Éhség éhség: áttekintés a rákkal társult anorexia palliatív terápiáiról

Daniel S. Childs 1, Aminah Jatoi 2

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: Minden szerző; (II) Igazgatási támogatás: DS Childs; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Minden szerző; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Minden szerző; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: A rákhoz kapcsolódó anorexia vagy étvágytalanság elterjedt, szorongató a betegek és családjaik számára, és rosszabb eredménnyel jár az előrehaladott rákos betegeknél. Pontosan meghatározandó terápiás stratégiát kell meghatározni. Bemutatjuk az étvágytalanság áttekintését a rákos betegeknél, összefoglalva, hogyan lehet a tünetet a legjobban kezelni.

Kulcsszavak: Étvágytalanság; étvágytalanság; étvágygerjesztők; rák; táplálás

Beküldve 2018. március 05-én. Elfogadva közzétételre 2018. május 07-én.

Bevezetés

Ennek az egy tünetnek súlyos prognosztikai következményei is vannak. Quinten és mások az Európai Kutatási és Kezelési Szervezet 30 randomizált vizsgálatának adatait gyűjtötték össze (6). Ezek a betegek validált kérdőíveket töltöttek ki az életminőségről, beleértve az étvágyat a kiinduláskor. A többváltozós túlélési modellben egyértelműen az étvágycsökkenés szolgáltatott fontos és statisztikailag szignifikáns prognosztikai információkat, amelyek azt mutatják, hogy az étvágy gyenge túléléssel jár (veszélyességi arány = 1,05; 95% CI, 1,03–1,06; P

Megjegyzések az invazív/parenterális táplálkozási támogatásról

Amikor egy egészségügyi szolgáltató először lát egy fogyó rákos beteget, akit nem érdekel az étel, és aki jelentős étvágytalanságot ír le, a kezdeti válasz a kalóriatartalom mérlegelése. Fontos azonban, hogy a rákhoz társuló anorexiában és fogyásban szenvedő betegek éhezhetnek, de valójában nem (1. táblázat). Valójában számos tanulmány kimutatta, hogy az előrehaladott gyógyíthatatlan rák esetén a táplálkozás támogatásának egyes formái károsak lehetnek. Tizenkilenc randomizált, kontrollált vizsgálatot elemzett az American Gastroenterological Association technikai áttekintésben (7). Ezen onkológiai vizsgálatok metaanalízise nem mutatta a parenterális táplálkozás túlélési előnyeit, és valójában kárt. Ezek a tanulmányok azt mutatták, hogy a parenterális táplálás az összes szövődmény növekedését eredményezte (40% abszolút kockázati különbség; 95% CI, 14–66%), valamint fertőző szövődményeket (16% abszolút kockázati különbség; 95% CI, 8–23%).

Megjegyzések a nem invazív táplálkozási támogatással kapcsolatban

Táplálék-kiegészítők

Bár az étvágytalanság egyértelműen korlátozza a betegek étkezési képességét, az ilyen kihívást jelentő körülmények nem riasztották el az egészségügyi szolgáltatókat attól a kísérlettől, hogy speciális táplálék-kiegészítőket nyújtsanak a betegeknek azzal a céllal, hogy kezeljék a súlyosan csökkenő betegeket.

Az aminosav-származékokat is tanulmányozták. A karnitin a lizin aminosav származéka, amely fontos az anyagcserében, mivel zsírsavakat szállít át a mitokondriális membránon az oxidáció és az energiatermelés érdekében. A preklinikai vizsgálatok azt sugallják, hogy az L-karnitin alkalmazható lehet a rákkal kapcsolatos étvágytalanság és súlyvesztés kezelésében a gyulladásos mediátorok, például a TNF alfa és az IL-6 szabályozása révén (17). Valójában egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatba 72 előrehaladott hasnyálmirigyrákos beteget vontak be, és kimutatták, hogy a karnitin-kiegészítés javította a testsúlyt és bizonyos életminőségi mutatókat a placebóhoz képest (18). Ennek a kiegészítésnek a további tanulmányozása azonban az aminosav-származék rutinszerű alkalmazásának ajánlása előtt javasolt. Egy másik aminosavszármazék, amely nagyszabású klinikai teszten esett át, a kreatin, egy kiegészítő, amely úgy tűnik, hogy növeli az erőt az egészséges felnőtteknél (19). Egy nemrégiben végzett, több intézményből álló, randomizált, kontrollált vizsgálat azonban nem mutatott statisztikailag szignifikáns hatást a súlygyarapodásra, a testösszetételre vagy az életminőségre (20).

Az eikozapentaénsav (EPA) egy másik táplálék-kiegészítő, amelyet alaposan tanulmányoztak. Az EPA egy omega-3 zsírsav, amely olyan zsíros halakban található meg, mint a makréla, a hering és a lazac. A könnyen elérhető, vény nélkül kapható halolajkészítmények alkotóeleme, amelyek híresek erős gyulladáscsökkentő tulajdonságukról. A halolaj in vitro és in vivo vizsgálata ígéretesnek tűnik, mivel az omega-3 zsírsavak befolyásolják a gazda és a tumor által termelt gyulladás mediátorait (21). Ezenkívül az EPA úgy gondolja, hogy lebontja az ubiquitin-proteázóma proteolitikus útvonalát, amely felelős a vázizomvesztésért a rákkal társított súlycsökkenésben (22). Ugyanakkor számos nagy, III. Fázisú vizsgálat, amely halmozottan több száz beteget vett be, nem mutatta be, hogy a rákos betegek klinikai előnyöket szereznének ezzel a kiegészítéssel (23-25). A legutóbb 2017-ben szerkesztett Cochrane-féle áttekintés az EPA-ról a rákkal társított súlycsökkenésről arra a következtetésre jutott, hogy nincs elegendő adat a halolaj használatának alátámasztására a rákkal társult anorexia és fogyás kezelésében (26).

Általánosságban elmondható, hogy ha a rákos betegeket leginkább az étvágycsökkenés zavarja, ellentmondásosnak tűnik, ha ezt a tünetegyüttest táplálékkiegészítővel próbálják kezelni, főleg azért, mert az anorexia maga gátként szolgál, ami rendkívül nehézzé teszi a betegek számára a kiegészítés szedését . Valójában a fent áttekintett negatív vizsgálatok nagy száma felveti a kérdést, hogy ezek a kiegészítők valóban nem működnek-e, vagy nem tudnak működni, mert a betegek nem képesek elviselni őket. A kérdésre adott válasz sok szempontból vitatottnak tűnik, és azt sugallja, hogy a tünetek csillapítására és a rákhoz kapcsolódó fogyás kezelésének egyéb eszközeire kell törekedni.

Diétás tanácsadás

Az étrendi tanácsadás gyakran része a rákhoz kapcsolódó fogyás multimodális megközelítésének, és azzal kezdődik, hogy egy dietetikus formálisan értékeli a beteg táplálkozási állapotát. Ennek az értékelésnek a célja a beteg, a rák és a kezelésre jellemző tényezők azonosítása, amelyek csökkent étrend-bevitelt okoznak. Ezt az értékelést követően néha egyénre szabott táplálkozási tervet dolgoznak ki a kalóriabevitel optimalizálása érdekében. A tanácsadói beavatkozások néha útmutatást nyújtanak a bevitel megerősítésére olyan módszerekkel, mint a kalóriatartalmú ételek és a megnövelt étkezési gyakoriság.

A klinikailag fontos eredmények kedvező hatásának hiányában mi a szerepe a táplálkozási tanácsadásnak? Érdekes, hogy a korlátozott objektív bizonyítékok ellenére sok étrendi tanácsadásban részesülő rákos beteg magasabb észlelt egészségügyi előnyöket és általános elégedettséget jelent, mint a szokásos ellátásban részesülő betegek (31). Az egyik résztvevő megjegyezte: "Azt hiszem, mindenkinek tanácsot kell kapnia egy dietetikustól." Egy másik hozzátette: "Szeretnék köszönetet mondani a dietetikusnak a támogatásáért - ez valóban átjutott a kezelés nehéz időszakain." Az elégedettségi pontszámok ezen javulásai valószínűleg a dietetikusok enyhítő hatását tükrözik előrehaladott rákos betegek étkezésére és fogyására (32). Legalábbis a betegek jólét iránti elkötelezettség és az együttérzés bemutatása, amikor a betegek táplálékfelvétellel küzdenek, elégségesnek tűnik ahhoz, hogy igazolja a rákkal kapcsolatos anorexia folyamatos multidiszciplináris megközelítését, dietetikus bevonásával, mint a csapat fontos része.

Étvágygerjesztők

Az étvágycsökkenéssel küzdő rákos betegek egy alcsoportja hasznosnak fogja tudni az étvágygerjesztőt. Fontos, hogy tudomásunk szerint bár az étvágygerjesztők javíthatják az étvágyat, úgy tűnik, hogy nem javítják a globális életminőséget vagy a túlélést; ennélfogva szerepüket világosan meg kell határozni, mielőtt felírják őket a betegeknek. Gyakorlati szempontból a legszélesebb körben és legsikeresebben vizsgált szerek két csoportja a progesztációs szerek és a kortikoszteroidok. Klinikailag, amikor a betegek étvágystimulánsra vágynak, akkor tűnik a leglogikusabbnak, ha fontolóra veszik az egyik csoportba tartozó szer felírását, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.

Progesztinek

Kortikoszteroidok

Anamorelin

Az anamorelin egy orális ghrelin utánzó szer, amelyet 800+ olyan betegnél teszteltek, akik részt vettek egyidejűleg III. Fázisú vizsgálatokban (40,41). Bár azt remélték, hogy ez a szer nagy értéket képvisel nemcsak az étvágy fokozásában, hanem a funkcionális sovány szövet növelésében is, ez utóbbi nem volt így. Az anamorelin azonban kimutatta a palliatív anorexia képességét előrehaladott betegségben szenvedő tüdőrákos betegeknél. Ez a szer még klinikailag nem áll rendelkezésre, de ezeket az eredményeket figyelembe kell venni, mivel ezt a szert tovább fejlesztik klinikai használatra.

Kannabinoidok

Egyéb étvágygerjesztők

Az étvágy a komplex neuroendokrin és neuronális fiziológia kifejeződése, amely magában foglalja a perifériás idegrendszert és az agyat. A szerotonerg rendszert rendellenesen magas plazma- és központi idegrendszeri triptofánszinttel, a szerotonin prekurzorával összefüggésben figyelték meg rákos anorexiában szenvedő betegeknél (46). A szerotonin étvágyra gyakorolt ismert hatásainak kihasználására irányuló erőfeszítések csak vegyes eredményeket hoztak. Első példaként a mirtazapin egy széles körben alkalmazott antidepresszáns, amelyről ismert, hogy antagonizálja a posztszinaptikus 5-HT2 és 5-HT3 receptorokat. Egy kísérleti tanulmány értékelte a gyógyszer számos rákkal kapcsolatos tünetre gyakorolt hatását, és bár statisztikailag nem szignifikáns, a mirtazapin az étvágy javulását eredményezte a 7. héten (47). Ez javított súly- és hangulati tüneteket is eredményezett. Tudomásunk szerint egyetlen nagy kontrollos vizsgálat sem értékelte a mirtazapin hatását rákhoz társuló anorexiában és fogyásban szenvedő betegeknél.

A rákkal társult étvágytalanságban egy másik központi hatású szer az olanzapin, amely egy atipikus antipszichotikum, amely több neurotranszmitter, köztük a szerotonin és a dopamin révén hat. Használata más populációk súlygyarapodásával jár együtt, és további előnye, hogy erős antiemetikum (48). Megestrol-acetáttal kombinálva alkalmazva az olanzapin nagyobb súly- és étvágyjavulást eredményezett, mint a csak a megestrol-acetát (49). Bár ígéretesek, ezek az eredmények egyetlen intézményi tanulmányból származnak, és ezeket még meg kell ismételni.

A ciproheptadin egy első generációs antihisztamin, amely egyben szerotonerg antagonista, amelyről ismert, hogy mind az egészséges, mind az egészségtelen populációban súlygyarapodással jár (50,51). Sajnos a gyógyszer kontrollált vizsgálata súlycsökkentő rákos betegeknél nem eredményezte a fogyás enyhülését (52). Az egyik daganatspecifikus helyzet, ahol a betegek számára előnyös lehet a ciproheptadin, a metasztatikus carcinoid tumorok, étvágytalansággal társulva (53). Bár az előző vizsgálatot azzal a céllal hajtották végre, hogy bemutassák, hogy a ciproheptadin daganatellenes hatást vált ki, ezek a kutatók a betegek jelentős részénél súlygyarapodást figyeltek meg. Úgy gondolták, hogy ezt a súlygyarapodást a gyógyszer perifériás, nem pedig központi hatása közvetíti, és az étvágygerjesztés bizonyítékaként értelmezték.

Következtetések

Összefoglalva: az étvágytalanság szorongó tünet, amely az előrehaladott rákos betegek többségében jelentkezik. Az egészségügyi szolgáltatóknak tisztában kell lenniük ezzel a tünettel, annak következményeivel és kihívásaival az életminőség és a túlélés szempontjából. Habár vannak étvágygerjesztő palliatív kezelések, azok képessége az életminőség és a túlélés javítására korlátozott. Mivel ezek közül a szerek közül néhány kicsi, de valós kárt okoz, az étvágystimulánsok szerepét világosan meg kell határozni és meg kell magyarázni a betegeknek, mielőtt felírnák őket. Összességében az itt bemutatott kijózanító adatok felhívást jelentenek az egészségügyi szolgáltatók számára további klinikai vizsgálatokra, hogy értékeljék az étvágygerjesztés újszerű megközelítéseit előrehaladott daganatos betegeknél.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: Ezt a munkát az R01CA195473 támogatta az Egyesült Államok Nemzeti Rákkutató Intézetétől.

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.