Az elhízással összefüggő magas vérnyomás: a patofiziológia, a kezelés és a metabolikus műtét szerepének áttekintése

Omair A. Shariq, Travis J. McKenzie

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: TJ McKenzie; (II) Igazgatási támogatás: Nincs; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: OA Shariq; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Minden szerző; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Kulcsszavak: Elhízottság; magas vérnyomás; bariatrikus műtét; anyagcsere műtét

Beküldve 2019. október 25-én. Elfogadva közzétételre 2019. november 21-én.

Bevezetés

Az elhízás és az ezzel járó társbetegségek globális előfordulása pandémiás léptékben tovább növekszik (1). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) legújabb becslései szerint 2016-ban több mint 1,9 milliárd felnőtt volt túlsúlyos, és közülük több mint 650 millióan elhízottak (2). Ezenkívül 340 millió 5–19 éves gyermek és serdülő, valamint 24 millió 5 év alatti gyermek becslése szerint elhízott vagy túlsúlyos volt 2016-ban (2). Az elhízás már nem a magas jövedelmű országokra korlátozódó közegészségügyi kérdés, mivel a fejlődő világban az urbanizáció, az étrend megváltozása és a mozgásszegény életmód elfogadása következtében megnövekedett elhízási arány tapasztalható (3). Ha a jelenlegi tendenciák folytatódnak, az elhízás globális előfordulása az előrejelzések szerint 2025-re a férfiaknál eléri a 18% -ot, a nőknél pedig meghaladja a 21% -ot (4). Egyre több bizonyíték támasztja alá azt a gondolatot, hogy az elhízás okozó tényező a magas vérnyomás kialakulásában (5-7). Ez az áttekintés áttekintést nyújt azokról az ismert patofiziológiai mechanizmusokról, amelyek összekapcsolják a túlzott zsírosságot az emelkedett vérnyomással (BP), és felvázolja az elhízással kapcsolatos magas vérnyomás enyhítésére szolgáló terápiás stratégiákat, különös tekintettel az anyagcsere-műtétre.

Az elhízás definíciói és összefüggése a magas vérnyomással

Az elhízással kapcsolatos magas vérnyomás mechanizmusai

Az elhízással összefüggő magas vérnyomás mögött álló feltételezett mechanizmusok bonyolultak és kölcsönhatásokkal járnak a vese, az anyagcsere és a neuroendokrin útvonalak között (1. ábra). Ezek a mechanizmusok a következők: szimpatikus idegrendszer (SNS) túlaktiválása, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) stimulálása, a zsírszármazékból származó citokinek, például leptin, inzulinrezisztencia és strukturális, valamint funkcionális vesemódosítások.

SNS túlaktiválás

Az elhízás SNS aktiválásának okozó mechanizmusai közé tartozik a zsírszövetből származó rendellenes adipokin szekréció; stimuláció a RAAS-on keresztül; inzulinrezisztencia; és baroreceptor diszfunkció (6,7,42). Ezenkívül az elhízás gyakran együtt jár az obstruktív alvási apnoéval (OSA), ami krónikus intermittáló hypoxiát eredményez, és olyan karotid test kemoreceptorok aktivációjához vezet, amelyek reflexszerűen szabályozzák az SNS aktivitását (43). Ezen mechanizmusok némelyike hozzájárulhat a magas vérnyomás kialakulásához SNS-független módon, amelyet az alábbiakban tárgyalunk.

A RAAS aktiválása

Az elhízással járó térfogat-bővülés és nátrium-visszatartás ellenére, amely általában elnyomja a RAAS-t, számos jelentés azt jelzi, hogy az elhízott egyéneknél magasabb a plazma renin aktivitás, az angiotenzinogén, az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) és az aldoszteron szintje a sovány egyénekhez képest (44,45). A RAAS aktiválása az angiotenzin II fokozott képződéséhez vezet, amely szisztémás érszűkületet indukál és szimulálja az aldoszteron termelését a mellékvesekéregből. Az angiotenzin II és az aldoszteron egyaránt fokozza a vese tubuláris nátrium visszaszívódását és a vízvisszatartást, ami intravaszkuláris térfogat-bővülést és magas vérnyomást eredményez.

Funkcionális és strukturális veseváltozások

Leptinrezisztencia és hyperleptinemia

A leptin egy adipokin (zsírszármazékból származó citokin), amelynek számos fiziológiai funkciója van, beleértve az élelmiszer-bevitel szabályozását és az energia homeosztázist (59). Ezenkívül kimutatták, hogy a leptin szimulálja az SNS aktivitását a központi idegrendszerben, és nyomást gyakorol a szív- és érrendszerre (60). Normál állapotban a leptin elnyomja az étvágyat és növeli az energiafelhasználást. Az a megfigyelés azonban, miszerint az elhízott egyéneknek súlyvesztés nélkül magas a leptinszintje, azt jelzi, hogy az elhízásban leptinrezisztencia áll fenn (61). Ez a rezisztencia „szelektívnek” tűnik, csak a leptin étvágycsökkentő és metabolikus hatásait érinti, anélkül, hogy csillapítaná az SNS-re gyakorolt stimuláló hatását (62). Ez arra a felfogásra vezetett, hogy a hyperleptinemia, nagyrészt az SNS aktiválásával, hozzájárulhat az elhízással összefüggő magas vérnyomáshoz (63). Bár állatmodellekben a leptin infúziókról kimutatták, hogy stimulálják az SNS aktivitását és a BP növekedéséhez vezetnek (64,65), a rekombináns leptin 12 héten át történő adagolása túlsúlyos vagy elhízott embereknél nem volt hatással a BP-re (66). Ez szemlélteti a leptin BP-re gyakorolt hatásának összetettségét és annak szükségességét, hogy jobban megértsük annak szerepét az elhízással összefüggő magas vérnyomás közvetítésében.

Inzulinrezisztencia

Az elhízás az inzulinrezisztencia és a hiperinsulinaemia állapotához kapcsolódik, amelyek számos mechanizmus révén hozzájárulhatnak a magas vérnyomás kialakulásához. Az inzulinról ismert, hogy szimpatikusan izgató hatásokat fejt ki, amit a szisztémás inzulininfúziót követő megnövekedett izom-SNS-aktivitás (67,68) és a paraventrikuláris mag (a hipotalamusz olyan régiója, amely kritikus jelentőségű a szimpatikus kimenet szabályozásához) stimulálása bizonyít. (69). Az inzulin a nátrium-hidrogén 3 (NHE3) -cserélő aktiválásával közvetlenül elősegíti a vese nátrium-visszatartását a proximális tekercselt tubulusban (70). Valójában bebizonyosodott, hogy a metabolikus szindrómában szenvedő egyéneknél, amelyeknek kulcsfontosságú az inzulinrezisztencia, szignifikánsan nagyobb a frakcionált nátrium-visszaszívódás, mint a metabolikus szindrómával nem rendelkezőknél (71 Az inzulinról ismert, hogy értágítóként működik; krónikus hiperinsulinémiában szenvedő, elhízott egyéneknél azonban ez a válasz az endotheliális diszfunkciótól függően tompul, ami fokozott vazokonstriktoros hangot eredményez (72).

Az elhízással összefüggő magas vérnyomás kezelése

Az elhízással összefüggő magas vérnyomás kezelésének elsődleges célja a súlycsökkenés, mivel ez megfordítja a magas vérnyomást fenntartó patofiziológiai mechanizmusokat. A testsúlycsökkenés BP-csökkentő hatása lineárisnak tűnik, a testtömeg-csökkenés kilogrammonként kb. 1 Hgmm-es csökkenésről számol be (73), bár ez a hatás hosszabb távon enyhülhet, 6-os csökkenéssel. 10 kg súlycsökkenés esetén megfigyelt Hgmm (74). A súlycsökkentést először nem gyógyszeres megközelítésekkel, például életmódváltással próbálják meg. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek fenntartani a fogyást vagy az ajánlott BP-célokat ezzel a megközelítéssel, adjuváns gyógyszeres kezelésre lehet szükség. Egyre inkább felismerték, hogy az anyagcsere-műtét hatékony stratégiát jelent a BP szabályozásában elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, és ezt alátámasztó bizonyítékokat az alábbiakban tárgyaljuk.

Az életmód módosítása

Az elhízás kezelésének alappillére az életmód módosítása, amelynek célja a kalória korlátozása és a fokozott fizikai aktivitás (75). Az életmódbeli beavatkozások az étrend kiigazításából, a rendszeres testmozgásból és a viselkedésmódosításból állnak. Az egyes programokkal kapcsolatos részletek máshol vannak leírva (5,75), és ezek nem tartoznak a jelen áttekintés körébe. Sajnos a visszaesés és a lemorzsolódás aránya magas, és csak pácienseknek sikerül hosszú távú fogyást elérni és fenntartani pusztán életmódbeli módosításokkal (76). Ez nem pusztán a motiváció elvesztésének tulajdonítható, és a magasabb testtömeg helyreállításához létező, ellenszabályozó hormonális mechanizmusok következménye is lehet (77).

Az elhízás farmakológiai terápiái

A metabolikus műtét szerepe az elhízással összefüggő magas vérnyomás kezelésében

Az anyagcsere (más néven bariatrikus) műtét világszerte a leggyorsabban növekvő gyomor-bélrendszeri eljárásokat foglalja magában. Az elhízás és anyagcsere-rendellenességek sebészetével foglalkozó legfrissebb nemzetközi szövetség felmérése szerint 2016-ban becslések szerint> 680 000 anyagcsere-eljárást hajtottak végre szerte a világon (95), ami duplája a 2011-ben jelentett esetek számának (96). A jelenleg az Egyesült Államokban végrehajtott anyagcsere-eljárások (a gyakoriság csökkenő sorrendjében) magukban foglalják a hüvelyes gasztrektómiát (SG, 58%); Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB, 19%); állítható gyomorszalag (AGB, 3%); és biliopancreaticus eltérítés duodenális kapcsolóval (BPD/DS, 0,6%) (97).

Fontos megjegyezni, hogy a megfigyelési tanulmányok többsége és az összes fent említett RCT a súlycsökkenésre vagy a T2DM felbontásra összpontosított, mint elsődleges végpont. A mai napig csak egy RCT állította fel az anyagcsere-műtét hipertóniára gyakorolt hatásának értékelését, mint elsődleges eredményt elhízott betegeknél (128). A GATEWAY (gyomor bypass az elhízott, stabil hipertóniában szenvedő betegek kezelésében) vizsgálatban 100 elhízott és magas vérnyomásban szenvedő beteget 1: 1 arányban randomizáltak, hogy RYGB-t, valamint orvosi terápiát vagy egyedüli terápiát végezzenek (128). Az ismert CVD-vel rendelkező vagy rosszul kontrollált T2DM-es betegeket kizárták. Egy év múlva az elsődleges eredmény (a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek teljes számának ≥30% -os csökkenése) hatszor nagyobb valószínűséggel volt műtéten átesett betegeknél (84% vs. 13%). Ezenkívül a magas vérnyomás remissziója (BP2-ként definiálva) korlátozhatja a megállapítások általánosíthatóságát. Végül a műtéti csoport összes betege RYGB-n esett át, annak ellenére, hogy az SG ma világszerte a leggyakrabban végrehajtott metabolikus eljárás. Ennek ellenére a A GATEWAY-vizsgálat az első I. szintű bizonyítékot szolgáltatja arra vonatkozóan, hogy a metabolikus műtét az elhízással összefüggő magas vérnyomás hatékony kezelése, és eredményei összhangban vannak a korábbi megfigyelési vizsgálatok többségével.

Következtetések és jövőbeli kilátások

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.