Az alultápláltság, a szarkopénia és a fásultság értékelése cirrózisban szenvedő betegeknél: Milyen eszközöket használjunk a klinikai gyakorlatban?

Benjamin Buchard

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G. L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

Yves Boirie

2 Service de Nutrition Clinique, CHU Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország; rf.dnarreftnomrelc-uhc@eirioby

3 Unité de Nutrition Humaine, UMR 1019 INRA-Université Clermont Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország

Lucie Cassagnes

4 Service de radiologie adultes, CHU Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország; rf.dnarreftnomrelc-uhc@sengassacl

5 Institut Pascal, Thérapies guidées par l’image, UMR 6602 CNRS-SIGMA-Université Clermont Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország

Géraldine Lamblin

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G. L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

A. Coilly

6 Centre Hépatobiliaire, AP-HP Hôpital Paul-Brousse, UMR 1193 INSERM-Université Paris Sud, 94800 Villejuif, Franciaország; [email protected]

Armando Abergel

1 Service de Médecine Digestive et Hépatobiliaire, CHU Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország; rf.dnarreftnomrelc-uhc@nilbmalg (G. L.); rf.dnarreftnomrelc-uhc@legrebaa (A.A.)

5 Institut Pascal, Thérapies guidées par l’image, UMR 6602 CNRS-SIGMA-Université Clermont Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, Franciaország

Absztrakt

Az alultápláltság gyakori társbetegség a cirrhosisos betegeknél. Prognozési értéke vitathatatlan, mivel nagyban befolyásolja a májbetegségek alakulását. Nagy hatással van a májtranszplantáció előtti és utáni morbi-mortalitásra. Mivel az orvosok immár integrálva vannak az alultápláltság meghatározásába, és a betegségek nemzetközi osztályozásában új entitásként ismerik el, az orvosok nagy érdeklődést mutatnak a szarkopénia iránt. Jól bizonyítottak negatív következményei a cirrhosisban szenvedő betegek sorsára. A gyengeség fogalmát a közelmúltban kibővítették krónikus májbetegségekre, mint a globális fizikai működés károsodásának tüneteire. Ebben a cikkben az alultápláltság definícióit tárgyaljuk, és hangsúlyozzuk a szarkopéniával és a gyengeséggel való kapcsolatát. Megmutatjuk a gyengeség és a szarkopénia jelentőségét a májbetegségek során. Ugyancsak kiemelésre kerül az izomkimerülésnek a kardiorespirációs rendszerben betöltött szerepe. Bemutatjuk a testösszetétel fontosságát és áttekintjük a főbb eszközöket. Végül a cirrhosisos betegeknél az alultápláltság meghatározását adaptáltuk a szarkopenia és a csökkent táplálékfogyasztás értékelése alapján.

Az alultápláltságot gyakran tapasztalják cirrhosisban szenvedő betegeknél [1], de pontos előfordulása még mindig nem ismert. Valójában az eszközök sokasága ellenére a táplálkozási állapot és annak súlyosságának értékelési módja továbbra sem világos. Az általános populációban alkalmazott alapvető eszközök, például a biomarkerek és az antropometriai mérések nem megbízhatóak krónikus májbetegségek (CLD) esetén, amelyeket elmosódnak a folyadék túlterhelése, a máj szintetikus funkciójának károsodása és a szisztémás gyulladásos állapot [2,3]. Ennek eredményeként a táplálkozási értékelést még a speciális csapatokban sem végzik el gyakran. Ez a megállapítás nem kérdőjelezi meg az alultápláltság fontosságát, de rávilágít arra, hogy nemzetközi egyetértésre van szükség az alultápláltság CLD-ben történő meghatározásával kapcsolatban.

Érdekes, hogy több mint egy évtizeddel ezelőtt egy nemzetközi szakértői csoport a szarkopénia konszenzusos meghatározását javasolta az öregedési folyamat elsődleges változásaként vagy a krónikus betegségek másodlagos következményeként [4], így azt a közelmúltban új kódként ismerték el a a betegségek nemzetközi osztályozása [5]. Következésképpen a legújabb munkák a testösszetétel révén egyre inkább a szarkopéniára koncentráltak, és rávilágítottak a vázizomzat kimerülésének fontosságára krónikus májbetegségekben [6,7,8,9]. A Frailtyt CLD-ben is tanulmányozták, és a globális fizikai működés károsodásának tüneteinek tekintették [10]. Ez a három entitás azonban erősen átfedi egymást. Klinikai relevanciájuk gyakorlati fordításához le kell húzni a határokat és hidakat kell építeni. A gyakorlatban alkalmazandó eszközökről szóló megállapodás tehát lehetővé teszi a releváns klinikai vizsgálatok megtervezését az optimális táplálkozási ellátás érdekében ebben a populációban.

Ez a cikk az alultápláltság definícióit tárgyalja, és hangsúlyozza annak kapcsolatát a szarkopéniával és a gyengeséggel. Megmutatja továbbá a gyengeség és a szarkopénia jelentőségét a májbetegségek során, különös tekintettel az izmok kimerülésének a kardiorespirációs rendszerre gyakorolt hatására. Bemutatjuk a testösszetétel fontosságát és áttekintjük a főbb eszközöket. Végül a cirrhosisban szenvedő betegeknél alakítottuk ki az alultápláltság meghatározását a szarkopenia és a csökkent táplálékfogyasztás értékelése alapján.

1. Alultápláltság, szarkopénia és frailty: ki kicsoda?

Asztal 1

A szarkopénia 2018. évi meghatározása az EWGSOP szerint [4].

A valószínű szarkopéniát az 1. kritérium azonosítja

A diagnózist a 2. kritérium további dokumentációja igazolja.

Ha az 1., 2. és 3. kritérium mind teljesül, a szarkopeniát súlyosnak tekintik

1. kritérium: alacsony izomerő

2. kritérium: alacsony izomminőség és/vagy mennyiség

3. kritérium: alacsony fizikai teljesítőképesség

EWGSOP: Európai munkacsoport az idős emberek szarkopéniájáról.

A hajlam a geriátria területén széles körben alkalmazott fogalom, amelyet a fiziológiai hanyatlással kapcsolatos csökkent tartalék és fokozott sebezhetőség állapotaként határoznak meg. Az idős emberek azonosítására fejlesztették ki, akiknek fokozott a kockázata a rossz egészségi állapot, esések, fogyatékosság, függőség, kórházi kezelés és halálozás szempontjából [11]. Ez fizikai, funkcionális és kognitív képességek értékelésén alapul. Az alultápláltsággal járó szarkopénia a gyengeség fontos összetevője. Nemrégiben beszámoltak az idős emberek gyengesége és alultápláltsága közötti szoros összefüggésről [15]. Az öregedés valóban összefügg a testösszetétel változásával, különösen a csontváz izomtömegének csökkenésével, amely fogyatékossághoz és halálozáshoz vezet.

Bármely krónikus szervi diszfunkció fiziológiai sebezhetőséghez vezethet. A sérülékenységet, különösen annak fizikai összetevőjét, a közelmúltban értékelték krónikus betegségekben, ideértve a krónikus májbetegségeket is. Carey és mtsai. korán kimutatta, hogy a hatperces sétatávolság a májtranszplantált betegek halálozásával volt összefüggésben, és fordítottan korrelált a végstádiumú májbetegség-modell (MELD) modelljével [16]. Ez a munka megnyitotta az utat a májbetegségek gyengesége felé.

Az első megválaszolható kérdés az, hogy tudjuk, melyik sorrendben kell értékelnünk ezt a három paramétert. Először meg kell-e vizsgálnunk a táplálkozási állapotot?

2. Meg kell-e értékelnünk a táplálkozási állapotot a beteg ágyában és hogyan?

A királyi ingyenes kórházi táplálkozást prioritizáló eszköz (RFHNPT) egy olyan pontszám, amelyet kifejezetten az alultápláltság szűrésére fejlesztettek ki kifejezetten cirrhosisban (A. függelék, A1. Ábra). A Royal Free Hospital Global Assessment (RFHGA) -hoz, az Egyesült Királyságban alkalmazott szokásos táplálkozási vizsgálathoz képest hitelesítették [17]. Az RFHGA arany standardként történő megválasztása ellentmondásos, mivel egyesíti a BMI-t és a kar kerületét, amelyek nem megbízhatóak a CLD-ben. Utána olyan szövődmények előfordulásával társult, mint az ascites, a hepato-renális szindróma vagy a máj encephalopathia [18]. A transzplantáció nélküli túlélés független előrejelzője volt, és javulása a jobb túléléssel volt összefüggésben. Az RFHNPT-vel értékelt alultápláltság a májtranszplantáció korai kimenetelét is megjósolta [19]. Több kutatásra van szükség világszerte a prognózis értékének bizonyításához.

A májbetegség alultápláltságát szűrő eszközt (LDUST) az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ASPEN), valamint a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia fejlesztette ki az alultápláltság kimutatására három hónapnál hosszabb ideig tartó krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél. A táplálkozási állapotot hat kérdéssel értékelték, amelyekre a beteg kevesebb, mint öt perc alatt válaszolt, a tápanyag bevitelre, a fogyásra, a bőr alatti zsírvesztésre, az izomtömeg csökkenésére, a folyadék felhalmozódására és a funkcionális kapacitás csökkenésére (A1. Táblázat). Jó korrelációt mutatott egy dietetikus értékeléshez képest [20,21]. Az RFHPT-vel ellentétben az LDUST még nem társult olyan klinikai problémákkal, mint a túlélés és a szövődmények megjelenése. Sőt, az LDUST a beteg kijelentésén alapul, és hiányzik az objektív adat.

A jelenlegi szűrőeszközöknek még mindig sok hiányosságuk van, ezért nem ajánlhatók. Felmerült, hogy Child Pugh C cirrhosisban vagy száraz BMI-ben szenvedő betegeknél (A. melléklet A2. Táblázat) 2 volt a legnagyobb az alultápláltság kockázata, és ideális célpontnak kell lenniük a táplálkozás értékelésében és gondozásában [22,23]. A szarkopénia túlélésre gyakorolt hatását azonban elsősorban Child Pugh A vagy B cirrhosis és alacsony MELD-s betegek esetében igazolták [1,6]. A legsúlyosabb betegeknél nem tapasztalták az izomcsökkenés hatását, valószínűleg azért, mert túlélésüket más tényezők rövid távon veszélyeztetik. A legsúlyosabb cirrhotikus betegek kedvezőtlen prognózisa valószínűleg ellensúlyozza a táplálkozás jótékony hatásait [24]. Így a táplálkozási gondozást a betegség korai szakaszában kell elkezdeni, és valószínűleg van egy optimális táplálkozási idő a beavatkozásra. Ezért úgy gondoljuk, hogy a táplálékértékelés kötelező minden cirrhosisban szenvedő beteg esetében, maga a kialakuló krónikus májbetegség jelenléte az alultápláltság jelentős kockázati tényezője. Figyelembe véve a táplálkozási állapot LT kimenetelre gyakorolt hatását, ezt ebben a populációban külön értékelni kell.

Mivel nincs táplálkozásilag ellenőrzött eszköz, más paramétereket kell keresnünk, például a testösszetételt és a gyengeséget, amelyeket a közelmúltban széles körben tanulmányoztak.

3. Hasznos-e a testösszetétel meghatározása cirrhosisban a CLD-s betegek klinikai eredményeinek előrejelzéséhez?

3.1. Mely eszközök nem működnek krónikus májbetegségek esetén?

Antropometriai méréseket alkalmaztak és alkalmaznak a mindennapi gyakorlatban. Úgy gondolják, hogy a kar közepén lévő izmok kerülete (MAMC) és a tricepsz bőrfelületének vastagsága (TSF) jól korrelál a sovány izomtömeggel és a testzsírral. Prediktív értéküket régóta bizonyították; alultáplált, cirrhosisos betegeknél alacsonyabb a túlélési arány [25,26]. A megfigyelők közötti megállapodás hiánya miatt azonban szenvedhet a hibák méréséből [27]. A folyadék túlterhelése befolyásolhatja ezen antropometriai adatok pontosságát. Sőt, a legújabb munkák, különösen a rákos betegeknél, rávilágítottak a kereszt-képalkotó intézkedésekkel való rossz korrelációjukra [28,29]. Nemrégiben Yao és mtsai. megállapította, hogy a MAMC, a TSF és a BMI nem függ össze önállóan a túléléssel a dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél [30].

A bioelektromos impedancia elemzés (BIA) a hidratált szövetek vezetőképességén, a teljes testvíz térfogatának mérésén és a sovány testtömeg egyenleten alapuló értékelésén alapul. Dekompenzált cirrhosisban történő alkalmazása ellentmondásos, mivel Pirlich et al. alacsony egyezést talált a BIA által becsült testsejttömeg (BCM) és a test teljes káliumszámlálásából származó BCM között [31]. A BIA fázisszög predikciós egyenlet használata nélkül közvetlenül méri a sejtmembránok integritását és a vízsejt-eloszlást. Ruiz Margàin et al. Tanulmányában. [32], függetlenül társult a kompenzált cirrhosis mortalitásával. A prognózis értéke ellenére a BIA fázisszöget még mindig hitelesíteni kell az arany standard módszerrel összehasonlítva a testösszetétel, például a keresztmetszeti képalkotás értékeléséhez. Az egész test kettős energiájú röntgenabszorpciós módszerét (DEXA) krónikus májbetegségben is tanulmányozták. Lehetővé teszi a csont ásványi sűrűségének, zsírtömegének és zsírmentes tömegének mérését. Sinclair és mtsai. a közelmúltban nagy különbséget talált a szarkopénia prevalenciájában a CT (Computed Tomography) vizsgálat (70,3%) és a DEXA (38,7%) között. A DEXA alulbecsüli a szarkopenia előfordulását folyadéktúlterhelésben szenvedő betegeknél, és nem alkalmazható CLD-ben szenvedő betegeknél [33].

3.2. Cirrhosisos betegek izomfunkciójának és tömegének helyes felmérése?

Amint azt korábban kifejtettük, az ESPEN irányelvei [3] immár a szarkopeniát integrálják az alultápláltság diagnosztizálásának fő kritériumaként. A szarkopéniáról szóló legújabb EWGSOP irányelvek [4] a szarkopénia új, háromlépcsős meghatározását javasolták (1. táblázat). Ezek az új irányelvek kiemelik az izomtömeg funkcionális értékelésének és számszerűsítésének szükségességét.

A Hounsfield-egységekben (HU) kifejezett izomsugárcsökkenés (MRA) az izom minőségének mérőszáma, amely fordítottan összefügg az izomzsírtartalommal és a minőséggel. Érdekes módon a myo-steatosis néven ismert intramuszkuláris zsírlerakódás nagyobb volt a prevalenciánál, mint a vázizomvesztés, és szignifikánsan összefüggött az izomvesztéssel [51]. Egy nemrégiben végzett munka kiemelte a myo-steatosis prediktív értékét, amelyet a CT-vizsgálat alapján értékeltek a HCC-ben szenvedő betegek mortalitására [52]. Egy másik japán kohorszban a magas intramuszkuláris zsírtartalom (IMAC), az alacsony SMI és a magas visceralis/szubkután zsírszöveti terület aránya függetlenül társult az alacsonyabb túléléshez [52]. Az izomminőség értékelése tehát ígéretes eszköz májbetegségek esetén (2. táblázat).

2. táblázat

A testösszetétel értékelésének fő eszközei.