Az egészség minden méretben és az elhízás: hiányzó empirikus bizonyítékok elősegíthetik az elhízás újrafogalmazásának vitáját

T. L. Penney kezdeményezte a tanulmány elkészítését, az irodalom áttekintését és az eredeti cikk megfogalmazását. S. F. L. Kirk koncepcionális útmutatást adott, és hozzájárult a cikk tartalmának megfogalmazásához és felülvizsgálatához.

Absztrakt

Az Egészség minden méretben (HAES) megközelítést javasolták az elhízással élő emberek testsúly-elfogultságának és megbélyegzésének kezelésére, és újabban ígéretes közegészségügyi megközelítésként fogalmazták meg, amely túlmutat a súlyállapotra mint egészségügyi eredményre összpontosító hangsúlyon. A cikk célja megvizsgálni a HAES megértését az elhízás népegészségügyi megközelítésének összefüggésében, és bemutatni a rendelkezésre álló bizonyítékok erősségeit és korlátait. Ha a közegészségügyi szempontból elősegítjük a HAES megértését, akkor meg kell haladnunk egy ideológiai vitán, és nagyobb figyelmet kell fordítanunk az empirikus vizsgálatok szükségességére a lakosság számos körében. Csak ezután lehet teljesen megérteni a HAES értékét, mint az elhízás és más krónikus betegségek megelőzésére szolgáló, semleges, közegészségügyi megközelítést.

Az American Journal of Public Health közelmúltbeli Framing Health Matters cikke kiemelte annak lehetőségét, hogy az egészség minden méretben (HAES) az elhízás népegészségügyi megközelítéseként kerüljön kialakításra 1, és hangsúlyt fektetett a testsúly-semleges megközelítés szükségességére. foglalkozzon a testsúly-megbélyegzés és elfogultság egyedi társadalmi kihívásaival.2 Ez egy fontos és csodálatra méltó cél, de hasznos lehet néhány további tisztázással és megfontolással. Erre a korábbi cikkre adott válaszként arra törekszünk, hogy (1) leírjuk azt a kontextust, amelyben a HAES paradigma kialakult, (2) tovább megvizsgáljuk a HAES elvek számos, az egészséggel kapcsolatos eredményre gyakorolt hatásának jelenlegi bizonyítékát, és ( 3) átgondolja e bizonyítékok megfelelőségét az elhízás népegészségügyi megközelítésének összefüggésében.

AZ ELHÍZÁS KERETEZÉSÉNEK JELENLEGI VITÁJA

Az elhízási arány növekedésével kapcsolatos teendők problémája a 21. század elejének legfőbb problémája, mivel a túlsúlyosak száma a világon azonos volt az alultápláltak számával.3 Az elhízás számos krónikus betegséghez kapcsolódott beleértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást, számos rákot, az epehólyag betegségét, a koszorúér-betegséget és a stroke-ot.4,5 Ennek eredményeként az elhízás arányának csökkentése a közegészségügyi fellépés célpontja, és az elhízás kezelésének és megelőzésének jelenlegi megközelítéseit intenzíven vizsgálják.

Az elhízás közvetlen és közvetett, a közegészségre gyakorolt hatásáról folytatott vita a szakirodalomban is kirobbant, különösen az elmúlt 10-15 évben. Ez magában foglalja azokat a kritikusokat is, akik azt sugallják, hogy az elhízás elsősorban egy orvosi diskurzus keretein belül került kialakításra, ezáltal nagy társadalmi szorongást és „a zsírosságtól való félelmet” keltve, ami viszont hozzájárult a testtömeggel és a testmérettel kapcsolatos egyéni felelősségre való összpontosításra. 6 Nehéz azonban megkülönböztetni a közbeszéd forrását, mivel a médiában megjelent beszámolók vezetik a vitát, az elhízással kapcsolatos jelentések 72–98% -ával, hangsúlyozva a súly egyéni felelősségét, a tudományos dolgozatokkal összehasonlítva (kb. 40%). ) .7

A közbeszéd elsődleges mozgatórugójától függetlenül az elhízásra való egyéni figyelem olyan tömeges beavatkozási tanulmányokat eredményezett, amelyek a testsúlycsökkentés révén javítják az egyének egészségét, és amelynek hosszú távú hatékonyságát megkérdőjelezik. Az elhízás kezelésére irányuló magatartásalapú beavatkozások különböző fokú sikerrel járó farmakológiai, műtéti vagy viselkedési stratégiákra összpontosítottak. 9 A beavatkozások hosszú távú fenntarthatósága különösen csalódást okoz, a résztvevők 1 éven belül átlagosan visszanyerik fogyásuk 30–40% -át. és hosszabb távú (2–5 éves) nyomon követés, amely fokozatos visszatérést mutat a kiindulási vagy annál magasabb súlyszinthez.10 A súlykezelési támogatást igénylő egyének által tapasztalt elfogultság és megbélyegzés pusztító hatásai mellett, 11–13 az általános feltételezés, hogy az elhízás kezelésének súlykoncentrált megközelítése vagy megfelelő, vagy hatékonyabbá vált .8,14 Néhány a kritikusok tovább mentek, megkérdőjelezve, hogy valóban létezik-e „elhízási járvány ”.15,16

Ennek a dichotomizált vitának a következménye az érintettek későbbi polarizációja az elhízás „riasztóivá” és „szkeptikusává”. 15 Míg a riasztókat úgy tekintik, hogy az elhízást kezelendő kérdésként tekintik meg, a szkeptikusok a súlytól való elmozdulást támogathatják, amelyet általában HAES-filozófiának neveznek.17 A HAES támogatói azt sugallják, hogy ez a megközelítés hatékonyabb és kevésbé veszélyes, mint a súlykezelés orvoslásosabb megközelítései.17 A HAES-megközelítés nem koncentrál semmilyen testtömeg-, alak- vagy méretmérőre, hanem ehelyett ösztönzi a „teljes és értelmes életmódot” az éhség vagy a jóllakottság belsőleg irányított jelzései szerinti étkezéssel és az úgynevezett ésszerű fizikai aktivitás szintjén való részvétellel.17 A HAES megközelítés intuitívan vonzó, de mi a bizonyíték arra, hogy megfelelő közegészségügyi szempontból?

MINDEN MÉRET MEGKÖZELÍTÉSBEN MIT TUDUNK AZ EGÉSZSÉGÜL

A súlypont-súlypontról az egészségközpontú paradigmára való áttérés során a HAES megkérdőjelezi a súlykezelés hagyományos megközelítésének néhány legfontosabb feltételezését. Ezek tartalmazzák

hogy az adipozitás jelentős morbiditási és mortalitási kockázatot jelent,

hogy a fogyás meghosszabbítja az életet,

hogy bárki, aki elhatározta magát, fogyhat és megfelelő diétával és testmozgással tarthatja távol,

hogy a fogyásra való törekvés gyakorlati és pozitív cél,

hogy az elhízással élő emberek egészségének javításának egyetlen módja a fogyás, és

hogy az elhízással kapcsolatos költségek nagy terhet rónak a gazdasági és egészségügyi rendszerre, és ezt úgy lehet korrigálni, hogy az elhízás kezelésére és megelőzésére összpontosítják a figyelmet.

Alternatív megoldásként a HAES azt javasolja, hogy (1) ösztönözzük a test elfogadását, (2) támogassuk az intuitív étkezést és (3) támogassuk az aktív megtestesülést. 14,18 A HAES megközelítésen belül javasolták, hogy az elhízás esetleges amely elősegíti az egészséges életmód kialakulását; ebbe beletartoznak a siker értékelésének olyan eredményei is, amelyek nem korlátozódnak a testtömegre vagy a testösszetételre, és valójában kizárhatják azt. 19 A HAES-megközelítést elősegítő technikákat és eszközöket20 fejlesztettek ki, hogy támogassák az egészségügyi szakembereket abban a feltételezésben, hogy mindenki válaszol a kezelésre ugyanúgy és feltárni az ügyfelek érzéseit, hogy felfedezzék magatartásuk gyökerét.21

A HAES filozófia viszonylag új, a legtöbb irodalom csak a 2000-es évek elején kezdődik. A HAES-elvek részben a súlykezelés hagyományos megközelítésének sikertelenségére adott válaszként jelentek meg.21 Ennek eredményeként a HAES-támogatók azzal érvelnek, hogy a hagyományos fogyás-megközelítések hamis reményt nyújtanak a fogyásra törekvő egyének számára. Ehelyett a HAES-perspektíva azt sugallja, hogy nemcsak a hagyományos megközelítések hatástalanok, hanem a diéta és a korlátozás fizikai, érzelmi és lelki szorongást is okoz. 22 Amikor az elhízást tapasztaló egyének végül „kudarcot vallanak”, amikor az uralkodó „kevesebbet eszik, többet mozognak” módszert használják vényköteles, vagy nem veszít előre egy előre meghatározott súlyt, a HAES szószólói rámutatnak, hogy ezek a „kudarcok” arra késztethetik az egyéneket, hogy nem normálisak, vagy nem lehetnek egészségesek, hacsak nem érnek el szűken meghatározott és társadalmilag felépített testméretet. A kudarc ezen érzései viszont diszkriminációhoz és előítéletekhez vezethetnek a túlsúlyos vagy elhízott emberekkel szemben, további olyan magatartáshoz, amely hozzájárulhat a rendezetlen étkezéshez vagy a túlzott testmozgáshoz.

A HAES-megközelítés fő elemei az intuitív étkezés, a test elfogadása méretétől és alakjától függetlenül, valamint a mozgás és az egészség érdekében végzett fizikai aktivitás, nem pedig az elit teljesítmény vagy a test alakítása érdekében. 14 Az intuitív étkezés fogalma, amely arra ösztönzi az egyént, hogy válaszoljon az éhség és a jóllakottság belső jelzéseire, nem pedig az egyes étkezési idők vagy események külső jelzéseire, úgy gondolják, hogy megakadályozza a negatív testképet és a rendezetlen étkezést.19 A test elfogadásához, amikor bármely korcsoportba tartozó nők észrevették, hogy mások elfogadják a testüket, ők is érezték jobban elismerik saját testüket, amely pozitívan kapcsolódik az intuitív étkezéshez. Érdekes módon a testtömeg-index (BMI; súly kilogrammban osztva a magasság négyzetével, méterben) nem jósolta meg a nők testének megbecsülését, de a testük elfogadása jelentős mások és a társadalom részéről igen. megjósolta a test működésének hangsúlyozását a megjelenés helyett, ami aztán megjósolta a test jobb megbecsülését és az intuitív étkezés sikerét.25

A kifejezetten az intuitív étkezés és a test elfogadásának fontosságát vizsgáló beavatkozások mellett a HAES-en alapuló beavatkozásokat végeztek metabolikus szindrómában szenvedő egyénekkel. Egy tanulmány megvizsgálta egy 3 hónapon át tartó, nem étrend nélküli életmódbeli beavatkozási program hatásait az anyagcsere-fittségre és a pszichológiai jólétre a premenopauzás, klinikailag elhízott nők körében. Ez a megközelítés hatékonyan csökkentette a pszichés distresszt és növelte a kardiorespirációs alkalmasságot ezen korábban ülő nők körében, a testtömeg mérsékelt és nem jelentős csökkenésével a kontrollokhoz képest.26

A kiértékelt további átfogó HAES-beavatkozások közé tartozik egy tanulmány, amely azt mutatja, hogy a HAES-csoport tagjai megtartották a testsúlyukat és javították az anyagcsere-fittséget (pl. Vérnyomás és lipidek), az energiafelhasználást, az étkezési magatartást és a pszichológiát (pl. Önértékelés, depresszió és test kép) .27 Ezenkívül ezek a javulások tartósan fennmaradtak az 1 éves diétacsoporthoz képest.27 A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a HAES megközelítés lehetővé tette a résztvevők számára a hosszú távú viselkedésváltozás fenntartását, míg a diétás megközelítés nem; bár a diétás csoport valóban lefogyott, ezt a követés során nem tartották fenn.27

Egy másik HAES-beavatkozás során a súlyosan elfoglalt nőknél, akiket túlsúlyosnak vagy elhízottnak is definiáltak, a pszichológiai változókra és a testsúlyra vonatkozóan a beavatkozási szakaszban csekély különbséget figyeltek meg a csoportok között.28 A nyomon követés során azonban a HAES csoport tovább javult, míg a más csoportok nem. 28 Ezenkívül az étkezési magatartás és az étvágy besorolása a túlsúlyosnak minősített premenopauzás nőknél az HAES csoportban az éhségérzékenység csökkenését mutatta.29 A HAES csoportba tartozó nők fogyása azonban nem különbözött szignifikánsan a szociális támogató és kontroll csoportokból.29

Ismét hasonló munkát végeztek a premenopauzás túlsúlyos nőkkel, valamint az étrend-bevitelükkel és étkezési szokásaikkal kapcsolatban, az étkezési szokásokra nézve nem volt számottevő hatás, viszont csökkent a bejelentett éhség. magatartásmódok azt találták, hogy egy kontroll csoporthoz képest a HAES-megközelítésnek hosszabb távú (azaz 16 hónapos követéses) jótékony hatása lehet az étkezési magatartásra, amely a dezinhibícióhoz és az éhséghez kapcsolódik. A HAES-megközelítésnek sem voltak különösebb hatásai, amikor ezeket az eredményeket összehasonlították a szociális támogató csoporttal

EGÉSZSÉG MINDEN MÉRETBEN A KÖZegészségügyi megközelítések összefüggésében az elhízáshoz

Az előző szakaszban tárgyalt HAES-tanulmányok fontos hozzájárulást mutatnak annak megértéséhez, hogy ezek az elvek miként támogathatják az egészséget és a jólétet. Különösen érdekes a HAES-beavatkozás azon képessége, hogy megmutassa az étrendi viselkedéssel, az önhatékonysággal és a testkép javulás utáni intenzív kezelésével kapcsolatos fenntartott kezelési hatásokat, némelyikbe beletartozik a súlycsökkentés is. Ezenkívül a HAES arra összpontosít, hogy csökkentse a társadalmi megbélyegzést és a megkülönböztetést, amelyet sok nagyobb testtömegű személy tapasztal, az életminőség javítása érdekében. 20,32,33 Bár nem kapcsolódik a testsúlycsökkentéshez, amelyet a HAES alapelvei szerint nem próbál meg hogy változtassunk, a súlymérések összegyűjtésekor néha javulást mutattak az alapértékhez képest.

E hosszabb ideig tartó kezelési hatások mellett úgy tűnik, hogy pszichés és potenciális fizikai haszna van a HAES-megközelítésnek, különösen azoknál a nőknél, akik rendellenes étkezést vagy krónikus diétás magatartást tapasztalnak a túlsúly vagy az elhízás problémái mellett. A HAES megközelítés minden méretben értékeli a testeket, és úgy tűnik, hogy több társadalmi támogatást nyújt a test elfogadásához. Azt is igyekszik szétválasztani, hogy az egyének milyen értéket képviselnek önmaguk iránt, és hogyan tartják be a társadalmi nyomást, hogy megfeleljenek az ideális esztétikának.

TOVÁBBI EMPIRIKUS BIZONYÍTVÁNYOK A TOVÁBBI DIALÓGUS TÁMOGATÁSÁRA

Az előző szakaszban tárgyalt meglévő bizonyítékokat tekintve 2 kulcsfontosságú kérdés van, amelyeket fontos megfontolni a HAES mint az elhízásra adott közegészségügyi válasz szempontjából. Először is, kiemeli az elhízás mint betegség kialakításának előnyeit és kockázatait önmagában, szemben más orvosi betegségek, köztük a 2-es típusú cukorbetegség vagy a metabolikus szindróma kockázati tényezőjeként való tekintésével. 36 A betegség státusza lehetővé teszi további források elosztását a támogatás érdekében. súlykezelés, például az elhízást szenvedő egyének felszerelése a kritikus gondozási vagy szülőegységekben, valamint az egészségügyi szakemberek képzése az elhízás hatékonyabb kezelésének megfelelő módszereiről.37,38 Megválaszolatlan kérdés az, hogy maga a zsírszövet kóros-e az egyén számára, és ha tehát melyik ponton alakul át a plusz súlyból „betegséggé”? Erre a kérdésre valószínűleg a klinikai elhízás kutatás területén kell választ adni.

A test elfogadására összpontosítva a HAES megközelítés lenyűgöző előrelépéseket tett az intervenciók megvalósításának antistigma megközelítésének fordításában. Ezenkívül a HAES támogatói úgy vélik, hogy megközelítésük megfelelő a közpolitikához, amennyiben a megbélyegzéssel foglalkozik. Az eddigi vitából hiányzik azonban, hogy a HAES megfelelő megközelítés a II. És III. Osztályú elhízással élő egyének számára, akik számára a mérsékelt súlycsökkentés jelentős egészségügyi előnyökkel járhat.

A második kérdés a közegészségügyi megközelítés szükségessége, ha bármilyen esélyünk van arra, hogy sikeresen átalakítsuk jelenlegi obesogén környezetünket, és hogyan hatnak egymásra az egyéni jellemzőkkel és viselkedéssel. 39 Bombak az obezogén környezetek szerkezetátalakításával kapcsolatos kihívásokat emelte ki, de inkább ahelyett, hogy elvetnénk ezt a megközelítést megvalósíthatatlannak, azzal érvelünk, hogy fontos erkölcsi - és ezért közegészségügyi - elengedhetetlen az egészségi állapotot támogató támogató környezetek megteremtéséhez.1 A HAES-ben a hangsúly az ételfogyasztás korlátozásának és a fordított figyelemnek a csökkentésére irányul. az intuitívabb folyamatot támogató egészségügyi magatartásokra. Ez úgy tekinthető, hogy az egyéneket szorosabban összeköti az éhség és a jóllakottság belső jeleivel, és bár javíthatja a pszichológiai jólétet, vajon megfelelő lakosság-egészségügyi megközelítés, ha figyelembe vesszük jelenlegi obezogén környezetünket?

Felvetődött, hogy nagy mennyiségű kognitív kontrollra van szükség az obesogén környezet által nyújtott ösztönzők, jutalmak és esetlegességek sikeres legyőzéséhez. 40,41 Ide tartoznak az energiasűrű, tápanyagokban szegény ételek, amelyek széles körben kaphatók nagy adagokban és alacsonyabb áron, mint az egészségesebb ételekkel.40,41 Azt is felvetették, hogy ezek a környezeti jellemzők olyan „lejtőt” hoznak létre, amely genetikai hajlamokkal kombinálva rossz egészségügyi magatartás és súlygyarapodás ciklusait hozza létre, amelyeket hihetetlenül nehéz lelassítani. vagy akár fordítva. Ez azt sugallja, hogy a legjobb megközelítés a környezet jellemzőinek megváltoztatása (azaz a lejtő ellapítása) úgy, hogy a viselkedés ennek következtében normalizálódjék.

Az egészségi állapotra való egyéni figyelem következményei (és ennek következtében az elhízás és a krónikus betegségek csökkentése) kevéssé veszik figyelembe az életmóddal összefüggő betegségek kialakulásához hozzájáruló számos társadalmi, gazdasági és fizikai akadályt. Miközben számtalan, egyedileg fókuszált elhízáskezelő programot finanszírozunk, fejlesztünk, tervezünk, valósítunk meg és értékelünk, potenciálisan figyelmen kívül hagyjuk azokat a szükséges bizonyítékokat és intézkedéseket, amelyek szükségesek ahhoz a strukturális és társadalmi változásokhoz, amelyek jelentősen befolyásolhatják ezt az egészségügyi problémát és annak viselkedését meghatározó tényezők, beleértve az egészségtelen étkezést és a fizikai inaktivitást.43

Kiemelték, hogy az elhízás kezelésének és a megelőzésnek a folyamatos javulása nagyobb valószínűséggel a közegészségügy területén következik be. Ez magában foglalja az elhízás kialakulásához és folyamatos kezeléséhez kapcsolódó számos környezeti tényező enyhítésére vonatkozó törvényeket és rendeleteket. Ehhez erősebb népegészségügyi kezdeményezésekre is szükség lesz, hogy mindenki viselkedését és szokásait megváltoztassa, súlyállapotától függetlenül. Ezek a megközelítések azonban politikai és társadalmi akaratot igényelnek, mindkettő kihívást jelent az egészségre való individualista összpontosítás során, függetlenül attól, hogy ez a hangsúly magában foglalja-e a testsúlyt vagy sem.

KÖVETKEZTETÉSEK

Nyilvánvaló, hogy társadalmi változásokra van szükség az egyének testalkatától vagy méretétől független elfogadásához kapcsolódóan. A valószínű előrelépés a hagyományos és a HAES megközelítések legrelevánsabb és leglényegesebb szempontjainak kinyerésével járhat, de további empirikus bizonyítékokra is szükség van. Különösen az egészség területén van értelme eltávolodni a súlyalapú beszédektől. Azonban, ha a HAES további társadalmi és politikai kihívásokat okozhat, az a vágy, hogy teljes súlyt vegyen le a vitáról. Ennek okai érthetőek, figyelembe véve a súlykezelés hagyományos megközelítésének rossz hosszú távú eredményeit. Mindazonáltal ez további marginalizálódást szolgálhat azoknak a személyeknek, akik támogatást szeretnének az egészségügyi rendszertől a súlykezeléshez, különösen azokat, akik az elhízás egészségügyi következményeitől szenvednek, és további támogatás nélkül nem képesek elvégezni a szükséges viselkedési változásokat.

Az sem világos még, hogy a HAES-megközelítés önmagában képes-e csökkenteni a tömeg megbélyegzését és elfogultságát népességi szinten, anélkül, hogy szélesebb erőfeszítéseket tenne a társadalmi normák és attitűdök megváltoztatására. Noha a koncepcionális vita kritikus, önmagában nem biztos, hogy elegendő a politika és a gyakorlat tájékoztatása a jelenlegi korlátok kezelésére szolgáló további empirikus bizonyítékok nélkül. A polarizált vita helyett közös alapokra kell törekednünk, és együtt kell működnünk az egészség és a mindenki közérzetének javítása érdekében. Ehhez erősebb empirikus bizonyítékokra (azaz nagyobb, reprezentatívabb populációkra) van szükség, nemcsak ideológiai diskurzusra, amelyre a vita alapját képezi.

Köszönetnyilvánítás

T. L. Penney szeretné elismerni a Nova Scotia Egészségügyi Kutatási Alapítvány Scotia támogatásának támogatását az S. F. L. Kirk Dalhousie Egyetemnek. S. F. L. Kirk elismeri az egészségügyi szolgáltatások kutatásának kanadai kutatási elnökének fizetéstámogatását (finanszírozta a kanadai egészségügyi kutatóintézet).

Az emberi résztvevők védelme

Ehhez az irodalmi áttekintéshez és kommentárhoz nem volt szükség az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyására, mivel az emberi résztvevőket nem vették fel.