Az elhízás, a metabolikus szindróma és a szív- és érrendszeri betegségek klinikai perspektívája

Cikk információk

Absztrakt

Bevezetés

A testzsír és a zsíreloszlás osztályozása

1. táblázat: A testtömeg-index és a derékkörfogat osztályozása és az elhízással összefüggő társbetegségek kockázata.

1. táblázat: A testtömeg-index és a derékkörfogat osztályozása és az elhízással összefüggő társbetegségek kockázata.

Fontos kiemelni, hogy a BMI nem jó előrejelzője a testzsírnak: a legtöbb tanulmányban, amely referencia-módszerrel (víz alatti mérés, deutérium-oxid-hígítási diszpergálás és mágneses rezonancia képalkotás) mérte a becsült teljes testzsírt, a variancia mértéke (R 2) a testzsírban a BMI magyarázza a felnőtteknél 70-80% -ot. 14,15 A derék kerülete hasonlóan megjósolja a testzsírt, 15 de valamivel jobb útmutató a kardiometabolikus betegségek kockázatához, mert viszonylag alacsony BMI-vel rendelkező, de intraabdominális zsírfelhalmozódással rendelkező embereket azonosít. 16 Az elhízás racionálisabb megközelítése a publikált, validált egyenleteket használná a testzsír becslésére antropometriai mérések kombinációjából. 17 Hasonló egyenletek állnak rendelkezésre a csontváz izomtömegének becsléséhez, amely alapvető az anyagcsere-kockázati állapot szempontjából. 18 Mindezek a módszerek felhasználhatók populációk és csoportok leírására, de egyik sem alkalmas az egyének osztályozására.

A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumai

2. táblázat: A metabolikus szindróma diagnosztizálásának kritériumai az NCEP által 5 meghatározva, valamint az IDF legújabb javaslatai 6 .

Etiológia

A metabolikus szindróma kialakulása két elemtől függ: egyrészt a felnőttek súlygyarapodásától, a testzsír felhalmozódásától, másrészt a hajlamot a zsír intraabdominális helyeken történő elhelyezésére, beleértve a méhen kívüli zsírt a májban, a hasnyálmirigyben és a szívben. 5,6

A metabolikus szindróma szorosan kapcsolódik egy olyan életmódhoz, amelyet a magas kalóriatartalmú, alacsony tápanyag-tartalmú ételek és a fizikai inaktivitás korlátlan kínálatához való könnyű hozzáférés jellemez. 20,21 Ez az expozíció a korai életszakaszban a leghatékonyabb, ami gyermekkori elhízást eredményez, ami a metabolikus szindróma fő kockázatát jelenti felnőtteknél. 22 Pszichoszociális stresszről is javasolják a hozzájárulást, mivel a legtöbb anyagcsere-komponens inkább a társadalmi-gazdasági szempontból rászoruló népességekben fordul elő. 23 Nem minden egyénnél alakul ki a metabolikus szindróma a magas egyéni variáció és a szindróma mindkét alkotórészének genetikai/epigenetikai tényezője, például az inzulinrezisztencia és a diszlipidaemia 24 és a testösszetétel 25 miatt, és expressziójuk a külső környezet változásától függ. . Becslések szerint a genetikai tényezők hozzájárulnak a BMI-ben megfigyelt variancia körülbelül 30% -ához, de a metabolikus szindrómához jobban kapcsolódó zsíreloszlás-eltérésnek körülbelül 70% -ához. 25 Az intraabdominális zsírokat és az anyagcsere kockázati tényezõket növelõ életmódbeli tényezõk a súlygyarapodás, a telített zsírtartalmú étrend, a dohányzás, az inaktivitás és a túlzott alkoholfogyasztás.

Az elhízás genetikai alapjairól egyre több új betekintést nyertek a genom egészére kiterjedő asszociációs vizsgálatok (GWAS). Az első egyetlen nukleotid polimorfizmus (SNP), amely a megnövekedett BMI-vel társul, egy ma ismert néven ismert génhez került feltérképezésre. FTO (a zsírtömeg és az elhízás társul) 2007-ben. 26,27 FTO a gén az étvágy és az energiafelhasználás szabályozásával hat. Azóta több mint 40 genetikai variánst azonosítottak a BMI-hez, a zsíreloszláshoz vagy az elhízás kockázatához és a metabolikus szindrómához. 28 Bár a BMI variancia csak kis hányada (29

Míg bizonyos, túl ritkán előforduló egyetlen génmutációk (pl. Leptinhiány, leptin-receptor defektusok) masszív elhízást okozhatnak, általában kora gyermekkorban, 30 BMI-t befolyásoló genetikai tényező kevéssé járul hozzá az elhízás előidézéséhez szükséges nagyon jelentős súlygyarapodáshoz.

Úgy tűnik, hogy a testfelesleg intraabdominális és méhen kívüli helyeken történő elhelyezésére való hajlam főleg az élet nagyon korai szakaszában meghatározható. A gyenge intrauterin növekedés elismert tényező, 31 ami epigenetikus mechanizmusra utal. Szétszórt bizonyítékok vannak terhesség vagy korai csecsemőkor más expozíciójára, például az anyák dohányzására. Egyes gyógyszerhatásoktól eltekintve (pl. Antiretrovirális szerek elősegítik a központi zsírfelhalmozódást, a tiazolidindionok csökkentik azt).

Kórélettan

Magas plazma glükóz és inzulinrezisztencia

A metabolikus szindróma összetevői közötti kapcsolatok némelyike az inzulinrezisztenciához kapcsolódik, bár a metabolikus szindrómában szenvedő betegek körülbelül egyharmadának normális inzulinérzékenysége van. Az inzulinrezisztenciát magas plazma inzulin koncentráció jellemzi, amely nem képes normálisan elnyomni a plazma glükózját. A járulékos tényezők összetettek, központi jellemzője az, hogy sejtszinten nem reagál az inzulinra, a receptor-kötődés vagy a receptor utáni mechanizmusok változásai miatt. A magas szabad zsírsav (FFA) koncentrációnak való kitettség gyakori közvetítő, amely a megnövekedett hasi zsírtömeg következménye. Az inzulinrezisztencia szervenként változó (pl. Szubkután/fehér és intraabdominális/barna zsírszövetek, izom, máj, bőr); ez fontos lehet az inzulinrezisztencia, a hasnyálmirigy β-sejtek diszfunkciójának és az inzulinszekréció károsodásának klinikai megnyilvánulásában. Az inzulinrezisztencia szorosan összefügg a csökkent glükóz toleranciával, a cukorbetegséggel és a CHD kockázatával. 37

Magas vérnyomás és inzulinrezisztencia

Sok hipertóniás egyénnél glükóz-intolerancia és hyperinsulinaemia van. Ez az összefüggés azonban valószínűleg nincs ok-okozati összefüggésben, mivel a magas vérnyomás szabályozása nem javítja sem a glükóz intoleranciát, sem a hyperinsulinaemiát 38, és az inzulinómában szenvedő betegeknél nem figyelhető meg magas vérnyomás. Másrészt az elhízás hozzájárul a magas vérnyomáshoz és a hiperinzulinémiához, míg a súlycsökkentés általában mindkét rendellenességet javítja. Az inzulinrezisztencia és a hyperinsulinaemia közvetlenül okozhat magas vérnyomást a katekolamin aktivitás növekedésével a plazma glükózkoncentrációjától függetlenül. A megnövekedett inzulinkoncentráció szintén hevesen emelheti a vérnyomást az inzulin által közvetített vese tubuláris reabszorpció révén. 36

Dyslipidaemia

A magas trigliceridszint és az alacsony HDL-koleszterinszint a metabolikus szindróma központi eleme. Ezen összetevők eltérései kimutatták, hogy a súlygyarapodásra hajlamos személyeknél a plazma kis sűrű, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterinszintjével, az LDL leginkább atherogén szubfrakciójával társulnak. Azoknál a személyeknél, akiknél ezek a részecskék nagy koncentrációban vannak, fokozott a CVD kockázata. 41,42

Nagy derékkörfogat és intraabdominális zsírfelhalmozódás

A megnövekedett intraabdominális zsír felhalmozódás, amelyet nagy derékkörfogat jelez, közvetlen közvetítő szerepet játszhat a metabolikus szindróma kialakulásában. 43 Úgy gondolják, hogy a metabolikusan aktív intraabdominális zsírtömeg által a portális rendszeren keresztül a májba felszabaduló nagy mennyiségű FFA zavarhatja a máj inzulin clearance-ét. Az intraabdominális zsír, amelynek eredete barna zsírszövet (fõként omenta és retroperitoneális), nagyobb mitokondriális sûrûséggel, valamint a lipolízis és glikolízis sebességével rendelkezik, mint a szubkután fehér zsírszövet. Úgy tűnik, hogy az intraabdominális zsír elsősorban az FFA-k nagy forgalmú eloszlásában vesz részt más testszervekben. Metabolikus komplikációk akkor jelentkeznek, amikor az intraabdominális zsír zsírraktárrá fejlődik. Az intraabdominális zsírszövet egy aktív endokrin szerv, amely számos adipocitokint szekretál, beleértve a leptint, az adiponektint, az rezisztint, az interleukinokat (IL), mint az IL-1 és az IL-6, valamint a tumor nekrózis faktor alfát (TNF-a), 1 az energiaszabályozás fontos tényezői. E tényezők kiegyensúlyozatlan felszabadulása a hasüreg intraabdominális zsírtömegének növekedésével fokozott anyagcserezavarokkal jár.

Megnövekedett metabolikus szindrómával és CVD-vel kapcsolatos állapotok

A metabolikus szindróma prevalenciájának következményei a CVD-re

A metabolikus szindróma előfordulása a becslések szerint 10 és 30% között mozog, ami az idősebb korosztályokban meredeken növekszik a legtöbb európai országban. 60 A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat adatai azt mutatták, hogy a metabolikus szindróma prevalenciája az Egyesült Államokban 28% volt az 1988–1994 közötti felmérésben, és az 1999–2004-es felmérésben 34% -ra emelkedett. 61 70 éves korára a metabolikus szindróma prevalenciája 42% -ra emelkedett az amerikai férfiak és nők körében. 62

Valószínű, hogy a metabolikus szindróma prevalenciája a jövőben tovább fog növekedni, tekintettel az elhízás tartósan növekvő tendenciáira, különösen a fiatalok körében. Az elhízás és a metabolikus szindróma járványa nagy hatással lesz a CVD jövőbeli kockázatára, mind rövid távon (10 éves kockázat), mind hosszú távon (életen át). Ahogy a népesség elöregszik, és az inaktivitás és a túlsúly a világ minden táján normává válik, valószínű, hogy az idősebb embereknél a metabolikus szindróma gyakoribbá válik. A szarkopéniás elhízást még mindig meg kell határozni olyan módon, amely felhasználható a klinikai diagnózishoz vagy akár a felmérési adatok egyeztetett értékeléséhez, de a születési kohorszokat használó tanulmányok kimutatták, hogy az idős embereknél a BMI és a derékkörfogat változásai között nincs összefüggés, a derekak továbbra is emelkedni akkor is, ha a BMI megemelkedik; 63 ez izomvesztést jelent, miközben a zsír még mindig növekszik: recept a metabolikus szindrómára.

3. táblázat: Az NCEP által javasolt kockázati kategóriák az egyén kockázati státusza alapján.

Orvosi menedzsment

4. táblázat: A metabolikus szindróma kezelése életmódbeli változásokkal és gyógyszerekkel az érelmeszesedéses betegség módosítható kockázati tényezőinek visszafordítására.

5. táblázat: Pragmatikus javaslatok a megnövekedett derékkörfogat kezelésére a CVD kockázatához viszonyítva (adaptálva Lawlor et al. 66-ból).

A gyógyszeres terápia a fő kockázati tényezők felé irányul. Számos gyógyszerről kiderült, hogy egynél több metabolikus szindróma-komponenst javítanak, és fényt deríthetnek az alatta lévő biokémiai rendellenességekre. A PPARy agonisták, a tiazolidindionok úgy hatnak, hogy az intraabdominális zsírokat a 34 szubkután zsírraktárba helyezik át, ezzel együtt javítva a glükóz toleranciát és a lipidprofilt. Úgy tűnik, hogy a metabolikus szempontból kedvező szubkután zsírszövet kibővített tömege a glükóz és a lipidek ártalmatlanításának aknájaként szolgál. A 2-es típusú cukorbetegség kezelésére használt biguanidokról szintén kiderült, hogy javítják a lipidprofilt, szabályozzák a menstruációs ciklusokat és növelik a termékenységet a policisztás petefészek-szindrómában szenvedő betegeknél. Azonban a biguanidokról nem derült ki, hogy a metabolikus szindróma összes összetevőjét módosítanák, és nem ismert, hogy megváltoztatnák a testzsír eloszlását.

Jelenleg kétféle inzulinszekretagogust alkalmaznak a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésére, akik elegendő β-sejt tartalékkal rendelkeznek. Az orális dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4) inhibitorok a glükagon, például a peptid-1 (GLP-1) endogén aktivitásának növelésével hatnak, míg az injektálható GLP-1 receptor (GLP-1R) agonisták közvetlenül aktiválják a hasnyálmirigy β-sejtek, ami fokozott inzulinszintézishez és szekrécióhoz vezet emelkedett plazma glükóz jelenlétében. 77 GLP-1R agonistáról is kimutatták, hogy elnyomják a glükagon szekrécióját. Mivel a GLP-1 receptorok a hasnyálmirigyen kívüli szervek széles körében expresszálódnak, beleértve a gyomor-bél traktust és az agyat, a GLP-1R agonisták jelentős hatással vannak a bél-agy tengelyre, mivel késleltetik a gyomor kiürülését és elősegítik a hipotalamusz jóllakottságát, ami súlyt eredményez. veszteség 78 és a máj zsírtartalmának csökkenése, de ezek anyagcserezavarokra gyakorolt hosszú távú hatásainak bizonyítéka még nem áll rendelkezésre. Néhány vizsgálat kis mintákról és a DPP-4 inhibitorokkal végzett kezelés rövid távú időtartamáról ellentmondásos eredményeket mutatott 79, míg Boschmann és mtsai. 80 nem talált változást számos kockázati tényezőben.

Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal és az Európai Gyógyszerügynökség nemrégiben jóváhagyott elhízás elleni gyógyszerek egyike a bupropion és a naltrexon (az Egyesült Államokban a Contrave és az Európában a Mysimba jóváhagyott név) kombinációja. A bupropion, amelyet általában a depresszió és a dohányzásról való leszokás kezelésére alkalmaznak, egy aminoketon, amely vegyes dopamin/norepinefrin újrafelvétel gátlójaként működik. Az alkoholfüggőség kezelésére használt naltrexon egy opioid receptor antagonista, amely csökkenti a vágyat azáltal, hogy gátolja a β-endorfinok hatását a dopaminerg jutalom útvonalain. 82 Kidolgozott felszabadulású naltrexon (32 mg/nap) és bupropion (360 mg/nap) kombinációval végzett kezelés 56 héten keresztül kimutatták, hogy a testtömeg 6,1 kg-mal (6,1% -nak felel meg) csökken. 83.

Általában a diéta és az életmód, valamint az elhízás elleni gyógyszerek révén történő fogyás javítja a metabolikus szindróma összes kardiovaszkuláris kockázati tényezőjét. Egyes gyógyszerek hatásmódjuk révén súlyfüggetlen hatással vannak a súlycsökkenés előnyeinek fokozására (pl. Orlisztát a lipidcsökkentőre, liraglutid a vérnyomásra és a glükózcsökkentő). Bizonyos esetekben a gyógyszer hatásai kissé gyengíthetik a súlycsökkenés kardiovaszkuláris előnyeit (pl. A Contrave/Mysimba vagy a sibutraminnal történő fogyás csökkenti a vérnyomást, de kisebb mértékben, mint ugyanennyi fogyás esetén, ha ez elérhető gyógyszer nélkül).

Sebészeti irányítás

A gyomor bypass műtét iránti kereslet az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálata keretében hatszorosára nőtt (808-ról 5407 esetre) a 2006–2007 és 2011–2012 közötti ötéves időszakban. 85 Hasonló mintákat figyeltek meg az Egyesült Államokban. 86 A bariatrikus műtét eszkalálódásának jelenlegi őrületében körültekintő lehet visszalépni és átgondolni a menedzsment végső célját. A műtét által okozott nagyobb, gyorsabb fogyást ellensúlyozza számos tartós társadalmi és egészségügyi következmény, amelyeknek az egyénnek alkalmazkodnia kell, beleértve a mindennapi tevékenységekbe való beavatkozást, például a normális családi étkezés elfogyasztásának lehetetlenségét és a dömping szindróma veszélyeit, és a mikroelemhiányok, az esetek 10–20% -ában revíziós műtét szükségességével párosulva. 87 Fontos, hogy az elhízott egyének számára optimalizált, nem műtéti megközelítést kell kínálni. 88 Ha a cél egy mérsékeltebb fenntartott 15 kg-os fogyás (megfelelő a 2-es típusú cukorbetegség visszafordításához), akkor az alacsony energiájú folyékony étrend-módszerek olcsóbbak és biztonságosabbak lehetnek, mint a műtéti lehetőségek. 89

6. táblázat: A testsúlycsökkenés hatása a metabolikus szindróma kockázati tényezőire alacsony kalóriatartalmú étrend, testmozgás, orlisztát, liraglutid és bariatri műtét különféle kezelési módjainál, kiválasztott reprezentatív vizsgálatokban.

Megelőzés

Valószínű, hogy a kockázati tényezők jóval a metabolikus szindróma és a CVD nyilvánvaló tüneteinek megjelenése előtt fennállnak. Vannak, akik a gyermekkori elhízás miatt már kiskoruktól viselik kockázatukat, míg mások méhen belüli növekedési retardációjuk miatt még hosszabb ideig is kitartottak. Nagyobb hangsúlyt kell fektetni a tüneteket megelőző egyének kockázatmegelőzésére. A veszélyeztetett egyének családtörténetükből szűrhetők ki. A rendszeres testmozgás és a mérsékelt súlycsökkenés valószínűleg megakadályozza a metabolikus szindróma legtöbb jellemzőjét, sőt megfordíthatja az összes összetevőt a meglévő szindrómában szenvedőknél, ezáltal csökkentve annak előfordulását és előfordulását, valamint megakadályozva az új cukorbetegség eseteit. A dohányzásról való leszokás rendkívül fontos nemcsak az egyének, hanem utódaik számára is, hogy elkerüljék a méhen belüli növekedés késleltetését és a felnőttkori elhízáshoz vezető káros epigenetikai módosításokat. Az elhízás elleni gyógyszerek vagy más szerek, például a PPARγ agonisták és a GLP-1R agonisták szintén a metabolikus szindróma és a CVD elsődleges megelőzésének tekinthetők.

Köszönetnyilvánítás

Ellentétes érdekek nyilatkozata

A szerző (k) az esetleges összeférhetetlenséget nyilatkozta a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban: Az MEJL kutatási támogatást kapott és szakmai tanácsadást nyújtott a Novo Nordisk, az Orexigen, az Counterweight Ltd és a Cambridge Weight részéről. Terv.

Finanszírozás

A szerző (k) nem kaptak pénzügyi támogatást a cikk kutatásához, szerzőségéhez és/vagy publikálásához.

Etikai jóváhagyás

Kezes

Közreműködés

A TSH írta az első tervezetet, és a MEJL-lel szerkesztette a kéziratot.