Zsíros máj terhesség alatt

Bevezetés

A terhességgel összefüggő májbetegség számos különféle májbetegséget tartalmaz, amelyek befolyásolják a terhesség különböző szakaszait; ezek közé tartozik a terhesség akut zsírmája, preeklamptikus májműködési zavar és hemolízis, megemelkedett májenzimszintek és alacsony vérlemezkeszindróma (HELLP).

A terhesség akut zsírmája a terhesség viszonylag ritka szövődménye, 100000 terhességre körülbelül 5 eset fordul elő. [1] Általában a terhesség végén jelentkezik, és anyai vagy magzati szövődményeket okozhat. Akut májműködési zavar jellemzi a máj parenchyma zsíros beszivárgása miatt, amely koagulopathiát, elektrolit-egyensúlyhiányt és több szervi elégtelenséget válthat ki. Ennek a betegségnek a korai felismerése és kezelése elengedhetetlen, mivel magas a morbiditása és a halálozása. Az anya támogató gondozásával együtt a magzat leszállítása az egyetlen végleges kezelés ennek az állapotnak.

Etiológia

Úgy gondolják, hogy a késői terhesség alatti zsírsav-anyagcsere-hibák szerepet játszanak a terhesség akut zsírmájjának patogenezisében, bár ennek a betegségnek a kialakulása továbbra sem ismert. A késői terhesség alatt a szabad zsírsavak növekednek, hogy támogassák a fetoplacentális növekedést. A gondolkodás az, hogy ezen zsírsavak anyagcseréjével kapcsolatos hibák jelenlétében a májsejtekben felhalmozódnak és sejtkárosodást okoznak. [2] A hosszú szénláncú 3-hidroxi-acil-CoA dehidrogenáz (LCHAD) hiánya a legfontosabb ezek közül az anyagcsere-hibák közül, és a terhesség alatt fellépő akut zsírmáj eseteinek 20 százaléka ennek az enzimnek a hiányával jár. [3] Úgy tűnik, hogy a homozigóta G1528C mutáció társul a leggyakrabban az AFLP-hez, bár ennek az enzimnek más mutációi, valamint más, a szabad zsírsavakat metabolizáló enzimek mutációi szintén AFLP-hez vezethetnek. [2] [4]

Járványtan

A terhesség akut zsírmája a terhesség ritka szövődménye, és különféle tanulmányok szerint 7000 és 20 000 terhesség közül 1-et érint. [5] [6] Kimutatták, hogy számos állapot társul az AFLP kialakulásának potenciálisan megnövekedett kockázatával. A fentiekben említett feta hosszú láncú 3-hidroxi-acil-CoA-dehidrogenáz-hiány a legfontosabb ezek közül a hajlamosító állapotok közül. További javasolt kockázati tényezők: [7] [3] [8] [1] [8] [3] [7]:

Az AFLP kórtörténete egy korábbi terhességben
HELLP szindróma és preeclampsia
Több terhesség
Férfi magzat

Hisztopatológia

A máj szövettani megjelenése összhangban áll a hepatocyták mikro-vezikuláris zsíros beszűrésével az AFLP-ben szenvedő betegeknél. A citoplazma habos megjelenése figyelhető meg, mivel a zsír intracellulárisan veszi körül a magokat. A portáltraktusok körül egy sejtperem kímélése figyelhető meg; a máj középső és középső zónája jellemző infiltrációt mutat [9].

Történelem és fizikai

A terhesség akut zsírmájával rendelkező terhes nők a harmadik trimeszterben fordulnak elő, általában a terhesség 30. és 38. hete között. [10] A tünetek közé tartozik az émelygés, hányás, étvágytalanság és hasi fájdalom - egyes betegeknél magas vérnyomás és proteinuria jelentkezik, általában egyidejű HELLP-szindróma vagy pre-eclampsia következményeként. Akut májelégtelenség; sárgaság, ascites, koagulációs rendellenességek és zavartság jellemzi, gyorsan fejlődik, és több szervi elégtelenséget eredményezhet.

A fizikai vizsgálat felfedheti a sárgaságot, a hasi érzékenységet és a zavartságot, és egyébként általában nem fedi fel.

Értékelés

Azoknál a betegeknél, akiknél a terhesség alatt fennáll a fenti klinikai eredmények, és akinek gyanúja merül fel a terhesség akut zsírmájában, alapos megmunkálást kell végezni, beleértve a teljes vérképet, a májfunkciós vizsgálatokat, az aszpartát- és az alanin-aminotranszferáz-szintet, a kreatinint és a vizeletfehérje-értékelést.

Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) értéke mindig magas az AFLP-ben szenvedő betegeknél. Egyéb laboratóriumi rendellenességek lehetnek a megemelkedett szérum bilirubinszint, hipoglikémia és alacsony vérlemezkeszám. Emelkedett ammónia és fehérvérsejtszám jelen lehet. Coagulopathia lehet jelen, amely megnyújtott protrombin idő és nemzetközi normalizált arány, valamint alacsony fibrinogén.

A radiológiai vizsgálatok általában nem diagnosztikusak. A képalkotás támogathatja a diagnózist, de nem szükséges az AFLP diagnosztizálásához. A máj ultrahangvizsgálata nem specifikus lehet, vagy egyes esetekben zsíros beszűrődést mutathat ki. [11] A számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás szintén felfedheti a zsíros beszivárgást a májban. A CT vizsgálat terhesség alatt nem megfelelő a sugárterheléssel összefüggő teratogenitás miatt.

A májbiopszia általában nem szükséges vagy nem javallt. Az AFLP-vel összhangban álló klinikai és laboratóriumi leletekkel rendelkező betegeknél az alábbiakban tárgyalt gyors újraélesztést és kezelést meg kell kezdeni anélkül, hogy biopsziával megerősítenék a diagnózist. Ritkán lehet szükség olyan esetekre, amikor a májműködés nem normalizálódik a szülés után, vagy ritkán az AFLP nagyon korai szakaszában, megkérdőjelezhető diagnózis esetén végleges diagnózis felállítására, amely igazolja az azonnali szállítást.

Azoknál a betegeknél, akiknél májműködési zavart észlelnek, kizárni kell a májműködési zavarok egyéb okait, beleértve a vírusos májgyulladást, a gyógyszer által kiváltott májműködési zavarokat és az acetaminofen-mérgezést. Az AFLP feltételezett diagnózisa lehetséges olyan jellegzetes tünetekkel rendelkező terhes nőnél, aki más etiológiák kizárása után jelentős májműködési zavarban szenved. Bizonyos esetekben nehéz lehet megkülönböztetni az AFLP-t a HELLP-szindrómától vagy a súlyos preeclampsia-tól, de ezeknek a rendellenességeknek a klinikai kezelése nagyjából megegyezik, ezért a kezelést nem szabad késleltetni a végleges diagnózis felállításával.

A „Swansea-kritériumokat” az Egyesült Királyságban egy nagy kohorszban javasolták és validálták az ACLF diagnosztizálására. [1] Ezek a kritériumok a tüneteket és a laboratóriumi eredményeket tartalmazzák. Amikor utólag májbiopszián átesett nők csoportjára alkalmazták, pozitív és negatív prediktív értéke 85, illetve 100% volt. [12] Az alábbi kritériumok közül 6-ra vagy annál többre van szükség a májműködési zavarok más ismert okának hiányában a Swansea-kritériumok alapján történő diagnózis felállításához. [13]

Hányás
Enkefalopátia
Polydipsia/polyuria
Hasi fájdalom
Emelkedett bilirubinszint (0,8 mg/dl vagy 14 mikromol/l felett)
Hipoglikémia (kevesebb, mint 72 mg/dl vagy 4 mmol/l)
Leukocytosis (több mint 11000 sejt/mikroL)
Emelkedett transzaminázok (AST vagy ALT) (több mint 42 nemzetközi egység/l)
Emelt ammónia (több mint 47 mikromol/l)
Emelkedett húgysav (5,7 mg/dl vagy 340 mikromol/l felett)
Akut vesekárosodás vagy kreatinin 1,7 mg/dl vagy 150 mikromol/l felett
A koagulopathia vagy a protrombin idő nagyobb, mint 14 másodperc
Ascites vagy fényes máj az ultrahangvizsgálaton
Mikrovezikuláris steatosis májbiopszián

Kezelés/kezelés

A szupportív újraélesztés és a gyors magzati szállítás továbbra is a terápia sarokköve. Az American College of Gastroenterology klinikai irányelve az AFLP gyors szállítását javasolja. [3] A várandós kezelés nem megfelelő (erős ajánlás, nagyon alacsony bizonyíték). [3]

Először az anyák támogató kezelését és stabilizálását kell elkezdeni, korrigálva az elektrolit zavarokat, valamint terápiát alkalmazva a hipoglikémia, a koagulopathia és a hipoglikémia szempontjából. Gyakori anyai és magzati értékelés szükséges; beleértve a magzati pulzus folyamatos monitorozását. Szükség esetén folyadékpótlásra van szükség.

A szülés módja a magzati vagy anyai dekompenzáció és/vagy a hüvelyi születés egyéb ellenjavallatainak jelenlététől függ. A hüvelyi szállítás és a munkaerő-indukció elvégezhető, ha nincs ellenjavallat. A császármetszést azonban sok esetben anyai vagy magzati szorongás és állapotromlás miatt kell elvégezni. Ha császármetszésre van szükség, vérlemezke-transzfúzióra lehet szükség, mivel a jelenlegi irányelvek 40000–50000-ig javasolják a transzfúziót. [3] A magnézium-szulfátot 32 hétnél rövidebb terhesség esetén adják be az újszülött agyi bénulásának megelőzésére.

A szülés után a betegnek vérzést, hipoglikémiát vagy veseműködést kell ellenőriznie. Ha a májműködési zavar terhesség után nem csökken gyorsan, akkor a májtranszplantációt megfontolt megközelítésnek kell tekinteni, mivel ez életmentőnek bizonyulhat. [14] [15] Az AFLD-ben szenvedő anya gyermekének molekuláris tesztet kell végeznie az LCHAD-hiány miatt, valamint szorosan ellenőriznie kell annak megnyilvánulásait, beleértve a hipoglikémiát és a zsírmájat.

Megkülönböztető diagnózis

A terhesség akut zsírmája néha diagnosztikai kihívásként jelentkezik, mivel nehéz lehet a HELLP-szindrómától és a súlyos tünetekkel járó preeclampsia-tól való megkülönböztetés. Jelentős átfedés van ezek között a betegség entitások között, és valójában egyazon páciensben együtt is létezhetnek.

A májelégtelenség jelei, mint például a koagulopathia, a disszeminált intravaszkuláris koaguláció és a hipoglikémia, összhangban vannak az AFLP-vel, összehasonlítva a HELLP-vel vagy a preeclampsia-val. A transzaminázszint és a hiperbilirubinémia szintén súlyosabb az AFLP-ben.

Prognózis

A terhesség akut zsíros májának legtöbb esetben a teljes feloldódás és a májműködés normalizálása a szülés után egy hét és 10 nap között történik. [6] Az anyák halálozási aránya a korábbi 75% -ról már kevesebb mint 5 százalékra csökkent [16] [17].

Bonyodalmak

A terhesség akut zsírmája kiválthatja a tüdőödémát a plazma onkotikus nyomásának csökkenése miatt. A prevalenciáját az AFLP-ben szenvedő betegek 14% -ánál becsülték meg. [6] A májelégtelenség hasnyálmirigy-gyulladással, disszeminált intravaszkuláris koagulációval és metabolikus acidózissal is társulhat, ami anyai vagy magzati állapotromláshoz vezet, amely végzetesnek bizonyulhat. Ezért azonnali diagnózisra és az anya stabilizálása utáni szülésre van szükség.

Elrettentés és betegoktatás

A terhesség akut zsírmájában szenvedő betegeknek és csecsemőjüknek LCHAD-hiányt kell vizsgálniuk. A betegeknek tanácsot kell kapniuk arról, hogy az AFLP továbbra is előfordulhat a következő terhességekben, még akkor is, ha az LCHAD tesztje negatív, és ezért az újabb terhességet tervező betegek számára előnyös lehet a szakorvosi beutalás.

Gyöngy és egyéb kérdések

A terhesség akut zsírmája (AFLP) a terhesség közepesen ritka szövődménye, amely a terhesség harmadik trimeszterében lévő nőket érinti, és jellemzően a máj mikrovezikuláris zsíros beszűrődésével jár.
A hajlamosító tényezők közé tartozik az LCHAD-hiány, a férfi magzat, az AFLP története és a többszörös terhesség.
A terhesség akut zsírmája klinikai diagnózis, májműködési zavar jelenlétében 20 terhességi hét után, alátámasztó klinikai és laboratóriumi eredményekkel.
Az AFLP gyors májelégtelenséghez vezethet koagulopathiával, encephalopathiával és hipoglikémiával.
A terápia sarokköve a támogató kezelés és az azonnali kézbesítés.
A legtöbb beteg a szülés után teljesen felépül, és a májfunkció 7-10 nap alatt normalizálódik.
Az érintett anyának és csecsemőnek molekuláris vizsgálaton kell átesnie az LCHAD-hiány szempontjából.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

Az AFLP diagnózisa és kezelése összetett, és interprofesszionális csapatot kell bevonniuk; ez egy igazi szülészeti sürgősségi eset, amely, ha nem kezelik azonnal, két ember halálához vezethet. A szülészorvosból, a hepatológiai szolgálatból és a kritikus gondozásban képzett orvosokból álló szakmaközi csoportot be kell vonni.

Mivel szükség lehet egy kialakuló császármetszésre, az aneszteziológiai személyzet értesítést igényel. A műtő személyzetét és a NICU nővéreket tájékoztatni kell a vészhelyzetről, és az ápolóknak figyelemmel kell kísérniük a beteget, jelentést kell tenniük a klinikai csoport változásairól. A munkaügyi és a szülésznővéreknek, beleértve a klinikusokat is, biztosítaniuk kell, hogy a beteg hemodinamikailag stabil, hidratált és készen álljon a szállításra. Az ápolóknak és a klinikusoknak oktatniuk kell a családtagokat e rendellenesség súlyosságáról, és nem szabad irreális elvárásokat támasztaniuk.

Értesíteni kell a vérbankot, és a neonatológiai csoportnak készenlétben kell lennie. Ezeknek a betegeknek nincs helye a várható kezelésre; ha az anya stabil hüvelyi szülés, akkor el lehet végezni; különben császármetszés ajánlott. A szülés után az anyát intenzív osztályon kell kezelni annak biztosítása érdekében, hogy ne alakuljon ki koagulopathia. A csecsemőt az NICU-ban kell ellátni.

A gyógyszertár személyzetének készenléti állapotban kell maradnia, elvégeznie a gyógyszerek egyeztetését, és meg kell adnia a műtéthez és a műtét utáni ellátáshoz szükséges gyógyszereket, ellenőriznie kell az adagolást, és tájékoztatnia kell a csapatot minden interakcióról vagy eltérésről.

Ily módon az egész szakmaközi egészségügyi csapat, amely együttműködési egységként működik, optimális ellátást tud nyújtani a terhesség akut zsírmájához, és mind az anya, mind a gyermek számára elősegíti a betegek kimenetelét. [5. szint]

Eredmények

Mivel az AFLP kimenetele sok esetben időfüggő, a multispecifikus, team-alapú megközelítés és a hatékony kommunikáció kulcsfontosságú e betegek hatékony kezeléséhez.