Az egész test CT-vizsgálatának diagnosztikai haszna megmagyarázhatatlan fogyásban szenvedő betegeknél

Szerepek Adatkúra, formális elemzés, vizsgálat, módszertan, írás - eredeti vázlat

Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórház Radiológiai Osztálya

Szerepek írása - áttekintés és szerkesztés

Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórház Gasztroenterológiai Tagozat

Szerepek írása - áttekintés és szerkesztés

Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórház Radiológiai Osztálya

Szerepek írása - áttekintés és szerkesztés

Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórház Radiológiai Osztálya

Szerepek írása - áttekintés és szerkesztés

Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórház Radiológiai Osztálya

Szerepek konceptualizálás, adatkezelés, hivatalos elemzés, írás - eredeti vázlat, írás - áttekintés és szerkesztés

Szingapúri Nemzeti Egyetemi Kórház Radiológiai Osztálya

Yonggeng Goh,
Yock Young Dan,
Wynne Chua,
Pooja Jagmohan,
Joseph King-Tak Lee,
Yee Liang Thian

Ábrák

Absztrakt

Háttér

A megmagyarázhatatlan fogyás egy nem specifikus panasz, számtalan lehetséges etiológiával. Egyre inkább teljes test CT-vizsgálatokat végeznek megmagyarázhatatlan fogyásban szenvedő betegeknél, hogy kizárják az olyan szerves etiológiákat, mint a rosszindulatú daganat. Vizsgálatunk célja a teljes test CT diagnosztikai pontosságának és hozamának értékelése ezeknél a betegeknél.

Módszerek és anyagok

Azokat a betegeket, akiknek teljes test CT-vizsgálata volt a megmagyarázhatatlan súlycsökkenés kivizsgálására, mivel a 2009–2012 közötti elsődleges panaszuk visszamenőlegesen felülvizsgálták. A CT-vizsgálatokat 4 kategóriába sorolták: (1) Határozott/erősen gyanús az alapvető szerves okok miatt (2) Határozatlan az alapvető szerves okok miatt (3) Nincsenek súlycsökkenést okozó megállapítások, csak mellékes eredmények és (4) Normál vizsgálat. A vizsgálat eredményei minden vizsgálat után korreláltak a végső diagnózissal. Egyváltozós logisztikus regressziót végeztünk a páciens kiindulási változóinak és a pozitív CT-vizsgálat eredményeinek összefüggéseinek meghatározására.

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt 301 alkalmas páciens közül 101 beteget kizártak az ismert kórtörténet, a rosszindulatú daganat, a nem megfelelő utánkövetés vagy a nem megfelelő szkennelési technika miatt. 200 beteget vettek be a végső elemzésekbe. A szerves patológiában a CT érzékenysége, specificitása, pozitív prediktív értéke, negatív prediktív értéke és pontossága 72,0%, 90,7%, 87,0%, 78,9% és 82,0% volt. További tünetek, rendellenes fizikai vizsgálatok, vérszegénység és a megnövekedett tumor markerek szignifikánsan korreláltak a pozitív CT-lel. Összességében a teljes test CT-vizsgálatának diagnosztikai hozama megmagyarázhatatlan súlycsökkenésű betegeknél 33,5% volt.

Következtetések

A teljes test CT képalkotó vizsgálata hasznos lehet a megmagyarázhatatlan testsúlycsökkenésű betegek nem invazív munkája során, 33,5% -os diagnosztikai hozammal és jó érzékenységgel, specifitással, pozitív és negatív prediktív értékekkel a szerves etiológiában.

Idézet: Goh Y, Dan YY, Chua W, Jagmohan P, Lee JK-T, Thian YL (2018) Az egész test CT-vizsgálatának diagnosztikai haszna megmagyarázhatatlan fogyásban szenvedő betegeknél. PLoS ONE 13 (7): e0200686. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200686

Szerkesztő: Shahrad Taheri, a katari Weill Cornell Orvosi Főiskola, Katar

Fogadott: 2017. július 11 .; Elfogadott: 2018. július 2 .; Közzétett: 2018. július 27

Adatok elérhetősége: Minden releváns adat megtalálható a dokumentumban és a kiegészítő információkat tartalmazó fájlokban.

Finanszírozás: A szerzők nem kaptak külön támogatást ehhez a munkához.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

A megmagyarázhatatlan fogyás fontos klinikai probléma, amely a megnövekedett mortalitással jár [1, 2]. A fogyás lehetséges etiológiájának sokasága kezdve a szervesektől (pl. Fertőzés, rosszindulatú daganat stb.) A nem szerves okokig (pl. Pszichiátriai okok) diagnosztikai kihívást jelent a klinikusok számára. A megmagyarázhatatlan súlycsökkenés okainak több megfigyelési vizsgálata azt mutatja, hogy a betegek akár 60% -ának is vannak organikus okai, a leggyakoribb szerves ok a rosszindulatú daganat [3–5].

Jelenleg nincs egyetemes megállapodás a klinikailag jelentős fogyás meghatározásáról [6]. Ennélfogva nem biztos, hogy a megmagyarázhatatlan súlycsökkenés miért válik orvosi problémává. A legtöbb megfigyelési tanulmány és áttekintő cikk azonban elfogadja vagy meghatározza a jelentős súlycsökkenést, mint a testtömeg 5% -os vagy annál nagyobb csökkenését 6–12 hónap alatt [4, 7–10].

A legmagasabb hozamú vizsgálatok a potenciális szerves okok azonosításában a széklet okkult vérét, a gyomor-bélrendszeri endoszkópiát és a pajzsmirigy működésének tesztjeit [3–6, 11]. A klinikusok egyre gyakrabban használják a teljes test komputertomográfiás (CT) vizsgálatát a megmagyarázhatatlan fogyást mutató páciens diagnosztikai munkájához, hogy megvizsgálják az okkult rosszindulatú daganatot és krónikus fertőzést, például tuberkulózist.

A multidetektoros CT technológia fejlődése az elmúlt 10 évben javította a képalkotás részletességét és felbontását, ami potenciálisan javítja a rosszindulatú daganatok és más szerves patológiák kimutatásának képességét. A CT-eszközök könnyen elérhető és alacsony költségei csökkentették a képalkotás küszöbét. Intézményi tapasztalatunk az, hogy több teljes test CT-vizsgálatot végeznek a megmagyarázhatatlan fogyás kezelésére annak ellenére, hogy az irodalomban nincs ilyen bizonyíték.

Meglepően kevés a teljes szakirodalomban végzett CT-vizsgálatok hasznosságát megmagyarázhatatlan fogyásban szenvedő betegek vizsgálatára vonatkozó szakirodalom [6, 12, 13]. Tudomásunk szerint egyetlen egyetlen kis tanulmány készült, amelyet Smith és munkatársai publikáltak [12]. A vizsgálat során a 67 betegcsoportból 8 betegnél (10,5%) volt azonosítható oka a súlycsökkenésnek a CT-n. A teljes test CT lehetséges hátrányai közé tartozik a sugárterhelés, a vizsgálat magas költsége és a potenciálisan alacsony hozam a szignifikáns rendellenességek kimutatásában ezeknél a betegeknél [6].

Ebben a tanulmányban a teljes test CT diagnosztikai pontosságát és hozamát értékeltük a szerves etiológiák kimutatására olyan betegeknél, akiknek megmagyarázhatatlan súlycsökkenésük van. Ezen túlmenően arra törekedtünk, hogy azonosítsuk a teljes test CT-vizsgálatának pozitív eredményeivel járó betegváltozókat.

Módszerek és anyagok

Vizsgálati populáció

Ehhez a retrospektív tanulmányhoz az intézményi testület jóváhagyása és lemondása a tájékozott beleegyezésről történt. Minden 18 évesnél idősebb beteg megmagyarázhatatlan fogyás miatt fordult egyetemi kórházunk radiológiai osztályára egy teljes test CT-vizsgálatra (a mellkas, a has és a medence kontrasztos CT-ként definiálva) 2009. január 1. és 2012. december 31. között. bekerültek. Azokat a betegeket, akiknél (i) nem javult vagy technikailag nem volt megfelelő a vizsgálat, (ii) korábbi/ismert malignus kórtörténet és (iii) a negatív vizsgálatok utáni kevesebb, mint 6 hónapos utánkövetés volt kizárva.

A beteg jellemzői

2009. január 1. és 2012. december 31. között a megmagyarázhatatlan fogyás vizsgálataként összesen 301 beteget irányítottunk radiológiai osztályunkra egy teljes test CT-vizsgálatra. Ezek közül 101 beteget kizártunk: 62 beteget korábban malignus vagy áttétes kórelőzményben szenvedtek. betegség, 9 páciens különböző képalkotó protokollokkal (azaz háromfázisú vagy javítatlan pásztázással) és 30 beteg nem megfelelő nyomon követéssel (azaz kevesebb, mint 6 hónapos utánkövetéssel, a vizsgálatok után nem állapították meg a fogyás okait). 200 beteg vett részt a végső elemzésben.

A fennmaradó 200 beteg átlagéletkora 63,9 (22–96 tartomány) volt. A betegek 62,5% -a (n = 125) férfi volt. Ezeknek a betegeknek a medián követési ideje 28,9 hónap volt. A betegek 62% -ánál (n = 124) az első bemutatáskor dokumentált objektív bizonyíték volt a súlycsökkenésről (azaz a súlycsökkenés mértéke egységnyi időtartamra számszerűsítve). 91/124 beteg súlyvesztése volt szignifikáns (a testtömeg 5% -os vagy annál nagyobb csökkenése volt 6-12 hónapos időszak alatt). (Asztal 1)

CT képfelvétel

Valamennyi betegnél kontrasztos CT-képalkotás történt, amelyet a mellkas, a has és a medence 64 vagy 128 multidetektoros soros CT-jével szereztek. Az iohexol (300 mg jód/ml, Omnipaque 300) intravénás beadását 2 ml/testtömeg-kg dózisban fecskendezőn keresztül injektáltuk a kanülméretnek megfelelő áramlási sebességgel (3 ml/s 20 g-nál és 2 ml/s 22 g-nál). . A portális vénás fázis képalkotását craniocaudalis irányban végeztük boluskövetés segítségével, jellemzően 65–70 másodperces késés után (paraméterek: 120 kVp, 170–350 mAs; kollimáció, 0,6 mm). A rutinszerű adatrekonstrukciókat 5,0 mm szelvényvastagsággal végeztük axiális és koronális síkokban.

Adatgyűjtés

Az adatokat, beleértve az életkort, a nemet, a kísérő tüneteket, a fizikális vizsgálatot és a beutaló osztályt, az elektronikus orvosi nyilvántartásokból szerezték be. Az összes beteg kiindulási értékelésének eredményei, beleértve a biokémiai vizsgálatokat (kiindulási vérvizsgálatok: teljes vérkép, CRP, ESR, májfunkciós tesztek, pajzsmirigy funkció és tumor markerek) és radiológiai vizsgálatokat (pl. CXR, ultrahang) és további vizsgálatokat, ha rendelkezésre állnak (pl. Endoszkópia) ) rögzítették. Az ezen betegek CT-tanulmányait a testképalkotásra szakosodott tanácsadók értelmezték és prospektív módon jelentették. A CT-jelentéseket elektronikus adatbázisból szerezték be, és utólag felülvizsgálták.

A CT-vizsgálati jelentéseket 4 kategóriába sorolták: (1) Határozott/erősen gyanús az alapul szolgáló rosszindulatú daganatok vagy szerves okok miatt, amelyek közvetlenül a súlycsökkenést jelentik (1. ábra), (2) Határozatlanok a mögöttes rosszindulatú daganatok/szerves okok miatt, amelyek további vizsgálatot igényelnek (2. ábra) . Ezek közé tartoztak: a bélfal megvastagodása, ≥7 mm-es tüdőcsomók, májcirrhosis, hepatosplenomegaly, polipok, mellékvese csomók, méh/nyaki megnagyobbodás és petefészek ciszták (4) Normál vizsgálat. A pozitív CT-vizsgálatokat 1. vagy 2. kategóriának határozták meg.

Egy 74 éves férfi axiális CT-vizsgálata, amely a rectosigmoid kereszteződés falának megvastagodását mutatja (nyíl). Az utánkövető kolonoszkópia nem mutatott gyanús elváltozást a rectosigmoid kereszteződésben.

(A) Egy 80 éves férfi axiális CT-vizsgálata azt mutatja, hogy a szigmoid vastagbél (nyíl) bélfalának megvastagodása gyanús a rosszindulatú daganat miatt. (B) A sok hypodense májelváltozás összhangban áll az áttétekkel (nyílhegyek).

A nyomon követést 2015. december 15-ig végezték az elektronikus orvosi dokumentumok áttekintésével. Az ezekből a klinikai bejegyzésekből nyert részletek között szerepelt a fogyás etiológiájának utolsó követési dátuma és végső diagnózisa, amely a klinikus orvos értékelésén alapult az összes rendelkezésre álló beteg biokémiai, radiológiai, endoszkópos, műtéti megállapításon és adott esetben pszichiátriai értékelésen. A betegek diagnózisát 59 betegnél állapították meg biopsziával/műtéttel, 16 beteget képalkotással, 4 beteget endoszkópiával és 121 beteget laboratóriumi vizsgálatok és klinikai nyomon követés kombinációjával. Azokat a betegeket, akiknél nem regisztráltak szerves diagnózist, legalább 6 hónapig követték nyomon, hogy megerősítsék a klinikai romlást.

statisztikai módszerek

Minden statisztikai elemzést a Stata 12-vel (StataCorp. 2011. Stata Statistical Software: Release 12. College Station, TX: StataCorp LP) végeztünk. Leíró statisztikákat alkalmaztak a vizsgált alanyok kiindulási jellemzőinek vizsgálatához. A diagnosztikai hozamot az alanyok számaként határoztuk meg, akik valódi pozitív CT-eredménnyel jártak organikus etiológiában az összes alanyhoz viszonyítva. Kiszámították a CT érzékenységét, specifitását, pozitív és negatív prediktív értékét a betegek szerves etiológiájának kimutatására is. Egyszerű logisztikus regressziót alkalmaztunk a dichotomos alapváltozók korrelációjára a pozitív CT-vizsgálatok eredményeivel. Valamennyi statisztikai teszt kétoldalas volt, és a 2. táblázat p értéke. A CT-eredmények osztályozása 200 megmagyarázhatatlan súlyvesztésű betegnél.

Összességében a CT kohortunkban a betegek 38,5% -ánál mutatott pozitív eredményeket. A CT érzékenysége, specificitása, pozitív prediktív értéke és negatív prediktív értéke az organikus etiológia kimutatására a megmagyarázhatatlan súlycsökkenést mutató betegeknél a következők voltak: 72,0 (61,2–80,1)%, 90,7 (83,5–95,4)%, 87,0 (77,4) –93,6)%, és 78,9 (70,6–85,7)%. A CT érzékenysége, specifitása, pozitív prediktív értéke és negatív prediktív értéke a rosszindulatú etiológia kimutatására a következő volt: 95% (84,5–99,4%), 77,6% (70,2–83,9%), 54,6% (42,8–65,9%) és 98,4% (94,2–99,8%). Összességében a teljes test CT-vizsgálatának diagnosztikai hozama (valódi pozitív arány) megmagyarázhatatlan súlycsökkenésű betegeknél 33,5% volt.

A megmagyarázhatatlan fogyás okai

A megmagyarázhatatlan fogyás okát a betegek 61,5% -ánál (123/200) állapították meg minden vizsgálat után. Az okokat a 3. táblázat foglalja össze. Összességében a megmagyarázhatatlan fogyás három leggyakoribb szerves oka a rosszindulatú daganat (22%), a fertőzések (9%) és a nem rosszindulatú gyomor-bélrendszeri rendellenességek (6,5%). A fennmaradó 77 beteg súlyvesztésének oka a kiterjedt vizsgálatok ellenére még mindig nem ismert.

A páciens alapváltozói és a pozitív CT-eredmények közötti összefüggés

A pozitív CT-vizsgálati eredmények és az egyváltozós logisztikus regresszió-analízissel értékelt egyéb kiindulási változók közötti összefüggéseket a 4. táblázat mutatja. További tünetek jelenléte, rendellenes fizikai vizsgálat, vérszegénység és emelkedett tumormarkerek szignifikánsan társultak a pozitív (1. vagy 2. csoport) CT-vizsgálathoz megállapítások. 1/30 beteg (3,3%), akiknek normál kiindulási klinikai értékelése volt (normál fizikális vizsgálat és normál vérvizsgálat), szignifikáns pozitív eredményt mutattak a CT-vizsgálat.

Vita

Vizsgálatunk azt mutatta, hogy egy teljes test CT-vizsgálata hasznos vizsgálat lehet a megmagyarázhatatlan súlycsökkenésű betegek diagnosztikai munkája során, 33,5% -os diagnosztikai hozammal, valamint 87% -kal, illetve 79% -kal magas pozitív és negatív prediktív értékekkel minden szerves etiológia esetén. . Különösen az egész test CT volt érzékeny a rosszindulatú daganatok és a krónikus fertőzések kimutatására; pozitív CT-leletet találtak a betegek 95% -ánál (59/62), akiknél végül rosszindulatú vagy fertőző etiológiát diagnosztizáltak.

Az egész test CT-jének magas negatív prediktív értéke volt a malignitásra vonatkozóan kohorszunkban [NPV = 98,4% (94,2–99,8%)]. A normál vagy közel normális CT-vel rendelkező betegek között a betegek csupán 1,6% -ánál (2/123) diagnosztizáltak rosszindulatú daganatot további vizsgálatok és nyomon követés után. Mindkét hamisan negatív felvételű betegnél vastagbélrák volt. Ezek a hamis negatív esetek a CT ismert korlátozott érzékenységének tulajdoníthatók a vastagbél elváltozásaiban, amikor a bélhurkok gyenge feszülése és a béltisztító készítmény nem megfelelő [14, 15]. Lehetséges, hogy a vastagbél elváltozások észlelésének javítását szolgáló CT kolonográfiai protokollt tartalmazó teljes test CT tovább növelheti a szkennelés érzékenységét [16].

Megállapítottuk, hogy a CT képalkotás kevésbé volt hasznos a nem rosszindulatú gyomor-bélrendszeri rendellenességek másodlagos rendellenességeinek kimutatására. Ebben a csoportban a CT csak a betegek 7,7% -ánál tudta kimutatni a rendellenességeket (1/13). Ezért a gyomor-bélrendszeri endoszkópia továbbra is elengedhetetlen a diagnózis felállításához ebben a betegcsoportban. A CT szintén rossz érzékenységet mutatott kohorszunk autoimmun, neurológiai és orvosi rendellenességeire. Ez nem meglepő, tekintettel arra, hogy az egész testet érintő CT-protokolljaink nem tartalmazzák az agy lefedettségét, és a legtöbb orvosi rendellenesség nem vezethet morfológiai változásokhoz, amelyek kimutathatók a CT-vizsgálaton, hacsak nem volt végszervi károsodás. Érdekes módon 4/9 autoimmun betegségben szenvedő beteg pozitív CT-vizsgálati eredményeket mutatott a rendellenes CT-eredmények miatt (3 betegnél szignifikáns lymphadenopathia, 1 betegnél a májcirrhosis morfológiai jellemzői voltak), ami további vizsgálatot tett szükségessé.

Kevés a publikált szakirodalom az egész test CT képalkotásának hasznosságáról a megmagyarázhatatlan fogyást mutató betegeknél. A szerzők csak egyetlen kis mintát találtak Smith és munkatársai által [12]. Smith a kohorszuk 10,5% -ánál (8/67) talált pozitív súlycsökkenést, szemben a tanulmányunk 33,5% -ával (67/200). A pozitív letapogatási eredmények gyakoribb előfordulása a betegek beutalási mintázatának, az egész test CT-vizsgálataira vonatkozó rendelési küszöbértékek különbségeinek és a betegség prevalenciájának földrajzi különbségeinek (esetleg a fertőző betegségek, például a tuberkulózis gyakoriságának gyakorisága a gyakorlatunk területén) oka lehet.

Vizsgálatunk során számos betegváltozó szignifikánsan társult a CT pozitív eredményéhez (1. vagy 2. csoport). Ide tartoztak további lokalizációs vagy szisztémás tünetek, rendellenes fizikai vizsgálat, vérszegénység és megemelkedett tumormarkerek. Azt is megállapítottuk, hogy kohorszunknak csak 3,3% -ának (1/30) volt normális kiindulási klinikai értékelése (normál fizikális vizsgálat és normál vérvizsgálat), szignifikáns pozitív eredményt adott az egész test CT-jére. Ez megerősíti más szerzők ajánlásait, miszerint átfogó kórelőzménynek, fizikális vizsgálatnak és alapvető vérvizsgálatnak kell lennie az első lépésnek a további vizsgálatok és képalkotás szükségességének felmérésében [4, 6].

A teljes test CT-szűrésének hasznosságát más klinikai populációkban vizsgálták, például tünetmentes betegeknél [17] és mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél [18]. Ezek a vizsgálatok alacsony hozamot mutattak a klinikailag jelentős eredményekhez. Furtado és mtsai által vizsgált 1192 tünetmentes beteg között. csak 4,8% -nak volt klinikailag szignifikáns rendellenessége [17]. A Carrier tanulmányában. és munkatársai [18] provokálatlan vénás tromboembóliában szenvedő betegeknél kohorszuk 4,7% -ánál (19/423) diagnosztizálták az okkult malignitást. Ezzel szemben az egész test CT-szűrése 33,5% -os diagnosztikai hozamot eredményezett kohorszunkban, rosszindulatú okokat 21% -nál találtak. A magasabb diagnosztikai hozam valószínűleg a vizsgálat előtti nagyobb valószínűséget tükrözi a megmagyarázhatatlan súlycsökkenésben szenvedő betegeknél, összehasonlítva más klinikai forgatókönyvekkel. A malignus daganatok előfordulása kohorszunkban összhangban áll a megmagyarázhatatlan fogyás etiológiájáról szóló, korábban publikált tanulmányokkal [3–5, 8, 9, 13].

Következtetés

A teljes test CT képalkotása hasznos vizsgálat lehet a megmagyarázhatatlan súlycsökkenésű betegek nem invazív munkája során, 33,5% -os diagnosztikai hozammal, jó érzékenységgel, specifitással, pozitív és negatív prediktív értékekkel a szerves etiológiák esetében. További tünetekkel, rendellenes fizikális vizsgálattal, vérszegénységgel és megemelkedett daganatmarkerekkel rendelkező betegeknél szignifikánsan nagyobb az esély a pozitív CT-re. Ez a betegcsoport a legtöbb diagnosztikai értéket az egész test CT képalkotásából nyerheti.