Az élelmiszer-környezet javítása és az elhízás kezelése: A lakosság táplálkozását célzó szabályozási beavatkozások szakpolitikai sikerének reális, szisztematikus áttekintése

Szerepek Konceptualizálás, adatkezelés, formális elemzés, módszertan, írás - eredeti vázlat, írás - áttekintés és szerkesztés

Adelaide Egyetem, Adelaide Egyetem, Dél-Ausztrália, Ausztrália

Szerepek konceptualizáció, formális elemzés, finanszírozás megszerzése, projekt adminisztráció, erőforrások, felügyelet, érvényesítés, írás - áttekintés és szerkesztés

Adelaide Egyetem, Adelaide Egyetem, Dél-Ausztrália, Ausztrália

Szerepek Konceptualizálás, módszertan, felügyelet, validálás, írás - áttekintés és szerkesztés

Adelaide Egyetem, Közegészségügyi Egyetem, Adelaide, Dél-Ausztrália, Ausztrália, Adelaide Health Technology Assessment (AHTA), Közegészségügyi Iskola, Adelaide Egyetem, Adelaide, Dél-Ausztrália, Ausztrália

Jana Sisnowski,
Jackie M. utca,
Tracy Merlin

Ábrák

Absztrakt

Háttér

Ez a szisztematikus áttekintés (PROSPERO: CRD42015025276) realista megközelítést alkalmaz az élelmiszer-környezet különböző aspektusait célzó, az egyéni és a kollektív táplálkozást alakító „valós” politikák hatásának vizsgálatára.

Célkitűzések

Arra voltunk kíváncsiak, hogy a megváltozott fogyasztási minták végeredménye mellett értékeljük a köztes eredményeket a „politikai siker” feltételezett oksági útvonalán.

Adatforrások

2015 októberéig 16 adatbázisban kerestünk keresést, kezdeti nyelv szerinti korlátozás nélkül.

Tanulmányi alkalmassági kritériumok

Minden olyan publikációt belefoglaltunk, amely az energiatartalmú ételek és italok fogyasztásának csökkentését célzó törvényi rendelkezések hatásáról számolt be a lakosság körében. Megengedtünk minden módszertani megközelítést, amely tartalmazott bizonyos mértékű összehasonlítást, beleértve a megvalósítás előrehaladásának tanulmányozását.

Tanulmány értékelési és szintézis módszerek

Áttekintettük a Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet által kidolgozott, utólagos és megfigyelési tanulmányok értékelési eszközeit tartalmazó tanulmányokat. Tekintettel az értékelt beavatkozások jelentős heterogenitására, az alkalmazott tanulmánytervekre és az eredménymérésekre, az eredmények narratív szintézisét választottuk.

Eredmények és következmények

A 36 szakértő által áttekintett cikkből és a szürke szakirodalomból származó eredmények azt mutatták, hogy az elszigetelt szabályozási beavatkozások javíthatják a köztes eredményeket, de nem befolyásolják a fogyasztást klinikailag jelentős szinten. A mellékelt szakirodalom hat különböző típusú beavatkozást ismertetett, 19 tanulmány számolt be az éttermi menükben szereplő kalóriatartalomból. Az azonosított beavatkozások döntő többségét az Egyesült Államokban hajtották végre. A közelmúltbeli adózási intézkedések korai eredményei a felülvizsgálati határidő után jelentek meg, de ezek a fogyasztási szintre gyakorolt kedvezőbb hatásokra utaltak. Mindazonáltal az ebben a felülvizsgálatban értékelt bizonyítékok arra utalnak, hogy a jelenlegi politikák általában elmaradnak a várható egészségügyi hatásoktól.

Idézet: Sisnowski J, Street JM, Merlin T (2017) Az élelmiszer-környezet javítása és az elhízás kezelése: A lakosság táplálkozását célzó szabályozási beavatkozások szakpolitikai sikereinek realisztikus szisztematikus áttekintése. PLoS ONE 12 (8): e0182581. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0182581

Szerkesztő: Clemens Fürnsinn, Bécsi Orvostudományi Egyetem, AUSZTRIA

Fogadott: 2017. február 16 .; Elfogadott: 2017. július 20 .; Közzétett: 2017. augusztus 4

Adatok elérhetősége: Minden releváns adat megtalálható a dokumentumban és a kiegészítő információkat tartalmazó fájlokban.

Finanszírozás: Ezt a projektet a HealthyLaws - Public Perspectives in Public Health Law tanulmány részeként hajtották végre, amelyet az Ausztrál Nemzeti Megelőző Egészségügyi Ügynökség (ANPHA) finanszírozott, a projekt azonosítója: 182BRA2011. Az ANPHA-nak nem volt szerepe a tanulmány tervezésében; adatok gyűjtése, elemzése és értelmezése; vagy a kézirat megírása. A JMS-t támogatta egy NHMRC kapacitásépítési támogatás (565501) és egy ausztrál nemzeti megelőző egészségügyi ügynökség ösztöndíja (20STR2013F) is.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

A lakosság táplálkozásának javítását célzó szabályozási intézkedések egyre népszerűbb közegészségügyi stratégiává váltak az elhízás ellen. Mivel egyre többféle megközelítést tesztelnek helyszíni teszteléssel, a bizonyítékok új dimenziója vált elérhetővé a jövőbeli politikai döntéshozatal reálisabb tájékoztatása érdekében [1], mint a modellező gyakorlatok és a kutatók által manipulált, kontrollált körülmények között végzett tanulmányok [2, 3]. A korai politikai erőfeszítések értékelését azonban nem vizsgálták szisztematikusan és átfogóan. Bár egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés [4] a fizikai aktivitás és a táplálkozás területén végzett természetes kísérleteket elemezte, csak a PubMed kutatására támaszkodott, és kizárta a közvetlenül az élelmiszer-környezetben mért eredményeket. A tanulmány többnyire semmilyen eredményről számolt be a tanulmány szempontjából érdekes kategóriákban, és nem azonosított fiskális politikával vagy élelmiszer-ellátási intézkedésekkel kapcsolatos tanulmányokat [4].

A szakpolitikai beavatkozások értékelése módszertanilag kihívást jelent, mivel szükségszerűen megfigyelő jellegű, és hosszú és gyakran közvetett ok-okozati láncokat tartalmaz, amelyek a lakosság és a környezet számtalan egyéb változásával párhuzamosan fordulnak elő [4–6]. Az egyéni viselkedés helyett a környezetet megcélzó megelőző beavatkozások további nehézségeket jelentenek, amelyek a kívánt hatás csak fokozatosan vagy halmozottan jelentkezhetnek más beavatkozásokkal együtt [7]. Ezek a megfontolások arra engednek következtetni, hogy csak a végső érdeklődésre számot tartó eredmények - például a táplálkozási szokások vagy a testsúly változása - mérése nem jelenti megfelelő módon a szakpolitika sikerét vagy kudarcát. Ehelyett a valós közegészségügyi beavatkozások hatását megfelelőbben fel lehet mérni a beavatkozást és az eredményeket összekapcsoló logikai út alátámasztásával, valamint az azonnali programcélok megvalósításának bemutatásával, vagy az átlagsúlyban vagy a táplálkozási bevitelben a disztribúció egészére kiterjedő tendenciák jelenlétével. . [6–8].

Ebben a cikkben áttekintettük az aktuális kutatásokat, amelyek értékelték az elhízással foglalkozó valós politikai beavatkozásokat. Reális felülvizsgálati megközelítést [9] használtunk, amely a program mechanizmusaira összpontosított, hogy árnyaltabban értékelje a szakpolitikai sikert vagy kudarcot. Konkrétan azt vizsgáltuk, hogy milyen hatással vannak azok a szabályozási jellegű törvényi rendelkezések, amelyek célja az energiasűrűségű ételek és italok fogyasztásának csökkentése a lakosság körében. Az eredmények mind a közvetlen (pl. BMI), mind a közvetett (pl. Az ételválasztás kalóriaszáma) méréseket magukban foglalták.

Mód

Adatforrások

Szisztematikusan kerestünk 16 adatbázist, amelyek kiterjednek a tudományos kutatásra, valamint az állami ügynökségek és más állami vagy magánszervezetek kutatására. Ezen felül kézzel kerestük az összes cikk referencia listáját, amelyek megfeleltek az alább részletezett tanulmányi alkalmassági kritériumoknak. A következő adatbázisokban használt keresési stratégiák teljes áttekintése a PROSPERO felülvizsgálati protokolljához csatolt dokumentumban található. (Lásd még az S2 fájlt).

Tanulmány kiválasztása

Megvizsgáltuk az összes 2004 között közzétett tanulmányt, abban az évben, amikor a WHO tagállamai először elismerték az elhízás megelőzését célzó piaci szabályozási beavatkozások szerepét az étrend, a fizikai aktivitás globális stratégiájában [12] és 2015. október 31-én. a publikáció nyelvének kezdeti korlátozása nélkül.

Adatok kinyerése

A vizsgálatokat a bejelentett beavatkozás típusa szerint csoportosítottuk, és minden referenciához a következő részleteket vontuk ki: beállítás, tanulmányterv, a megvalósítás utáni idő, a fő populáció és adott esetben az alcsoportok, az elsődleges eredmény eredményei, és ahol alkalmazható, a jelentett másodlagos eredmények eredményei.

Eredmények

Menü címkézés

Az éttermi éttermek étlapjain szereplő kalóriatartalom volt a legátfogóbb módon vizsgált beavatkozás a tanulmányban azonosított megközelítések között. Áttekintésünk 19 egyedi vizsgálatot azonosított, túlnyomórészt utólagos tervezéssel, vagy megismételt keresztmetszeti felméréseket egy kontrollcsoporttal, a mintaméretek néhány száz résztvevőtől [16,23,29,32] és több mint 100 millió tranzakcióig terjedtek [17]. A következőkben a vizsgálati eredményeket a vizsgált kimenetel típusa szerint szintetizáljuk, kezdve a beavatkozástól legtávolabbi eredményekkel, az 1. ábrán vázolt programlogikának megfelelően a módszerek részben (1. ábra). Ne feledje, hogy több tanulmány egynél több kimeneti mutatóról számolt be.

(1) A vásárlások kalóriaértékének változásai.

(2) Változások a gyorséttermek látogatásának gyakoriságában.

Négy hónappal azután, hogy Philadelphia bevezette a menücímkéket, megvizsgálták azt az elképzelést, hogy a hatás az éttermi környezeten kívül is előfordulhat, és ezért a keresztmetszeti vizsgálatokban nem észlelhető [25]. A programlogika azt jelzi, hogy a potenciális gyorséttermi fogyasztók úgy válaszolhatnak az új címkézésre, hogy csökkentik az éttermi látogatások számát anélkül, hogy megváltoztatnák a kalóriák mennyiségét az egyes látogatások alkalmával. A tanulmány azonban nem mutatta a gyorséttermi látogatások számának csökkenését sem a gyorsétteremben elfogott fogyasztók, sem azok közül, akiket véletlenszámú tárcsázó telefonos felmérésben kérdeztek meg [25]. Noha egyik irányban sem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés, a több alcsoporton belüli tendenciák azt sugallják, hogy ha lenne valamilyen hatás, akkor valószínűbb, hogy a végrehajtás utáni átlagos látogatások számának növekedése irányulna [25].

(3) A fogyasztói ismeretek változásai.

A fogyasztás logikai útjának közbenső eredményeit gyakran mértük egyedüli végpontként [19,20,22,31] vagy másodlagos eredményként [16,21,23–25,27,29,32,33]. Az olyan intézkedések változásai, mint a kalóriacímkék saját általi észrevétele és a sorrendben történő önbevallás szerinti használat, helyenként és tanulmányonként változtak: például azoknak a fogyasztóknak az átlagos aránya, akik észrevették a kalóriatartalmat a megvalósítás utáni megfigyelési időszak végén, Philadelphiában 38% -tól 76% -ig [25,16], Washington államban 58% -tól 59% -ig [19,27], NYC-ben 54% -tól 64% -ig [24,20]. Hasonlóképpen a New York-i serdülők 57% -a [23] és a washingtoni államban gyermekeiknek megrendelő szülők 87% -a számolt be arról, hogy bevezetésük után észrevették a kalóriatartalmat [32].

Valamennyi tanulmányban azoknak az ügyfeleknek a részaránya volt alacsonyabb, akik a kalóriaadatokat használták a vásárlási döntések során. A címkézést alkalmazók körében a felvétel általában populációnként változó volt, de a vizsgálatok során kevés következetes tendenciát mutatott. Például egy washingtoni államban végzett tanulmányban a nőknek, a magas jövedelműeknek és a fehéreknek nagyobb az esélyük a menücímkék használatára [19], és egy másik washingtoni állam tanulmányában a nők és a férfiak között különbségeket találtak, de nem fajok vagy etnikumok között [27]. ]. NYC-ben a férfiak nagyobb valószínűséggel jelentettek az információk felhasználásával, mint a nők [20], ezzel ellentétes eredményről számoltak be egy másik ott végzett tanulmányban is [21].

Az információk önbevallása mellett az információszolgáltatás táplálkozási ismeretekké való sikeres átültetésének objektívebb mérőszámát jelentette egy tanulmány: New Yorkban a vásárlás kalóriaértékét helyesen becslő válaszadók aránya 15-ről emelkedett % -ról 24% -ra, miközben Newark kontrollvárosában az alapszinthez képest csökkent, ami statisztikailag szignifikáns különbséghez vezetett a bevezetés utáni időszakban [22]. A bevezetés után azonban nem jelentettek statisztikailag szignifikáns különbséget az ajánlott napi kalóriabevitel helyes becslésében [22], ami arra utal, hogy az ügyfeleknek még mindig nincs referencia, amely alapján meg tudnák ítélni az étkezésük kalóriatartalmát. Philadelphiában a vásárolt kalória becslésének pontosságában mutatkozó különbségek csak azoknál az ügyfeleknél voltak statisztikailag szignifikánsak, akik legalább valamilyen főiskolai végzettséggel rendelkeztek, és azoknál, akik kis ételeket rendelnek, ami talán a nagyobb egészségtudatosság jele ezekben a vásárlókban [31].

(4) Átalakítás szabályozott éttermi éttermek által.

Úgy tűnik, hogy legalább Washington államban, ahol King County új menücímkézési rendeletet hajtott végre, az éttermi éttermek étlapjaik szerény átfogalmazásával reagáltak a változásra, megkerülve ezzel a fogyasztók döntéshozatalát a csökkentett kalóriabevitel útján [18]. Az új szabály elfogadása után 18 hónappal átlagosan 41 kalóriával kevesebbet tartalmaztak, mint hat hónappal, ami 5% -os csökkenést jelent 777 kalóriára vállalkozónként [18]. A menük összehasonlítása a szabályozott jogrendszerekben működő láncok és a csak nem szabályozott jogrendszerekben működő láncok között azt mutatta, hogy az egészségesebb étkezési lehetőségek elérhetősége 8% -kal nőtt a szabályozott láncoknál, de az ellenőrzési láncoknál állandó maradt [28]. Nem találtunk különbséget az átlagos kalóriatartalomban a szabályozott és a kontroll menü között [28]. Egy másik King County-tanulmány a tágabb éttermi környezetet vizsgálta a bevezetés után, és az ellenőrzési joghatósághoz képest kevés minőségi változást talált az élelmiszer-környezetben, kivéve a szabályozás használatának betartását [30]. Összességében ezek a tanulmányok azt jelentik, hogy széles körűen betartják a szabályozásokat, de csak kismértékű átterjedési hatásokat mutatnak be az éttermi ételek környezetének egyéb aspektusaiba.

(5) Politikai diffúzió a gyakorlatok konvergenciája révén.

Egy ausztráliai tanulmány betekintést nyújt a politikai innováció lehetséges hatásaiba a joghatóság határain túl. A tanulmány egy évvel azelőtt és 11 hónappal azután történt, hogy Új-Dél-Wales (NSW) lett az első olyan állam, amely bevezette a menü kötelező címkézését, a tanulmány az öt gyorsétterem-lánc országos tendenciáiról számol be, Ausztráliában a legnagyobb a boltok száma [34]. A tanulmányterv elhanyagolta az NSW összehasonlítását a nem szabályozott államokkal, és ezért kevéssé használható a rendelet NSW-ben történő végrehajtásának értékelésére. A tanulmány azonban arról számolt be, hogy az üzletekben elérhető átlagos teljes táplálkozási információ az egész országban jelentősen emelkedett, míg a táplálkozási információkkal nem rendelkező üzletek száma 31% -kal esett vissza, a minta csak két üzletébe. Ez a megállapítás tanúsítja a nemzeti és nemzetközi szinten működő élelmiszeripari vállalkozások gyakorlati konvergenciáján keresztüli politikai elterjedés erejét.

Az élelmiszer-infrastruktúra fejlesztése

Az élelmiszer-infrastruktúra változásainak sikeréről beszámoló tanulmányok két amerikai jogrendszerre korlátozódnak: New York City és South Los Angeles, Los Angeles County.

New York City Green Carts programja legfeljebb 1000 engedélyt bocsátott rendelkezésre a friss termékek mobil értékesítői számára, meghatározott hátrányos helyzetű környéken. A program nem eredményezett statisztikailag szignifikáns növekedést a jelentett gyümölcs- és zöldségfogyasztásban [36]. Az árusok általában tömegközlekedési, kereskedelmi és egyéb csomópontok mentén csoportosultak a kijelölt zónákon belül, és ezáltal nagyrészt megkerülték a leghátrányosabb helyzetű városrészeket [37,38]. Ráadásul nem mind az 1000 engedélyt vették fel: két értékelés szerint az engedélyek körülbelül 50% -a papíron aktív volt [35,36], de amikor megpróbálták megtalálni az összes szállítót, csak 166 szekér található [35].

Eközben Dél-Los Angeles új önálló gyorsétterem-üzletláncok betiltása is korlátozott hatékonyságot mutatott az élelmiszer-környezet javításában. Négy és fél évvel a végrehajtás után a tanulmány időpontjában működő élelmiszer-üzletek csupán 10% -a nyitott meg az új szabály szerint [39]. Ez azt jelzi, hogy meglehetősen stabil élelmiszer-környezetben csak új vállalkozásokra alkalmazandó törvény korlátozott mértékben elérhető. Nem meglepő, hogy az egyéni és kollektív jellemzők kontrollálása után a tanulmány nem talált statisztikailag szignifikáns különbségeket az étrend és a BMI változásában a kontroll jogrendszerekhez képest [39].

Támogatások az egészséges élelmiszerekhez

Ezek a tanulmányok megvizsgálták az USA kiegészítő táplálkozási segélyprogramjára (SNAP) összpontosított támogatások felhasználását, amelyek korábban élelmiszer-bélyegek voltak, és helyi erőfeszítéseket tettek ösztönzésükre az egészséges élelmiszerek vásárlására. A fent említett NYC-i Green Carts-en az SNAP előnyeinek felhasználásával átlagosan 3,86 USD-val többet költöttek a készpénzfizetéshez képest [41]. A New York-i Health Bucks program és a Philadelphia Philly Food Bucks program 5 dollár utáni 2 dolláros utalványt kínált a gazdák piacain elköltött SNAP-juttatásokra. Mindkét program megnövelte az SNAP értékesítését a mezőgazdasági termelők piacain (40,44). Ezenkívül a New York-i árusok nagyfokú elégedettségről számoltak be a program üzleti tevékenységükre gyakorolt hatásával [43]. Habár a Philadelphia-i utalványhasználók 2,6-szor nagyobb valószínűséggel számoltak be megnövekedett gyümölcs- és zöldségfogyasztásról, mióta piaci vásárlókká váltak, mint a nem utalványfelhasználók [44], a NYC-ben végzett egészségügyi felmérés adatai nem mutattak különbséget az ön által bejelentett gyümölcs- és zöldségfogyasztás bevezetése után. a program a kontroll környékekkel összehasonlítva [42].

Az egészségtelen ételek és italok adóztatása

Az egészségtelen ételek és italok kifejezetten közegészségügyi célú adózása volt az egyetlen kategória, amelyet nem az Egyesült Államok bizonyítékai uralnak. Ebben a kategóriában mind az öt tanulmány az európai megközelítéseket vizsgálta. A 7,16 euró/hektoliter (0,076 euró/liter) italital-adót a bevezetés után hat hónappal teljes egészében átadták a szódának és részben az egyéb adóztatott italkategóriák kiskereskedelmi árainak [45], ezzel érvényesítve a logikai út első lépését csökkenteni az édesített italok fogyasztását.

Magyarországon a széles körű egészségtelen élelmiszerek adója becslések szerint 3,4% -kal csökkentette a többnyire adóztatott élelmiszerek beszerzését, míg a feldolgozatlan élelmiszerek vásárolt mennyisége statisztikailag jelentéktelen 1,1% -kal nőtt a végrehajtást követő 16 hónapon belül [46]. ].