Az általános iskolás gyermekek túlsúlyának másodlagos megelőzése: milyen hely az általános gyakorlatnak?

Témák

Absztrakt

Ausztráliában az általános iskolás gyermekek legalább negyede túlsúlyos vagy elhízott; a hosszú távú hatások valószínűleg magukban foglalják a krónikus morbiditást és az életévek elvesztését.

Az univerzális prevenciós stratégiák eddig korlátozott hatékonysággal bírtak, míg a másodlagos és a felsőfokú beutalási szolgáltatások túlterheltek lennének, ha megpróbálnának szisztematikusan kezelni egy ilyen magas prevalenciájú problémát.

Az alapellátási szolgáltatások fontos szerepet játszhatnak a gyermekek túlsúlyának és enyhe elhízásának másodlagos megelőzésében.

Míg a gyermekkori elhízásról szóló kutatások 1995 óta terjednek, az általános iskolás korú gyermekek alapellátási beavatkozásainak hatékonysági kísérleteit elhanyagolták.

Az alapellátás véletlenszerű, kontrollált vizsgálata, bár kihívást jelent, elengedhetetlen annak eldöntésére, hogy az többet jelent-e, mint kárt.

Az elmúlt 15-20 évben mindenhol nőtt a gyermekek elhízottsága. 1997-re az iskoláskorú ausztrál fiúk körülbelül 16% -a és a lányok 18% -a volt túlsúlyos, és mindkét nem több mint 5% -a elhízott, ennek megfelelően növekedett a medián testtömeg-index (BMI) és a kerület is.1 Hasonló magas prevalencia ma már nyilvánvalóak az óvodás korosztályban.2 Nagy aggodalomra ad okot, hogy a prevalencia növekedése gyorsulhat.1

Az elhízás a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri megbetegedések egyik fő tényezője. Ez a két nemzeti egészségügyi prioritási terület, amelyet az ausztráliai betegségek és sérülések terheiről szóló 1999. évi jelentés azonosított.3 A legtöbb túlsúlyos és elhízott gyermek túlsúlyos felnőtt lesz, 4 már rendelkezik kockázati tényezőkkel kardiovaszkuláris vagy cukorbetegséggel összefüggő betegségek, 5, 6 és a jövőbeni morbiditással és életévek elvesztésével kell szembenézniük.7 A magatartás, valamint a biológia számos felnőtt betegség, köztük az elhízás fontos meghatározója.8 Ezért az egészségesebb magatartás kialakulása gyermekkorban fontos lépés lehet a felnőttek elhízásának korlátozásában.

Sok krónikus betegséghez hasonlóan a lehetséges beavatkozások az univerzális megelőző intézkedéseketől a másodlagos (célzott) megelőzésen át a már elhízott gyermek tercier kezelési stratégiáiba terjednek. A gyermekkori túlsúly és elhízás hatékony lakossági megközelítése valószínűleg szinergikus stratégiákat igényel ebben a spektrumban.

Mennyire hatékonyak az egyetemes megelőzés és a felsőoktatás kezelése?

Az egyetemes prevenció és a tercier kezelési megközelítések eredményei eddig csalódást okoztak, amit a gyermekkori túlsúly és elhízás gyakoriságának folyamatos növekedése is bizonyít. Az egyetemes prevenció magában foglalhat olyan közegészségügyi intézkedéseket, amelyek az egyének befolyásán kívül eső intézményi vagy strukturális tényezőkre irányulnak, vagy olyan stratégiákat, amelyek lehetővé teszik az egyének számára az egészségesebb életmód-választást. a vizsgálatok eredményei szerint az ilyen beavatkozások sikeresen csökkentik a BMI-t a kontrollokhoz képest. 10, 11 Ennek oka lehet, hogy az iskolák nem biztosítják a tartós magatartásváltozáshoz szükséges hozzáférést a szülőkhöz. 12 Nyilvánvaló, hogy a környezeti és népesedési stratégiák létfontosságúak mind az iskolákban, mind a közösségekben, de javítani kell hatékonyságukon, elérhetőségükön és fenntarthatóságukon.

A spektrum másik végén a megállapított gyermekkori elhízás kezelése nehéz, a sikerek általában szerények. Némi előrelépés történt azon hatékony módszerek „kicsomagolásában”, amelyek segítenek a gyermekeknek az energiafogyasztás módosításában és a fizikai aktivitás növelésében, és a gyermekkori elhízás néhány családalapú stratégiájának tartós (legfeljebb 10 éves) hatása volt, bár meglehetősen kicsi .13 ezeknek a beavatkozásoknak az intenzitása és költségei valószínűleg korlátozzák azok elérhetőségét a családok túlnyomó többsége számára.

Mi a szekunder prevenció szerepe?

Az iskoláskorú gyermekek legalább húsz százaléka túlsúlyos vagy enyhén elhízott - ez a jövőbeni egészségük és hosszú élettartamuk szempontjából könnyen meghatározható fő kockázati tényező. Egy hatékony másodlagos prevenciós programnak gyakorlatilag ezekhez a gyermekekhez kellene rendszeresen hozzáférnie, és csak két intézmény felel meg ennek a kritériumnak - az iskolák és az alapellátás. Noha egyes célzott iskolai programok hatékonysága korlátozott, 14 a megbélyegzés, az elérhetőség, az elfogadhatóság, a család bevonása és a fenntarthatóság kérdését vetik fel. Az egyetlen igazi lehetőség az alapellátás.

Az alapellátás megközelítésének kutatása: A gyermekkori túlsúly kezelése az alapellátásban valószínűtlennek tűnik vitatható kérdés; bizony csak meg kellene tennünk? Az alapellátási megközelítést számos közelmúltbeli cikk 15 - 17 és (az Országos Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács 2003-as irányelveinek (lelkesen) támogatta) .18 Ennek a megközelítésnek a hatékonyságát bizonyító kutatások azonban elhanyagolhatók. A Medline-t 2003 októberében kerestük a MeSH „Elhízás” címszó alatt (amely a „Túlsúly” keresési kifejezést foglalja magába), a keresésre csak (emberi és 0–18 éves gyermekek) korlátozódtunk. Ez a publikációk gyors és meredek növekedését tárta fel 1995 óta (Box). Ennek a keresésnek a korlátozása a MeSH „Elsődleges egészségügyi ellátás” (amely az „Alapellátás” alatt áll), „Családi gyakorlat” és „Orvosok, család” címsorokkal (beleértve az „általános orvos *” kifejezést is) csak 74 cikket eredményezett, mivel 1966. Ezek közül 22 foglalkozott 18 év alatti gyermekekkel, amelyek közül csak egy számolt be kontrollált vizsgálatról - rövid távú 44 serdülő utánkövetésével (23 az intervenciós csoportban) .19

Hasonlóképpen, 2003 októberében a Cochrane kontrollált vizsgálatok központi nyilvántartásában, a nemzetközi szabványos véletlenszerű ellenőrzött vizsgálatok számában (ISRCTN nyilvántartás) és az ellenőrzött vizsgálatok meta nyilvántartásában (az utolsó kettő elérhető a www.controlled-trial). com) nem tárt fel jelenleg folyamatban lévő releváns kísérleteket. Az univerzális és a felsőoktatási megközelítéssel összehasonlítva a serdülőkori iskolás korú gyermekeket célzó alapellátási vizsgálatok alig tűnnek fel a kutatási radaron.

Az alapellátási megközelítés akadályai: Ausztráliában a háziorvosok az egyetlen általánosan hozzáférhető és finanszírozott alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató, amely minden iskoláskorú gyermek számára elérhető. Kevéssé ismert arról, hogy a háziorvosok milyen gyakran foglalkoznak ezzel a problémával gyermekeknél, de az elhízott felnőttek tapasztalatai alapján (BMI ≥30 kg/m 2), 20 feltételezhetjük, hogy a legtöbb túlsúlyos vagy elhízott gyermek családjainak nem adnak proaktív tanácsot. A következő akadályokat azonosították az alapellátást végző orvosok előtt, akik ezt a kérdést kezelik:

az alapellátási intézmények általában nincsenek felszerelve csoportos beavatkozásokhoz;

kevés szolgáltató érzi magát kompetensnek a viselkedésmódosítási stratégiák alkalmazásában;

a rendelkezésre álló idő nem biztos, hogy elegendő a viselkedésmódosítás célkitűzéseinek és stratégiáinak azonosításához;

nincsenek széles körben elfogadott sikeres kezelési modellek; és

a túlsúlyos gyermekek kezelésének költségtérítése korlátozott.21

A felsorolás magában foglalhatja az önbecsülés romlásától és az étkezési rendellenességek előmozdításától óvó kultúrákban szenvedő betegektől való félelmet is. Ellentétben az elhízott felnőttekkel, akiknek többsége elismeri, hogy fogyniuk kell, a túlsúlyos általános iskolás gyermekek 22 szülője többnyire arról számol be, hogy nem aggódik gyermekük súlya miatt, 23 ami szintén visszatarthatja a háziorvosokat a proaktív megközelítéstől. Ennek ellenére jó okok vannak ennek a megközelítésnek a kipróbálására.

Érvek az alapellátási megközelítés mellett: Az alapellátási beavatkozások felnőtteknél hatékonyak voltak olyan problémák kezelésében, mint a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a szívkoszorúér-betegség, míg a felnőttek fizikai aktivitásának elősegítésével kapcsolatos elsődleges kutatások ígéretesek.24 Ez a kisgyermekek túlsúlyára vonatkozik., mivel a beavatkozások valószínűleg nagyrészt a szülőkre irányulnak a család megváltoztatása érdekében. Bizonyíték van arra is, hogy a viszonylag rövid alapellátási beavatkozások ugyanolyan hatékonyak, mint az intenzívebb beavatkozások a felnőttek fizikai aktivitásának elősegítésében.25

Ezenkívül az alapellátás orvosainak oktatási beavatkozása hatékonyan javította tudását, készségét és önérzetes kompetenciáját a serdülőkorú ellátásban.26 Végül sok általános iskolás gyermek túlsúlyos vagy elhízott, és gyakran látogat háziorvosokat. Például az amerikai alapellátásban részt vevő, több mint 30 000 gyermekből álló kohorszban a 6–11 éves gyermekek 35% -a volt túlsúlyos vagy elhízott.27 3000 viktoriánus gyermek vizsgálatunkban a szülők arról számoltak be, hogy a túlsúlyos gyermekek 55% -a volt az előző 6 hónapban egyszer vagy kétszer, háromszor vagy többször 22% -án vett részt háziorvosnál

Most már eléggé megértettük a gyermekek elhízását és a hatékony kezelést meghatározó viselkedési tényezőket ahhoz, hogy javaslatot tegyünk a célzásra, például a televízió nézésének korlátozására, a szabadban való játék ösztönzésére és a cukorral édesített üdítők fogyasztásának korlátozására. -intenzív, hogy könnyen beépülhessenek egy elfoglalt háziorvos rutinszerű gyakorlatába. Ezért a háziorvosoknak speciális technikákat is el kell sajátítaniuk a komplex viselkedésváltozáshoz, például motivációs interjúk vagy rövid, megoldásközpontú terápia, és képesnek kell lenniük arra, hogy potenciálisan érzékeny problémákat tárjanak fel a szülőkkel.

Az elmúlt 24 hónap során a LEAP (Live, Eat and Play) csapata többgyakorlatos, randomizált, kontrollált vizsgálatot folytatott a túlsúly és az elhízás másodlagos megelőzésére Melbourne-ben. Harmincöt háziorvos, akik a szociodemográfiai tartományban családokat szolgálnak, részt vettek a LEAP képzésen, és hasznosnak találták azt. Az ilyen háziorvosokhoz járó 2112 5–10 éves gyermek között 28% volt túlsúlyos vagy elhízott. A gyermekek közel felének családja beleegyezett abba, hogy részt vegyen a vizsgálatban, és a legtöbb betöltött négy előre egyeztetett konzultáció ütemtervét, kevés bizonyítékkal a pszichológiai károsodásokra.

Problémásabb a túlsúly diagnózisa. Megállapítottuk, hogy kevés háziorvos szokott súlyosan mérni és mérni a gyakorlatban részt vevő gyerekeket, nem beszélve a BMI állapotának megállapításáról, és sokuknak nincs elég pontos felszerelése az időbeli változások nyomon követésére. Ennek fényében az új Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács ajánlása, miszerint a háziorvosok félévente feltérképezik az összes gyermek és serdülő BMI-jét18, álomszerűnek tűnik.

Szigorú vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy az alapellátás másodlagos prevenciója hasznos-e a gyermekkori elhízási járvány elleni küzdelemben. A másodlagos prevenciót ugyanúgy megvalósíthatnák más elsődleges egészségügyi szakemberek, például ápolók, dietetikusok és testgyakorlási szakemberek, ha elérik és finanszírozási stabilitásuk megegyezik a háziorvosokkal. Ideális esetben relatív hatékonyságukat is meg kell vizsgálni. Bárki is látja el az ellátást, tudnunk kell, hogy a BMI logikus, fenntartható életmódváltással történő csökkentését célzó rövid beavatkozások többet jelentenek-e, mint kárt, és mennyi az ilyen programok fenntarthatósága és költsége.

A gyermek- és serdülőkori elhízásról szóló publikációk éves száma, Medline felsorolásában, 1966–2002