Az elhízás hatása az intraoperatív szövődmények arányára a hiszteroszkóppal összehasonlítva a laparoszkópos sterilizációval: retrospektív kohortos vizsgálat

Rachel Pásztor

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Warren Alpert Brown University Medical School, Női és csecsemőkórház, 101 Dudley St, Providence, RI 02905, USA

Christina A. Raker

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Warren Alpert Brown University Medical School, Női és csecsemőkórház, 101 Dudley St, Providence, RI 02905, USA

Gina M. Savella

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Warren Alpert Brown University Medical School, Női és csecsemőkórház, 101 Dudley St, Providence, RI 02905, USA

Nan Du

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Warren Alpert Brown University Medical School, Női és csecsemőkórház, 101 Dudley St, Providence, RI 02905, USA

Kristen A. Matteson

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Warren Alpert Brown University Medical School, Női és csecsemőkórház, 101 Dudley St, Providence, RI 02905, USA

Rebecca H. Allen

Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Warren Alpert Brown University Medical School, Női és csecsemőkórház, 101 Dudley St, Providence, RI 02905, USA

Absztrakt

Háttér

A műtéti sterilizálás gyakori fogamzásgátló módszer. Kevés olyan tanulmány készült, amely az elhízásnak az eljárási szövődményekre gyakorolt hatását értékelné akár laparoszkópos, akár hiszteroszkópos sterilizálási módszerekkel. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy összehasonlítsa az elhízott és nem elhízott nők körében a hiszteroszkópos tubális elzáródás és a laparoszkópos tubális ligáció intraoperatív szövődményeit.

Mód

Ez a retrospektív kohorszvizsgálat összehasonlította azokat a nőket, akik 2009 szeptembere és 2011 decembere között egyetlen kórházban intervallum laparoszkópos vagy hiszteroszkópos sterilizációban részesültek. A súlyos szövődmények a következők voltak: nem szándékos műtét, méh perforáció, anafilaxia, vérátömlesztés, antibiotikumokat igénylő fertőzés, kórházi felvétel, folyadék túlterhelés, szívizominfarktus és vénás tromboembólia. A műtét utáni események a következőket tartalmazták: hányinger/hányás, orvos kiértékelése vagy további fájdalomcsillapítás szükséges a gyógyulási helyiségben, és a sürgősségi osztály látogatása a műtét után 2 héten belül. A sterilizáció típusa és a szövődmények előfordulása közötti összefüggést összességében, külön-külön BMI-csoportonként, valamint általános érzéstelenítést kapott betegek körében is megvizsgáltuk.

Eredmények

Összesen 433 laparoszkópos és 277 hiszteroszkópos eljárást tekintettek át. A minta BMI-eloszlása 35% normál súlyú, 31% túlsúlyos és 34% elhízott volt, ami összehasonlítható az általános amerikai női populációval. Életveszélyes eseményeket nem azonosítottak. A súlyos szövődmények hasonlóak voltak: a laparoszkópos csoportban 20 (4,6%) és a hiszteroszkópos csoportban 11 (4,0%) volt (p = 0,9). A leggyakoribb súlyos szövődmények a csőből történő vérzés, a nyaki hasadás és a méh perforációja voltak. Bár statisztikailag nem szignifikáns, a 30-as vagy annál nagyobb BMI-vel rendelkező nőknek csak 1 (1%) súlyos szövődménye volt a hiszteroszkópos csoportban, míg a laparoszkópos csoportban 7 (5,2%) volt. A posztoperatív események növekedtek a laparoszkópos csoportban (16,2%) a hiszteroszkópos csoporthoz (6,9%) képest, különösen a túlsúlyos és elhízott nők körében (p Kulcsszavak: Tubális sterilizálás, hiszteroszkópia, laparoszkópia, esszencia, elhízás, szövődmények

Háttér

A műtéti sterilizálás a nők egyik leggyakrabban alkalmazott fogamzásgátló módszere az Egyesült Államokban, évente több mint 600 000 eljárást hajtanak végre [1]. A mérföldkőnek számító Egyesült Államok Sterilizációs Együttműködési Felülvizsgálata (CREST) tanulmány 9475 nő között elemezte a szövődmények arányát, akik 1978 és 1987 között intervallum laparoszkópos tubális ligálást (LTL) végeztek. A sterilizáláskor nem szándékos nagy műtét elvégzésének definiált komplikációk 0,9-ben fordultak elő. 100 nőre [2]. A komplikációknak ez a szigorú meghatározása nem tartalmazta azokat a posztoperatív eseményeket, amelyeket a páciens figyelembe vehet az elektív sterilizálás folytatásában. Az LTL-vel ellentétben a hiszteroszkópos sterilizálás (HS) nem igényel hasi bemetszést vagy peritoneális üreg kitágulást. Egy brit tanulmány, amely széles körben meghatározta a szövődményeket, beleértve a vazovagális reakciókat, a méhnyak könnyét és vérzését, a tubus perforációját, a méh perforációját, a posztoperatív fájdalmat és az émelygést/hányást, azt találta, hogy a járóbeteg HS-hez kevesebb szövődmény társult, mint a műtő LTL-hez (11% vs. 27%). [3].

Az elhízás és a szövődményesség aránya a különféle típusú műtéti sterilizálások között még nem teljesen tisztázott. Mivel az elhízás az Egyesült Államokban igen elterjedt, az egészségügyi szolgáltatóknak adatokra van szükségük az elhízott nők műtéti fogamzásgátlásával kapcsolatos kockázatok felméréséhez [4]. A túlsúlyos és elhízott nők nagyobb valószínűséggel választják a tubális sterilizálást, mint a normál testsúlyú nők [5, 6]. A szolgáltatók gyakran azt tanácsolják az elhízott nőknek, hogy a laparoszkópos sterilizálás a szövődmények nagyobb kockázatával járhat, mint a hiszteroszkópos sterilizálás. Valójában a CREST-tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az elhízott nőknél valamivel magasabb a laparoszkópos tubális ligációval járó szövődmények kockázata, mint a nem elhízott nőknél (OR 1,7; 95% CI 1,2, 2,6) [2]. Van azonban kevés objektív adat annak igazolására, hogy a HS biztonságosabb megoldás az elhízott nők számára. A tanulmány célja a szövődmények kockázatának összehasonlítása volt a HS és az LTL között, valamint a szövődmények arányának rétegzése a BMI alapján. Feltételeztük, hogy a szövődmények aránya magasabb lenne a laparoszkópos petevezeték sterilizálásakor, mint a hiszteroszkópos, és hogy a műtéti sterilizáláson átesett elhízott nőknél nagyobb a komplikációk kockázata, mint a nem elhízott nőknél.

Mód

Ez a retrospektív kohorszvizsgálat összehasonlította mindazokat a nőket, akiknél az LTL és a HS intervallumon esett át egy nagy tudományos női kórházban 2009 szeptembere és 2011 decembere között. Az eseteket a kórház elektronikus orvosi nyilvántartásában műtéti beavatkozással keresték meg. A vizsgálat idején az összes laparoszkópos eljárást és a közösségben végzett hiszteroszkópos sterilizálási eljárások többségét a kórház műtőjében hajtották végre. A sterilizálási eljárás megválasztása a sebész döntése volt. A laparoszkópos elzáródás típusát az operatív jelentésből azonosítottuk. Az adatokat orvosi dokumentumokból gyűjtötték, és a demográfiai adatokról, az orvosi és műtéti előzményekről szóló információkat tartalmazzák a felvételi jegyzékből, a műtéti eljárásból és az esetleges intraoperatív vagy posztoperatív komplikációkból. A műtéti és gyógyulási helyiségek összes idejét összegyűjtötték az orvosi dokumentációból, az ápolószemélyzet dokumentálása szerint. Minden sürgősségi osztály látogatását a műtét után 2 héten belül rögzítették, és az orvos jegyzeteit áttekintették annak megállapítása érdekében, hogy a látogatás összefügg-e a műtéttel. Ezt a tanulmányt a Nők és Csecsemők Kórház Intézményi Felülvizsgálati Testülete hagyta jóvá.

A minta nagyságának kiszámítása a komplikációk (súlyos és/vagy posztoperatív) előfordulásának kimutatására összpontosított a laparoszkópos sterilizációs betegek körében, összehasonlítva a hiszteroszkópos sterilizációs betegekével. A nullhipotézis nem mutatott különbséget a komplikációk előfordulási gyakoriságában a két eljárás között. Irodalmi áttekintés és intézményspecifikus adatok alapján feltételeztük, hogy bármilyen komplikáció előfordulása 7, illetve 2% volt a laparoszkópos és a hiszteroszkópos csoportokban. Az orvosi dokumentáció első áttekintése után becslésünk szerint körülbelül kétszer annyi laparoszkópos sterilizálás történt, mint a hiszteroszkópos sterilizálás. Ezért számításunkban 2: 1 arányt használtunk az összehasonlító csoportokhoz, szemben az azonos méretű csoportok feltételezésével. Becsléseink szerint 474 laparoszkópos és 237 hiszteroszkópos páciensre volt szükség 5% -os abszolút különbség (7% vs. 2%) kimutatására bármelyik szövődmény előfordulásában 0,05 és 80% -os kétoldalas alfa esetén.

3. táblázat

B súlyos szövődmények típusa az összes beteg között (N = 710)

Súlyos szövődmény, a laparoszkópos (n = 433) hiszteroszkópos (n = 277) P érték

A cső reszekciója	2 (0,5)	1 (0,4)	1.0
Vérzés a csőből	10. cikk (2.3)	2 (0,7)	0.1
Méhnyakjavítás	4 (0,9)	3. cikk (1.1)	1.0
Méh perforáció	2 (0,5)	4. cikk (1.4)	0.2
Folyadék túlterhelése	0	1 (0,4)	0.4
Kórházi felvétel	4 (0,9)	0 (0)	0.2

a Laparotomia, a fő erek helyreállítása, oophorectomia, hólyagjavítás, méhjavítás, béljavítás, anafilaxia, antibiotikumokat igénylő fertőzés, transzfúzió, myocardialis infarctus vagy vénás tromboembólia nem fordult elő

b Az egyes felsorolt szövődményeknél a bemutatott értékek a szövődményben szenvedő betegek száma és az összes csoport aránya az egyes csoportokban. A p-értékeket minden szövődményre külön számítottuk

4. táblázat

Súlyos szövődmények előfordulása BMI és a sterilizálás módszere alapján b (N = 710)

Súlyos szövődmény a teljes laparoszkópos (n = 433) hiszteroszkópos (n = 277) VAGY (95% CI) P érték

Átfogó	31. (4.4)	20. cikk (4.6)	11 (4,0)	0,9 (0,4–1,9)	0.9
BMI a Egynél több súlyos szövődményben szenvedő betegeket csak egyszer számolnak

b A BMI adatok hiánya miatt előfordulhat, hogy a számok nem összesítik az összeget (n = 14, 2,0%)

Szám (%). PACU érzéstelenítés utáni gondozási egység a A több szövődménnyel járó betegeket minden alkalmazható szövődményben megszámoljuk

6. táblázat

A posztoperatív esemény előfordulása BMI-vel és a sterilizálás módszerével (N = 710)

Minden beteg Általános érzéstelenítés b Operáció utáni esemény a TotalLaparoscopic (n = 433) Hysteroscopic (n = 277) OR (95% CI) P értékOR (95% CI) P érték

Átfogó	89. (12.5.)	70 (16.2)	19. cikk (6.9)	0,4 (0,2–0,7)	0,0002	0,5 (0,2–0,8)	0,006
BMI a A több posztoperatív eseményt szenvedő betegeket csak egyszer számolják

b Tartalmazott 433 laparoszkópos tubus ligációs beteg és 197 hiszteroszkópos sterilizációs beteg, akik általános érzéstelenítést kaptak

Vita

Ebben a retrospektív kohorsz vizsgálatban nagyobb volt a posztoperatív események előfordulása elhízott nők körében, akik laparoszkópos sterilizálást kaptak, mint azok az elhízott nők, akiknél hiszteroszkópos sterilizációt végeztek, miután kontrollálták az általános érzéstelenítést. Életveszélyes szövődményeket nem észleltek. A súlyos szövődmények túl ritkák voltak ahhoz, hogy észrevegyék a BMI kategóriák közötti különbséget a sterilizálási módszerek összehasonlításakor. A súlyos szövődmények aránya minden kategóriában 3,8 és 6,1% között mozgott, kivéve a hiszteroszkópiával sterilizált elhízott nők esetében, akiknek csak 1% -os volt a szövődményük aránya. Statisztikailag szignifikáns különbséget nem észleltünk. A hiszteroszkópos csoportban több nőnek voltak sikertelen eljárásai a laparoszkópos csoporthoz képest, függetlenül az elhízástól. A mikroinzert elhelyezés sikertelenségének aránya ebben a tanulmányban (5%) nem különbözik az irodalomban az ezen eljárásokra vonatkozóan közöltől [8]. Hasonlóan egy másik tanulmányhoz, ebben a vizsgálatban a BMI sem befolyásolta a kétoldalas mikroinzert elhelyezés sikerét [9].

Bár a női sterilizálással kapcsolatos korábbi tanulmányok összehasonlították az LTL és a HS módszerek szövődményeinek kockázatát egy általános populációban és a szövődmények kockázatát a laparoszkópos sterilizáción átesett elhízott nőknél, ez az első kutatás a hiszteroszkópos sterilizálás biztonságosságáról az elhízott nők esetében. A hiszteroszkópos sterilizálás az elhízott nők számára biztonságos volt, a leggyakoribb súlyos szövődmény a méh perforációja (1,4%). Az egyéb súlyos szövődmények előfordulása rendkívül alacsony volt.

Míg a műtéti sterilizálás összességében nagyon biztonságos, fontolóra kell venni az ugyanolyan hatékony, hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátlók (IUD és implantátumok) elérhetőségét. A nők meg akarják érteni a műtét kockázatát és azt, hogy a BMI hogyan változtathatja meg a műtéti szövődmény vagy a bonyolult műtét utáni gyógyulás kockázatát. Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája minimálisan invazív megközelítéseket javasol az elhízott nők műtétéhez, ha lehetséges [10]. A kórosan elhízott laparoszkópia speciális műtéti technikákat igényelhet a műszerek és a trokár elhelyezése szempontjából [11]. A megközelítés szempontjából a hiszteroszkópos módszer kevésbé invazív, mint a laparoszkópos sterilizálási módszer, és előnyös lehet elhízott nőknél, feltéve, hogy hajlandóak megfelelni a 3 hónapos hiszteroszalpingogram követelményének, és megértik a kétoldali tubális elzáródás sikerességi arányát a mikroinzertekkel. Minden nőnek, beleértve az elhízott nőket is, hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátlót (LARC) kell felajánlani a sterilizálás alternatívájaként. Ezen túlmenően meg kell vitatni a férfi partner vazektómiáját, mivel ez teljesen elhárítaná az elhízott nőt érintő kockázatokat.

Ennek a tanulmánynak az erősségei közé tartozik a műtéten átesett, sokféle betegpopuláció, több akadémiai karral és közösségi szolgáltatóval. A választott műtét súlyos vagy súlyos szövődményeinek meghatározására nincs egységes módszer. Mivel a petevezeték sterilizálását választott eljárásnak tekintik, és biztonságosabb, azonos hatékonyságú lehetőségek állnak rendelkezésre (LARC), a szövődmények tágabb meghatározását választották, amely a szokásos intraoperatív események mellett posztoperatív káros eseményeket is tartalmazott. Ezek a kisebb események jelentősek lehetnek a páciens számára, aki műtét vagy kevésbé invazív fogamzásgátló módszerek között választ, vagy a sterilizálás specifikus típusának kiválasztásakor. A tanulmány gyengesége, hogy a szövődményeket nem validált rendszeren keresztül osztályozták.

A változatos BMI-vel rendelkező, műtéti sterilizációt választó nők tapasztalatainak tanulmányozása azért fontos, mert azok a tanulmányok, akik elhízott nők, nagyobb valószínűséggel választják a műtéti sterilizálást [5, 12]. Ezek az adatok meghatározzák a szövődmények előfordulási gyakoriságát és a laparoszkópos posztoperatív tapasztalatokat a BMI által végzett hiszteroszkópos sterilizáláshoz képest. Míg az adatok egyetlen intézménytől származnak, a lakosság demográfiai adatai hasonlóak az Egyesült Államok sok lakosságához, és javítani fogják a szolgáltató azon képességét, hogy a BMI alapján átgondoltan tanácsot adjon az elektív sebészeti sterilizálást fontoló betegek kockázatairól és kedvezőtlen tapasztalatairól.

Következtetések

Mind a laparoszkópos, mind a hiszteroszkópos tubussterilizálás biztonságos, ezen adatok alapján kevés súlyos szövődmény van. Laparotómiát, vérátömlesztést vagy életveszélyes eseményeket nem azonosítottak. Sterilizálási módszer szerint nem volt különbség a súlyos szövődmények arányában. A túlsúlyos és elhízott nőknél nagyobb valószínűséggel nem tapasztalható súlyos szövődmény egyik módszerrel sem, mint azoknál a nőknél, akiknek BMI-je és az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának éves klinikai tanácskozása 2014. április 26–30., Chicago, IL.

Versenyző érdekek

Az RA a Bayer és az Actavis tanácsadójaként dolgozott a méhen belüli eszközökkel kapcsolatban. A többi szerzőnek nincs összeférhetetlensége.

A szerzők hozzájárulása

Az RS megfogalmazta a tanulmányt, részt vett annak tervezésében és adatgyűjtésében, és elkészítette a kéziratot. GS és ND részt vett a tanulmány tervezésében, és jelentős mértékben hozzájárultak az adatgyűjtéshez. CR részt vett a vizsgálat tervezésében és elvégezte a statisztikai elemzést. KM és RA részt vett a vizsgálat megtervezésében és átdolgozta a kéziratot. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.