vagy a beutaló háziorvos vagy ápolónő észrevette őket, hogy motiváltak legyenek a PA fokozására. Az összes BMI-kategóriában részt vettek. Számos orvosi kizárást alkalmaztak. 30 A testmozgást 13 szabadidőközpontban 14 egyéni egészségügyi és fitnesz tanácsadó (HFA) nyújtotta be.

Az elsődleges és másodlagos eredményeket, beleértve a BMI-t is, a kiinduláskor mérték. A résztvevőket a kiinduláshoz képest 3 és 6 hónapon keresztül követték nyomon. Az elsődleges eredmény az ön által bejelentett 7 napos PA visszahívás volt (7 napos PAR). 31 Mérsékelt vagy erőteljes PA-ban töltött időt, valamint közepes vagy erőteljes tevékenységben töltött időt számoltak, a gyaloglást leszámítva, mivel a nyomonkövetési adatok vizsgálata arra utalt, hogy a gyaloglást túlzottan jelentették. A másodlagos eredmények magukban jelentették a PA-t, 31 életminőség 32 (QoL), szorongás, 33 depresszió, 33 vitalitás, 34 szisztolés vérnyomás (SBP), diasztolés vérnyomás (DBP) és súly.

Beavatkozások

A szokásos rendelkezés egy órás konzultációból állt egy szabadidős központban a HFA-val, amely magában foglalta a legutóbbi PA értékelését. Ezután a résztvevőknek számos fizikai lehetőséget kínáltak a szabadidőközpontban vagy a közösségen belül, és megállapodtak az egyéni tevékenységi programban. A HFA szükség szerint támogatást nyújtott 10–12 héten keresztül. Az autonómiát támogató ERS önrendelkezési elméleten alapult, és arra irányult, hogy integrálja a PA-t az életértékekkel (teljes részletesen Duda et al 30-ban). A résztvevőknek kezdeti konzultációt és önmenedzsment-gyakorlati promóciós füzetet ajánlottak fel. A személyes vagy telefonos interakciókat 1 és 2 hónap elteltével, 3 hónapos kilépési konzultációval terveztük meg a tevékenység fenntartásának megtervezéséhez.

Az RCT megállapításai

Míg a PA mindkét vizsgálati csoportban szignifikánsan növekedett, a csoport csoportos jellegéhez igazodó elemzéssel nem volt szignifikáns különbség a csoportok között, azonban a vizsgálat alulteljesített volt. A teljes eredményekről korábban beszámoltunk. 30

Mód

Irodalmi áttekintés

A kezdeti áttekintést az irodalmi adatbázisokban végezték, hogy azonosítsák azokat a tanulmányokat és áttekintéseket, amelyek az ERS egészségügyi előnyeit vizsgálják az alapellátásban a túlsúlyos vagy elhízott felnőttek számára olyan kulcsszavakkal, mint „testmozgás beutaló”, „vényköteles testmozgás”, „elhízás”, „ túlsúly ”és az„ alapellátás ”. Ez azonosította Pavey és munkatársai 35 által elvégzett és 2011-ben közzétett egészségügyi technológiai értékelési (HTA) felülvizsgálatot. A felülvizsgálat frissítése 2015-ben jelent meg. 26 A HTA-felülvizsgálat közzétett keresési stratégiáit ezután a Medline, Psychinfo, EMBASE és Sports-discus 2013 júniusától 2016 októberéig, annak érdekében, hogy azonosítsák azokat az új RCT-ket, amelyek esetlegesen megjelentek a 2015-ös HTA felülvizsgálata óta. A HTA felülvizsgálatából a kizárt tanulmányok listáját is megkeresettük annak biztosítása érdekében, hogy ne legyenek releváns vizsgálatok, amelyek vagy csak túlsúlyos vagy elhízott felnőtt résztvevőket tartalmaznának, vagy a BMI szerint rétegzett eredményeket tartalmaznának, de kizárnák a HTA felülvizsgálatából (beleértve a nem RCT-ket is).

A felülvizsgálatunkba bekerülési kritériumaink bármelyik RCT volt, ahol a beavatkozás az alapellátásban végzett ERS-be történő utalás volt, összehasonlítva bármely kontroll vagy nem RCT-vel. Nem zártuk ki azokat a vizsgálatokat, ahol a rendszer rehabilitációs célokat szolgál, vagy olyan vizsgálatokat, amelyekben a résztvevőknek speciális egészségügyi állapota volt. A mellékelt vizsgálatoknak azonban a BMI-kategóriák szerint rétegzett eredmények jelentésére volt szükségük, vagy csak olyan résztvevőket vontak be, akiknek BMI-értéke ≥25 kg/m 2 volt. A vizsgálatokban résztvevőknek 18 év feletti felnőtteknek is kellett lenniük. Elsősorban olyan vizsgálatok érdekeltek minket, amelyek olyan egészséggel kapcsolatos eredményeket jelentettek, mint a súly, a BMI, a testzsír%, az SBP, a DBP, a glükóz, a lipidek, a glikált hemoglobin vagy a PA szint. Az ERS definícióját használtuk a HTA áttekintésében megadottak szerint (a fentiek szerint). Az absztrakciókat HMP, KJ, LH és TB szűrte. Az adatok kinyerését minden olyan teljes papírból, amely megfelelt a fenti felvételi kritériumoknak, a HMP végezte.

Megfigyelési elemzés az EMPOWER tanulmányból

Tekintettel arra, hogy az EMPOWER vizsgálat összes résztvevője kapott gyakorlati áttételi rendszert, ez lehetőséget kínál annak feltárására, hogy az ERS hatásai BMI kategóriánként változnak-e. Ezért ennek a megfigyelési tanulmánynak az volt a célja, hogy feltárja, hogy a testmozgás elsődleges (PA) és másodlagos (szorongás, depresszió, vitalitás, QoL, SBP, DBP, súly) kimenetele változik-e BMI kategóriánként. A BMI-t a kalibrált Tanita skálákkal mért súlyból és a Leicester-féle magasságméréssel mért magasságból számoltuk.

Statisztikai analízis

Az adatokat megfigyelési kohorszként elemeztük, amelyben az összes résztvevő részt vett egy első gyakorlati beutalási konzultáción. A résztvevők BMI szerinti besorolásához a NICE által a fekete és a kisebbségi etnikai csoportok (PH46) által meghatározott határértékeket 36, valamint a fehér Egyesült Királyság és az európaiak szokásos elválasztásait használtuk. Ezt a besorolást alkalmazva a résztvevőket „túlsúlyosnak” minősítették, ha a kiindulási BMI 25–29,99 kg/m 2 volt (23–27,49 kg/m 2, ha etnikai hovatartozásukat fekete vagy ázsiai jelentették be), és „elhízottak” kategóriába sorolták, ha BMI-értéke ≥30 kg/m 2 (fehér brit vagy ír) vagy ≥ 27,5 kg/m 2 (fekete vagy ázsiai) volt. A 3- és 6 hónapos követés során hiányzó adatokat alapérték megfigyeléssel továbbított módszerrel számoltuk be. Mivel csak 29 résztvevőnek volt BMI-je 25 kg/m 2 alatt, a BMI státuszának bináris változója jött létre, beleértve a normál és a túlsúlyos kategóriát, valamint az elhízott résztvevők kategóriáját.

Khi-négyzet teszteket alkalmaztunk a kiindulási jellemzők (életkor, nem, többszörös elvonás indexe [IMD] kvintilis, aktuális dohányzási állapot) különbségének tesztelésére kiindulási BMI kategóriánként. Kiigazítatlan elemzéseket végeztünk az eredmények kiindulási értékek 3 és 6 hónapra történő változásának kiszámításához, valamint az egyes BMI-kategóriák változásainak átlagos különbségéhez (páros t-tesztek). Lineáris többszörös regressziós modelleket használtunk annak azonosítására, hogy a BMI kategória független előrejelzője volt-e az elsődleges és a másodlagos kimenetel mértékének a 3- és 6 hónapos utánkövetés során, miután a zavaró tényezőkhöz igazodtak (vizsgálati kar, korcsoport, nem, etnikai csoport, IMD) szint és a dohányzás állapota). Az összes többváltozós elemzés kovariátorként tartalmazta a vizsgálati karot. Az elemzéseket a Stata V14 (Texas Corp.) segítségével végeztük.

Eredmények

Irodalmi áttekintés

Asztal 1

A tanulmány résztvevőinek BMI kiindulási jellemzői a Campbell et al 26 HTA áttekintésbe bevont vizsgálatokban

Beavatkozó kar BMI, kg/m 2 (SD) Kontroll kar BMI, kg/m 2 (SD)

Duda és mtsai	32,8 (6,3) (n = 91)	33,1 (6,9) (n = 102)
Gusi és mtsai	29,7 (4,2) (n = 55)	30,6 (4,3) (n = 51)
Harrison és mtsai 44	32,7 (6,6) (n = 275)	32,3 (6,8) (n = 270)
Isaacs és mtsai 45	30,7 (6,0) (n = 317) (szabadidőközpont kar)	30,3 (5,5) (n = 315)
30,6 (5,9) (n = 311) (járókar)
Murphy és mtsai 46	Nincs adat	Nincs adat
Sørensen és mtsai 47	31,8 (5,8) (n = 449)
Minden résztvevő
Stevens és mtsai	Nincs átlagos BMI adat	Nincs átlagos BMI adat
Taylor és mtsai 48, 49	27,9 (0,4) (n = 97)	27,0 (0,5) (n = 45)

Rövidítések: BMI, testtömeg-index; HTA, egészségtechnikai értékelés.

Az EMPOWER vizsgálat újraelemzése

A vizsgált populáció

Az EMPOWER vizsgálatba felvett 347 résztvevő közül 331-nél érvényes BMI volt a kiinduláskor, és ők alkotják a vizsgálat mintáját. Összességében 230-ot (69,5%) kövérnek, 72-et (21,8%) túlsúlyosnak és 29-et (8,8%) normál testsúlynak soroltak. A BMI státusz definícióit a 2. táblázat tartalmazza. BMI kategóriák szerinti leíró alapstatisztikákat a 3. táblázat mutat be .

2. táblázat

A BMI kategóriák meghatározása

Nemzetiség: Normál súly, BMI kg/m 2 Túlsúly, BMI kg/m 2 Elhízott, BMI kg/m 2

fehér

Résztvevő jellemzői Normál vagy túlsúlyos (n = 101) Elhízott (n = 230) P-értékn% n%

Korcsoport, évek

* PH46 osztályozás.

Rövidítések: BMI, testtömeg-index; IMD, többszörös nélkülözés indexe.

A többség (241, 72,8%) nő volt, átlagéletkor (SD) 49,2 (13,7) év, 90 (27,2%) nem brit vagy ír fehér etnikai csoportból származott, 187 (59,6%) pedig a legnagyobb nélkülözésű területeken élt kvintilis. Jelentős különbséget figyeltünk meg a BMI státusában etnikai csoportonként, a nem fehér etnikai csoport résztvevőinek szignifikánsan nagyobb arányban voltak elhízottak a kiinduláskor (P = 0,003). Az első értékelés szerint a résztvevők 69,5% -a (230) arról számolt be, hogy a kormány ajánlása szerint minden héten 150 perc mérsékelt PA-t végzett, beleértve a gyalogolást is, az elhízott résztvevők által kimutatott alaptevékenységben nem volt különbség (átlag 135, SD 265,7). normál vagy túlsúlyos BMI-vel (átlag 124, SD 154,5). A HADS alskálákon> 11-es határértéket használva a résztvevők 33 19% -át (63) azonosították valószínű klinikai depresszióval és 33,8% -ot (112) valószínű szorongással. A vizsgálat általános nyomon követése 75,8% (n = 251) volt a 3. hónapban, és 56,8% (n = 188) a 6. hónapban. A 3 hónapos követési arányokban nem volt szignifikáns különbség BMI kategóriánként (P = 0,20); a kiinduláskor elhízott résztvevők azonban kevésbé valószínűek, mint a normál/túlsúlyos résztvevők a 6 hónapos követést (53,0%, n = 122 vs 65,4%, n = 66; P = 0,037).

Viselkedési, egészségügyi és pszichológiai eredmények 3 hónapig: csoportokon belül

A kiigazítatlan elemzések azt mutatták, hogy a kiindulási ponttól a 3 hónapig azok a résztvevők, akik a kiindulási értéknél normálisak vagy túlsúlyosak voltak (n = 101), szignifikánsan 251 perces (95% CI 186, 316) növekedést mutattak az önmaguk szerint beszámolt mérsékelt vagy erőteljes PA és 142 perc ( 95% CI 91, 192) mérsékelt/erőteljes PA mínusz gyaloglás. A kiinduláskor elhízott résztvevők között (n = 230) szignifikáns növekedést figyeltek meg a közepes vagy erőteljes PA-ban és a mérsékelt/erőteljes PA-ban, mínusz 163 perc (95% CI 115, 211) és 97 perc (95% CI 56, 138) gyaloglás. ), illetve (4. táblázat).

4. táblázat

A fizikai és pszichológiai eredmények csoporton belüli és közötti változásai a kiindulási és a 3 hónapos követés között BMI kategóriák szerint