Elhízás: A műtét utáni fertőzés kockázati tényezője

Írta: José Alonso Suclla-Velásquez és Connie Smedts

Beküldve: 2019. október 23. Felülvizsgálat: 2020. január 16. Megjelent: 2020. február 20.

Absztrakt

Az elhízás az egész világon elterjedt egészségügyi probléma. Számos betegséggel jár együtt, beleértve a fertőzéseket is. Rengeteg mechanizmussal rontja az immunrendszer működését. Például a leptin és az adiponektin a zsírszövet által termelt citokinek, mindkettő részt vesz az immunitásban, de elhízott betegeknél hatásuk káros. Sőt, az immunsejtek funkcióikban is hibákat mutatnak. Gyulladásgátló állapotot produkálnak, és hozzájárulnak az elhízással kapcsolatos betegségek kialakulásához. Az elhízott betegeknél mind a veleszületett immunrendszer, mind az adaptív immunitás károsodik, ami gyenge reakciót okoz a fertőzésekre. Ezenkívül a műtéti hely fertőzéseiben (SSI) helyi tényezőket kell figyelembe venni. A nagy zsírpanel és a zsigeri zsírszövet növeli a műtéti technika nehézségeit és meghosszabbítja az operációs időt. Ezenkívül a zsírszövet gyenge oxigénnel rendelkezik, és csökkenti az operatív teret. Bebizonyosodott, hogy az elhízás a műtéti hely fertőzésével jár, a műtét típusától függetlenül. A minimális invazív műtét azonban bebizonyította, hogy a műtéti trauma csökkentése csökkentheti a műtéti fertőzés kockázatát.

Kulcsszavak

elhízottság
sebészet
műtéti hely fertőzése
immunhiány
műtéti szövődmény

fejezet és a szerző információi

Szerzői

José Alonso Suclla-Velásquez *

Szociális egészségbiztosítás ESSALUD, Arequipa, Perú

Connie Smedts

Szociális egészségbiztosítás ESSALUD, Arequipa, Perú

* Az összes levelezést címezze: [email protected]

A szerkesztett kötetből

Szerkesztette: Hubertus Himmerich

1. Bemutatkozás

Manapság az elhízás súlyos egészségügyi probléma, amely gazdasági helyzetétől függetlenül minden országot érint. Energia-egyensúlyhiány állítja elő, majd megnő a testzsír-tömeg. A 30 kg/m 2 -nél nagyobb testtömeg-indexet (BMI) elhízásként határozzák meg [1].

Rengeteg olyan betegség van, amely összefügg az elhízással; a leggyakoribbak a metabolikus szindróma, a 2-es típusú diabetes mellitus, a koszorúér-betegség és a hiperlipidémia. Annak ellenére, hogy az elhízás nem annyira ismert, mint az előző példák, az elhízás szorosan összefügg a fertőzéssel [2].

Az elhízott betegeknél nagyobb a kórházi fertőzések kockázata, mivel ezeknek a betegeknek az orvosi ellátásához speciális eljárásokra, felszerelésre és személyzetre van szükség. Sőt, az elhízott betegeket általában immobilizálják, ami a decubitus fekélyek kockázati tényezője, és hozzájárul a tartózkodás hosszának növekedéséhez [3].

Noha vannak ellentmondásos tanulmányok, összefüggést mutattak a fogszuvasodás aránya és az emelkedett BMI között. Az étrendi szokások, amelyeket az üdítők, a gyorsételek és a finomított cukor magas fogyasztása jellemez, hozzájárulnak a fogszuvasodáshoz, valamint az elhízáshoz [4]. Ezenkívül köztudott, hogy az arc és a nyak súlyos fertőzései általában odontogén eredetűek, és az elhízás a fertőzés előrehaladásának kockázati tényezője. Emellett összefüggést írtak le az íny crevicularis folyadékban a tumor nekrózis faktor alfa szintje és a BMI között [5]; ezért az elhízás szisztémás hatást gyakorol a száj egészségére.

Az elhízás összefügg a légzőszervi megbetegedésekkel, beleértve a kórházi tüdőgyulladást és a közösség által szerzett légúti fertőzéseket [3]. Ezekben a betegeknél csökkent tüdőmennyiséget és korlátozó ventilációs mintát figyeltek meg. A mellkas elülső falának túlsúlya, a hasi elhízás és a zsírszövet jelenléte az intraabdominális zsigeri szövetben növeli az izom munkáját a légzésben, csökkenti a tüdő tágulását és növeli a légutak ellenállását. Ezek a mechanikus változások és a megnövekedett zsírszövet gyulladásos állapotot eredményez, amely hozzájárul az anyagcsere betegséghez [6]. Az elhízáshoz kapcsolódó egyéb légzőszervi betegségek az obstruktív alvási apnoe, a krónikus obstruktív tüdőbetegség és az asztma [6, 7].

Másrészt az elhízás rizikófaktor a steatosis kialakulásában krónikus hepatitis C fertőzésben és epeúti betegségben, fertőző szövődményekkel [3]. A bőr- és lágyrészfertőzések az elhízott betegeknél is gyakoribbak [2, 3]. A zsírszövet befolyásolja az antibiotikumok farmakokinetikáját és farmakodinamikáját. Ezért bizonyos speciális szempontokat kell figyelembe venni az elhízott betegek kezelésekor [8, 9].

Annak ellenére, hogy vannak olyan fontos tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy az elhízás nem kockázati tényező a műtéti szövődményeknél [10], még mindig vannak olyan bizonyítékok, amelyek ellentétesek ezekkel a kutatásokkal [11]. A másik oldalon jól ismert, hogy az elhízott betegeknél nagyobb a kockázata a műtéti fertőzéseknek (SSI), különösen akkor, ha nyílt műtétet végeznek. Ehhez a zsírszövet alacsony oxigénfeszültségéhez, valamint elhízott betegeknél megfigyelt gyenge immunválaszhoz társult [3, 10, 11].

Ebben a fejezetben áttekintjük az elhízásról mint a műtéti fertőzések kockázati tényezőjéről rendelkezésre álló bizonyítékokat a leggyakoribb műtéti eljárások során, figyelembe véve a patofiziológiát és a releváns klinikai információkat.

2. A fertőzés kórélettana elhízott betegeknél

Számos olyan mechanizmus létezik, amely immunhiányt okoz elhízott betegeknél. A zsírszövet néhány citokint termel, amelyek hatással vannak az immunsejtekre. Vannak más mechanizmusok, amelyek megmagyarázzák az elhízott betegek megváltozott immunválaszát.

2.1 Leptin és adiponektin

Manapság köztudott, hogy a zsírszövet aktív szerepet játszik az immunitásban azáltal, hogy olyan tényezőket termel, mint a leptin és az adiponektin [3].

A leptin befolyásolja a vérképzést, az angiogenezist és az immunháztartást. Serkenti a monociták proliferációját és aktiválódását in vitro, és emeli a felszíni markerek expresszióját is. A leptin befolyásolja a dendritikus sejtek érését; Ennek a citokin-hiánynak az alfa tumor nekrózis faktor alacsonyabb szintje, valamint a 12 és 6 interleukinek szintje áll összefüggésben. Megakadályozza a neutrofil apoptózist és stimulálja kemotaxusukat. A leptin befolyásolja a természetes gyilkos (NK) sejtek és a T-sejtek immunfunkcióját. Elősegíti a T-sejtek proliferációját, a citokinek szekrécióját és e sejtek migrációját. A Th1-sejt immunválaszt a leptin is stimulálja. Ezenkívül a B-limfocitákat is befolyásolja a leptin. Irányítja fejlődésüket és növelheti populációjukat az apoptózis elnyomásával és e sejtek szaporodásának stimulálásával [12, 13, 14]. A leptin a sebgyógyulásban is szerepet játszik. Egy kísérleti tanulmány bebizonyította, hogy a leptin felgyorsítja a bőr sebgyógyulását az epidermális keratinociták proliferációjának és differenciálódásának fokozásával, valamint az angiogenezis elősegítésével [15].

A veleszületett leptinhiány ritka emberben. Az étrend okozta elhízás a keringő leptin magas szintjéhez kapcsolódik; feltételezték azonban, hogy az elhízás bizonyos ellenállást okoz a leptin receptorokban, hasonlóan az inzulinrezisztenciához [16]. Ezért elhízott betegeknél a leptin nem képes kiváltani az immunrendszerre gyakorolt hatását annak ellenére, hogy magas a citokinszint.

Az adiponektin egy másik fontos keringő adipocitokin, amely szerepet játszik az immunitásban. Angiogenetikus, gyulladáscsökkentő és apoptotikus hatású. Az adiponektin gátolhatja a makrofágok fagocita aktivitását, csökkentheti a tumor nekrózis faktor alfa és gamma interferon termelését, valamint az interleukin 10 és az interleukin 1 receptor antagonisták termelését indukálhatja, amelyek gyulladásgátló molekulák. Az adiponectin szérum-/plazmaszintje azonban magasabb immunmediált betegségek esetén [17, 18]. Ezzel szemben elhízott betegeknél az adiponectin szintje alacsonyabb, mint a kontrolloké, és megfigyelték, hogy ennek az adipocitokinnek a termelése nő a súlycsökkenés után [19].

2.2 Immunsejtek

Habár cukorbetegeknél a neutrofilek hibát mutatnak funkcióikban, elhízott betegeknél ezt a jelenséget nem vették észre. Úgy tűnik, hogy ezek a sejtek krónikusan primálódtak, és hozzájárulnak az elhízással kapcsolatos betegségek kialakulásához [1].

A monociták és a makrofágok is részt vesznek az immunválaszban. Megváltoztathatják fenotípusukat, gyulladáscsökkentő formát (M1 CD11c +) vagy gyulladásgátló formát (M2 CD11c-) kapva [1]. Elhízásban, gyulladáscsökkentő állapotban a zsírszöveti makrofágok gyakoribbak, ezek a sejtek M1 fenotípussal rendelkeznek, és olyan tényezőknek tekintik őket, amelyek növelik a szepszis mortalitását. Ezenkívül a zsírszövet makrofágjainak százaléka egyenesen arányos az adipocita méretével [20]. A jelenlegi bizonyítékok szerint a túlzott táplálkozás adipocita hipertrófiát okoz, amely hipoxiához vezet és serkenti a makrofág aktivitást [21].

A dendritikus sejteket (DC) szintén befolyásolja az elhízás. Aktiválhatják vagy elnyomhatják az immunválaszokat, és hagyományos, gyulladásos vagy plazmacitoid dendritikus sejtként jellemzik őket. Leírták a gyulladásos DC növekedését a zsírszövetben. Ezek a sejtek gyulladásos monocitákból jönnek létre, és hozzájárulnak a zsírszövet gyulladásához. Van azonban bizonyíték arra, hogy a hagyományos dendritikus sejtek is részt vesznek a zsírszövet gyulladásában. Ezenkívül ez a tanulmány rámutat arra, hogy a dendritikus sejtek függetlenül működhetnek a monocitáktól [24]. Másrészt elhízás esetén a DC-k nem tudták újraszabályozni a CD83-t, amely az érettség markere. Emellett kevesebb IL-12-t és több IL-10-et termelnek, ami arra utal, hogy képtelenek stimulálni a T-sejteket [25].

A humorális immunitással kapcsolatban nincs egyértelmű konszenzus. Van azonban néhány bizonyíték arra, hogy elhízott betegeknél károsodott. Az elhízás pro-gyulladásos B-sejt-alcsoportokat indukál [29]. A B-sejtek hiperstimulációja és ezek megnövekedett száma ellenére optimálisan működnek, és az antitesttermelés módosul. A B-sejt antitesttermelést befolyásoló legfontosabb tényezők a leptinhatás és az esszenciális zsírsavállapot [30].

3. Elhízás és fertőzés műtét után

A műtéti fertőzés (SSI) súlyos szövődmény, amely növeli a morbiditást és a mortalitást, valamint meghosszabbítja a műtét utáni tartózkodást és növeli az egészségügyi költségeket. Valóban, egy 7020 betegnél végzett vastagbélműtéten végzett megfigyelési vizsgálat szerint az elhízott betegeknél megnövekedett az SSI aránya (14,5% vs. 9,5%; p 2 van jelen [35].

Másrészt a laparoszkópos műtét más szempontokat is felvetett. Egy metaanalízis kimutatta, hogy az SSI előfordulása lényegesen kisebb a laparoszkópos műtét után, mint a nyílt műtét után (70–80% -kal alacsonyabb a kockázat). Ezek a megállapítások kevesebb sebészeti traumával és kisebb metszésekkel lehetnek összefüggésben, amelyeket a laparoszkópos műtétek során alkalmaznak. A nyílt műtétre való áttérés azonban a legrosszabb eredménnyel jár [36]. A laparoszkópos műtét előnyei ellenére elhízott betegeknél nem mindig könnyű elvégezni. Egy metaanalízis kimutatta, hogy a zsigeri elhízás összefügg a hosszabb operációs idővel, a kevesebb nyirokcsomó-betakarítással és a magasabb konverziós aránnyal. Sőt, elhízott betegeknél a laparoszkópos műtét technikai szakértelmet igényel a műtéti terület korlátozott expozíciója és a megvastagodott mesenterium miatt, amelyet nehéz manőverezni [37].

Elhízott gyermekeknél a probléma hasonló, és vannak olyan bizonyítékok, amelyek bizonyítják, hogy a laparoszkópia biztonságos ezeknél a betegeknél, bár hosszabb operatív idővel függ össze [38].

A laparoszkópos műtét elhízott betegeknél biztonságos. Van azonban néhány speciális szempont: megfelelő helyzet a műtéti terület kibővítéséhez, elkerülve a nyomást és az idegtömörítést, megfelelő belépési technika, hosszabb műtéti idő és tromboprofilaxis [39].

Bár kevés tanulmány van az elhízásról és a robotműtétekről, felvetődött, hogy ez több hasznot hozhat az elhízott betegek számára. Megfigyelték, hogy a tartózkodási idő és a 30 napos visszafogadási arány alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik robot műtéten estek át, mint azoknál, akik laparoszkópos műtéten estek át. Valószínűleg a robotok műtéte által kínált kiváló stabil 3D nézetek és ergonomikus csuklós műszerek miatt történik [40]. Azt azonban figyelembe kell venni, hogy a robotsebészet drágább, mint a laparoszkópos műtét, és megfelelő képzést igényel.

3.2 Elhízás és nőgyógyászati műtét

A nőgyógyászati sebészetben van némi vita. A túlsúly a SSI protektív tényezője lehet a hüvelyi méheltávolításban. Morbid elhízott betegeknél azonban megnő a mély SSI kockázata [32]. A hasi méheltávolítás során a megállapítások hasonlóak, és az SSI kockázata lineárisan növekszik a BMI növekedésével. Ugyanez a tanulmány az Enterobacteriaceae elhanyagolható vagy túlsúlyos SSI-s betegeknél mutatott jelentéktelen prevalenciát hasi hysterectomia után [33].

Egy nagy tanulmány, amely 18 810 beteget vett fel, akiken jóindulatú indikációk miatt hysterectomia történt, kimutatta, hogy a felszíni és mély sebfertőzés kockázata magasabb volt a teljes hasi hysterectomia utáni BMI növekedésével. A kockázat azonban nem különbözött akkor, amikor minimálisan invazív műtétet végeztek (teljes hüvelyi méheltávolítás, laparoszkópos asszisztált hüvelyi méheltávolítás, teljes laparoszkópos méheltávolítás). Ezzel szemben az operatív idő hosszabb volt a BMI növekedésével, a műtéti megközelítéstől függetlenül [41].

Az elhízás a leiomyomák, az ovulációs diszfunkció és az endometrium rák kockázati tényezője. Mindegyikük gyakori javallata a méheltávolításnak. Ezért a méheltávolítás egy gyakori műtéti eljárás elhízott nőknél. Ily módon ajánlott a minimális invazív megközelítést részesíteni előnyben, mivel a szövődmények csökkentek. Más szempontok, amelyeket figyelembe kell venni, a megfelelő tromboembólia-profilaxis, az antibiotikum-profilaxis és a megfelelő műtéti technika [42].

A császármetszésben az anyai elhízás olyan műtéti és posztoperatív kockázatokkal is jár, mint az endometritis, az intraabdominális gyűjtés és a sebészeti seb szövődményei. Ily módon az antibiotikum-profilaxis ezeknél a betegeknél eltérő, és a tényleges ajánlás legalább 2 g cefazolin beadása körülbelül 60 perccel a császármetszés előtt. Egy másik ajánlás az elhízott betegek szubkután szövetrétegének lezárása, különösen akkor, ha annak mélysége meghaladja a 2 cm-t [43].

Végül a mastectomia és a lumpectomia esetében megfigyelték, hogy az SSI kialakulásának kockázata növekszik a BMI növekedésével. Ezenkívül az elhízás a mastectomia utáni súlyos és kisebb szövődmények kockázati tényezője, függetlenül attól, hogy egyoldalú vagy rekonstrukciót hajt végre [44].

3.3 Elhízás és ortopédiai műtét

Az elhízás az SSI fontos kockázati tényezője a teljes csípőprotézis után. Megfigyelték, hogy az SSI aránya a BMI növekedésével fokozatosan emelkedett. Sőt, ez az asszociáció mind a felszíni, mind a mély SSI-ben jelen volt. A parciális csípőprotézis során az elhízás azonban felszínes és mély SSI-vel volt összefüggésben, de a túlsúly csak a mély SSI kockázati tényezője volt [32]. Egy másik tanulmány hasonló eredményekkel járt. Kimutatta, hogy az Enterobacteriaceae tagjai gyakoribbak voltak normális testsúlyú, csípőprotézissel rendelkező betegek körében [33].

Másrészt a teljes térdprotézisben szenvedő betegek körében az elhízás a mély SSI kockázati tényezője volt, a felszíni SSI azonban nem. Valójában csak a> 40-es BMI volt a felszíni SSI kockázati tényezője [32].

Egy metaanalízis azt is kimutatta, hogy az elhízott betegeknél a periprostheticus ízületi fertőzés kockázata 1,9-szer nagyobb volt, mint a nem elhízott betegeknél. A szerzők megemlítették, hogy ez a megnövekedett kockázat összefügghet az elhúzódó operációs idővel, a seb szövődményeinek megnövekedett gyakoriságával és az orvosi kísérő betegségek jelenlétével [45].

Végül egy nagy tanulmány, amelybe 161 785 beteget vontak be, kimutatta, hogy az elhízás a teljes csípőízületi műtét után magasabb szövődményekhez vezetett, mint a teljes térdízület műtét után. A tanulmány kimutatta, hogy az elhízott és kórosan elhízott betegek között, akik primer teljes csípőprotézisen estek át, a teljes szövődmények, a seb szövődményeinek, a mély fertőzéseknek és az újbóli operációnak a kockázata magasabb volt, mint hasonló súlyú betegeknél, akik primer teljes térdízületi műtéten estek át. Ez a megfigyelt különbség annak tudható be, hogy a zsírszövet lerakódik a gluteális régióban [46].

3.4 Elhízás és kardiotorakális műtét

A kardiotorákos műtéten átesett betegek körében az elhízás az SSI kockázati tényezője. Számos tanulmány kimutatta, hogy az SSI kockázata fokozatosan növekszik a BMI növekedésével [32, 33]. A szívsebészetben azonban elhízási paradoxont írtak le. Ez azt jelenti, hogy az enyhén elhízott vagy túlsúlyos betegek némi előnnyel járhatnak a megnövekedett kockázat helyett. Valójában egy nagy tanulmány, amelybe 4740 beteget vontak be, akiken szívműtétet végeztek, kimutatta, hogy a rendkívül elhízott (BMI> 40 kg/m 2) betegeknél fokozott a mély szegycsont-fertőzés, a szívsebészeti beavatkozás után elhúzódó lélegeztetés és a posztoperatív vesedialízis-kockázat. Ezzel szemben az enyhén elhízott vagy túlsúlyos betegeknél kisebb volt a kórházi halálozás, kisebb az operatív halálozás és kevesebb volt az ICU-órák száma [47]. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy az elhízás és az alsúly mind a posztoperatív nemkívánatos eseményekhez társult. Ez a tanulmány azonban nem mutatott különbségeket a rendkívül és enyhén elhízott betegek között, valószínűleg azért, mert mindkét tanulmány különböző módszereket alkalmazott a BMI kategorizálására [48].

3.5 Elhízás és idegsebészet

Egy Hollandiában elvégzett nagy tanulmány nem mutatott összefüggést az elhízás és a műtéti fertőzés között a laminectomia után [32]. Egy másik, 31 763 beteget magában foglaló tanulmány azonban kimutatta, hogy az ágyéki gerinc műtét utáni szövődmények elhízással jártak. A BMI szerinti rétegzés öt kategóriát hozott létre: alsúly (BMI 40). A tanulmány értékelte a légúti, kardiopulmonális és fertőző szövődményeket. Megállapították, hogy az elhízott I. osztály a 11 elemzett komplikáció közül 4-hez kapcsolódott; a II. elhízási osztály a vizsgált 11 komplikáció közül 6-hoz társult; és az elhízás III. osztálya az elemzett 11 komplikáció közül 9-hez társult. Ezenkívül a műtéti hely fertőzésének aránya az elhízási osztály növekedésével nőtt [49].

Az elhízás agyi műtétre gyakorolt hatása hasonló a gerinc műtéthez, de a koponya műtétnél kisebb a hatás a műtéti eredményekre. Növeli a súlyos orvosi szövődmények kockázatát, és növelheti az SSI kockázatát a kraniotomia után. A másik oldalon a gerincműtéteknél az elhízás növeli az SSI, a vénás tromboembólia és a főbb orvosi szövődmények kockázatát [50].

4. Következtetés

Bár az elhízás gyulladásgátló állapothoz vezet, károsítja az immunrendszert és számos fertőzés rizikófaktora. Sőt, a műtéti hely fertőzésében az elhízással összefüggő helyi tényezőket kell figyelembe venni: egy nagy zsírpanel, gyenge oxigénnel, csökkent műtéti területtel, technikai nehézségekkel és megnövekedett operációs idővel. Ezért az elhízás bizonyított kockázati tényező a műtéti hely fertőzésére számos műtét során. Vannak azonban olyan lépések, amelyeket megtehetünk ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében: minimális invazív műtét végrehajtása, megfelelő műtéti technika biztosítása, megfelelő antibiotikus dózisok előírása és fogyás ajánlása.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetünket szeretnénk kifejezni Luis Acosta Vega professzornak útmutatásáért és bátorításáért, amikor elkezdtünk kutatni ezen a területen. Végül köszönjük családjaink támogatását és bátorítását.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.